输血不良反应处理规范

输血不良反应处理规范一、通用初始处理流程不管何种类型的可疑输血不良反应，均需按以下流程完成初始处置：1.立即停止输注可疑血液成分，更换新的输液器，输注0.9%氯化钠注射液维持静脉通路通畅，严禁随意拔掉静脉通道，避免抢救时穿刺困难，同时完整保留剩余血制品、输血器具，密封后做好标识，禁止丢弃，以备后续检测。2.立即通知主管医师、输血科（血库）值班人员，严重不良反应需同时通知麻醉科、重症医学科等相关科室紧急会诊。3.完成信息核对：逐一核对患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、床号、ABO及RhD血型、血袋编号、血液制品种类、剂量、献血者血型、交叉配血试验结果，同时核对输注前留存的患者血样标本信息，排除核对错误。4.生命体征监测：立即测量体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，记录出入量，重症患者需连接心电监护，每15~30分钟复测一次生命体征，直至生命体征平稳。5.规范采样送检：①立即留取患者输血后第一次尿液标本，送检排查血红蛋白尿；②抽取患者外周静脉血标本2份，1份采用EDTA抗凝，1份不抗凝，分别送输血科行血型复核、交叉配血试验、直接抗人球蛋白试验、游离血红蛋白检测、同种抗体筛查；另1份送临床检验科行血常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、动脉血气分析；③将剩余血袋、输血器具密封后送输血科，行病原菌分离培养及药敏试验。二、急性输血不良反应（输血后24小时内发生）处理规范（一）急性溶血性输血反应（AHTR）急性溶血性输血反应多为ABO血型不合输注导致的免疫性溶血，是最凶险的输血不良反应，输入仅10~15ml不合血即可出现严重症状，死亡率可达20%以上。1.诊断要点：输血过程中或输血后数分钟至数小时内出现寒战、高热、腰背酸痛、胸痛、呼吸困难、心率增快、血压下降，可出现浓茶色或酱油色血红蛋白尿、皮肤巩膜黄染，严重者出现伤口不明原因渗血、弥散性血管内凝血（DIC）、急性肾衰竭；麻醉手术患者可仅表现为不明原因低血压、伤口异常渗血。实验室检查提示血清游离血红蛋白升高、结合珠蛋白降低、直接抗人球蛋白试验阳性、血红蛋白尿、肌酐进行性升高、凝血功能异常。2.处理规范：（1）抗休克治疗：快速输注0.9%氯化钠注射液扩充血容量，初始1~2L快速静脉输注，第一个24小时总补液量可达3000~4000ml，根据中心静脉压调整补液速度；若补足容量后收缩压仍低于90mmHg，加用血管活性药物，多巴胺5~10μg/(kg·min)或去甲肾上腺素0.05~0.5μg/(kg·min)持续静脉泵入，维持血压在正常范围；及时纠正代谢性酸中毒，给予5%碳酸氢钠注射液125~250ml静脉滴注，根据血气分析结果调整用量。（2）保护肾功能：血压稳定后立即给予利尿，呋塞米20~40mg静脉推注，或20%甘露醇注射液12.5~25g快速静脉滴注，维持尿量在100ml/h以上；同时持续碱化尿液，维持尿液pH在7.0以上，避免游离血红蛋白沉积堵塞肾小管；一旦发生急性肾损伤、少尿无尿，立即按照急性肾衰竭诊疗规范处理，必要时行血液净化治疗。（3）防治DIC：出现凝血功能异常、DIC早期表现时，尽早给予抗凝治疗，低分子肝素钠100IU/kg皮下注射，每日2次，或普通肝素10~15IU/(kg·h)持续静脉滴注，监测活化部分凝血活酶时间（APTT）维持在正常值的1.5~2.5倍；同时补充凝血物质，输注冷沉淀、新鲜冰冻血浆、单采血小板，纠正凝血紊乱，避免出血加重。（4）换血治疗：严重血型不合导致的急性溶血，条件允许时尽早行换血治疗，置换出体内游离的血型抗体、致敏红细胞、代谢毒素，换血量一般为1~2倍患者总血容量，根据溶血严重程度调整换血量。（5）连续监测：每日复查血常规、肝肾功能、凝血功能、游离血红蛋白、结合珠蛋白，直至各项指标恢复正常。（二）发热性非溶血性输血反应（FNHTR）FNHTR是最常见的急性输血不良反应，总体发生率约0.5%~1%，每输注1U成分血发生率约0.1%~0.2%，主要由白细胞抗体、细胞因子介导引发。1.诊断要点：输血过程中或输血后1~2小时内体温升高≥1℃，且最高体温≥38℃，排除溶血、细菌污染、原发感染等其他导致发热的原因，可伴随寒战、头痛、全身不适、轻度心动过速，无溶血相关的血红蛋白尿、黄疸等表现。2.处理规范：（1）症状轻微者，若体温<38.5℃、无明显呼吸困难、低血压等不适，可减慢输血速度，给予物理降温，每30分钟监测一次体温，症状无进展可继续密切观察下完成输注。（2）体温≥38.5℃或伴随明显寒战、头痛等不适，立即停止输血，维持静脉通路通畅，给予解热镇痛药物，对乙酰氨基酚500~1000mg口服，或吲哚美辛栓50~100mg纳肛，凝血功能障碍、出血风险高的患者避免使用阿司匹林类药物；寒战明显者给予异丙嗪25mg肌肉注射，或地塞米松5mg静脉推注。（3）排除溶血、细菌污染等严重不良反应后，症状缓解1~2小时后若仍需输血，可更换去白细胞成分血输注，输注过程减慢速度，密切监测生命体征。（4）本病预后良好，无远期后遗症，24小时内体温可恢复正常。（三）过敏性输血反应过敏性输血反应总体发生率约1%~3%，严重过敏性休克发生率约0.001%~0.02%，多由IgA抗体、同种过敏抗体介导引发。1.诊断要点：轻度反应仅表现为皮肤瘙痒、散在红斑、荨麻疹、局部血管神经性水肿；重度反应可出现支气管痉挛、喉头水肿、呼吸困难、发绀、低血压、过敏性休克，可伴随恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状，排除其他过敏原导致的过敏反应。2.处理规范：（1）轻度过敏仅出现皮肤瘙痒、荨麻疹者，减慢输血速度，给予抗组胺药物，氯雷他定10mg口服，或异丙嗪25mg肌肉注射，症状缓解后可继续密切观察下输注，若症状进展立即停止输注。（2）重度过敏反应立即停止输血，启动急救流程：①保持呼吸道通畅，给予高流量吸氧4~6L/min，喉头水肿导致通气障碍者立即行气管插管或气管切开；②肾上腺素是首选急救药物，1:1000肾上腺素0.3~0.5mg肌肉注射，5~15分钟症状不缓解可重复给药，严重低血压、心跳骤停者立即给予肾上腺素1mg静脉推注；③尽早给予糖皮质激素，地塞米松10~20mg静脉推注，或甲泼尼龙琥珀酸钠40~120mg静脉推注；④快速输注0.9%氯化钠注射液补充容量，血压持续不升者加用血管活性药物维持血压；⑤支气管痉挛者给予氨茶碱0.25g加入葡萄糖注射液静脉滴注，或沙丁胺醇溶液雾化吸入。（3）重度过敏反应需持续监测生命体征至少24小时，警惕迟发性过敏反应发生。（四）输血相关急性肺损伤（TRALI）TRALI是输入含血浆的血液成分后发生的急性炎症性肺损伤，发生率约每输注1U血制品0.01%~0.02%，死亡率约5%~15%，多发生于输血后6小时内。1.诊断要点：输血后1~2小时内突发呼吸困难、咳嗽、咳非泡沫样或泡沫样痰、发绀，可伴随发热、低血压，排除心源性肺水肿、原发肺部疾病，血气分析提示PaO2/FiO2≤300mmHg，胸部影像学提示双肺对称性浸润影，无肺门增大表现。2.处理规范：（1）立即停止输血，给予高浓度氧疗，优先采用无创呼吸机辅助通气，氧合无改善者立即行有创机械通气，采用肺保护性通气策略，潮气量设置为6~8ml/kg理想体重，PEEP设置为5~10cmH2O维持氧合，避免气压伤。（2）限制液体入量，避免过量补液加重肺水肿，合并低血压者可适当补充晶体液维持血压，必要时加用小剂量血管活性药物维持循环稳定。（3）可给予甲泼尼龙40~80mg每日静脉推注，连用2~3天，减轻肺部炎症反应。（4）给予对症支持治疗，维持水电解质酸碱平衡，预防继发感染，多数患者经过规范治疗后3~4天肺部浸润影可完全吸收，肺功能恢复正常。（五）细菌污染性输血反应细菌污染性输血反应多发生于血小板输注，血小板储存温度为22℃震荡保存，污染发生率明显高于4℃保存的红细胞，总体污染率约0.05%~0.5%，死亡率可达30%~40%。1.诊断要点：输血后立即出现寒战、高热，体温可达39~40℃，伴随头痛、恶心呕吐、腹痛腹泻、低血压休克，可出现血红蛋白尿、急性肾衰竭、DIC，剩余血制品肉眼可见溶血、凝块、产气等异常改变，血培养可检出致病菌。2.处理规范：（1）立即停止输血，快速补液扩容，联合应用血管活性药物纠正休克。（2）尽早启动经验性抗感染治疗，采用大剂量广谱抗生素联合用药，覆盖革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌，可选用第三代头孢菌素联合氨基糖苷类，或碳青霉烯类抗生素，待血培养、剩余血培养及药敏结果出来后调整用药方案，抗生素疗程需持续至体温正常后3~5天，血常规、炎症指标完全恢复正常后停药。（3）对症支持治疗，积极防治DIC、急性肾衰竭、多器官功能障碍综合征，处理同急性溶血性输血反应相关处置规范。（六）输血相关循环超负荷（TACO）TACO多发生于老年患者、儿童、合并心功能不全、慢性贫血、低蛋白血症的患者，总体发生率约0.1%~1%，死亡率约1%~5%。1.诊断要点：输血后6小时内出现呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，查体可见颈静脉怒张，中心静脉压升高、血压升高、心率增快，胸部影像学提示肺淤血、心脏增大，排除其他心源性肺水肿。2.处理规范：（1）立即停止输血，协助患者取端坐位，双下肢下垂，减少回心血量。（2）给予高流量吸氧，采用30%~50%酒精湿化吸氧，降低肺泡表面张力，严重呼吸困难者给予无创或有创机械通气支持。（3）快速利尿减轻容量负荷，呋塞米20~40mg静脉推注，必要时可重复给药。（4）扩血管降低心脏负荷，血压升高者给予硝酸甘油5~10μg/min持续静脉泵入，根据血压调整剂量，避免血压过低。（5）合并心功能不全者给予去乙酰毛花苷0.2~0.4mg加入葡萄糖注射液缓慢静脉推注，增强心肌收缩力。（6）严重容量超负荷经药物治疗无改善者，可静脉放血300~500ml，快速减轻循环负担。三、迟发性输血不良反应（输血24小时后发生）处理规范（一）迟发性溶血性输血反应（DHTR）DHTR多发生于输血后3~10天，主要因患者既往输血、妊娠致敏产生同种红细胞抗体，本次输入对应抗原阳性红细胞后发生继发性免疫溶血，总体发生率约1/1000~1/5000输血次数。1.诊断要点：输血后出现不明原因发热、贫血加重、皮肤巩膜轻度黄染，可出现血红蛋白尿，严重者可发生急性肾衰竭，实验室检查提示血红蛋白降低、血清总胆红素升高（以间接胆红素为主）、直接抗人球蛋白试验阳性、可检出新的同种抗体。多数患者症状较轻，少数可发生严重溶血。2.处理规范：（1）症状轻微、无脏器功能损伤者，仅需对症支持治疗，定期监测血常规、肝肾功能，多数可自行缓解。（2）贫血严重、出现脏器功能损伤者，立即停止输注可疑血制品，给予补液、碱化尿液保护肾功能，需要纠正贫血时输注与患者抗原匹配的阴性红细胞，发生DIC、急性肾衰竭者按对应规范处置。（3）后续输血需提前行同种抗体筛查，选择对应抗原阴性的红细胞输注，避免再次发生溶血。（二）输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）TA-GVHD好发于免疫功能低下人群，如血液系统恶性肿瘤放化疗后、造血干细胞移植患者、先天性免疫缺陷病患者，输注直系亲属血液者风险更高，死亡率可达80%~90%。1.诊断要点：多发生于输血后4~30天（中位发病时间10~14天），临床表现为不明原因发热、广泛性皮疹（红斑、水疱、脱屑）、肝功能损伤（转氨酶升高、黄疸、肝大）、腹痛腹泻、全血细胞减少、骨髓抑制，皮肤活检可明确诊断。2.处理规范：（1）TA-GVHD治疗效果差，预防远重于治疗，高危人群需常规输注γ射线辐照血制品灭活淋巴细胞。确诊后立即停止相关输血，给予支持治疗。（2）免疫抑制治疗：给予大剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂，甲泼尼龙1~2mg/(kg·d)静脉滴注，联合环孢素A3~5mg/(kg·d)口服，也可选用抗淋巴细胞球蛋白、环磷酰胺等药物。（3）支持治疗：给予造血生长因子促进骨髓造血，输注血小板、红细胞纠正全血细胞减少，给予保肝、胃肠道黏膜保护、抗感染治疗，预防并发症。（三）输血后紫癜（PTP）PTP多发生于经产妇、多次输血患者，发生率约1/10000~1/50000输血，多发生于输血后1~2周。1.诊断要点：输血后出现皮肤瘀点瘀斑、黏膜出血，血小板计数明显降低，多低于10×10^9/L，排除原发血液系统疾病、药物性血小板减少等其他病因，可检出同种抗血小板抗体。2.处理规范：（1）首选大剂量糖皮质激素联合静脉免疫球蛋白治疗，甲泼尼龙1g/d静脉冲击治疗，连用3~5天后逐渐减量；静脉免疫球蛋白1~2g/kg，分1~2天输注，多数患者用药后3~5天血小板开始回升，2~4周可恢复正常。（2）仅在发生危及生命的出血时输注配型相合的血小板，多数患者输入的血小板会被抗体破坏，效果有限。（3）对激素和丙种球蛋白治疗无效的患者，可行血浆置换去除体内抗体，改善预后。（四）输血相关性铁过载铁过载常见于长期反复输血的慢性贫血患者，如地中海贫血、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征，每输注1U红细胞（200ml全血制备）含铁约200~250mg，正常人每日排铁仅约1mg，长期输血每年可累积铁负荷增加2~6g，过量铁沉积会损伤脏器功能。1.诊断要点：血清铁蛋白持续>1000μg/L，转铁蛋白饱和度>50%，可出现皮肤色素沉着、糖尿病、肝功能损伤、心功能不全、甲状腺功能减退等内分泌紊乱表现。2.处理规范：血清铁蛋白持续>1000μg/L启动祛铁治疗，去铁胺每日40~50mg/kg，持续8~12小时皮下输注，每周5~7天；或去铁斯若每日20~30mg/kg口服，每日1次，每2~3个月复查血清铁蛋白，维持铁蛋白在500~1000μg/L，调整祛铁药物剂量，同时针对糖尿病、心功能不全、肝功能异常给予对症治疗。（五）输血传播病原体感染目前我国采供血机构已经规范开展经血传播病原体筛查，经血传播疾病发生率已经显著降低，乙肝发生率约1/20万~1/15万U血，丙肝约1/10