2026年医疗机构失信名单管控方案

2026年医疗机构失信名单管控方案一、方案编制背景与依据近年来，医疗领域虚假宣传、过度诊疗、套取医保基金、诊疗行为不规范等失信问题频发，据国家医保局2025年全国医保基金飞行检查数据，全年共检查定点医疗机构8.23万家，查处违法违规机构4.17万家，追回医保基金175.7亿元，其中重复收费、串换项目、虚构诊疗服务等失信行为占比达68.2%；国家卫生健康委2025年医疗质量安全抽查结果显示，12.7%的民营医疗机构存在诊疗记录造假、聘用非卫生技术人员执业等问题，患者对医疗失信行为的投诉量较2024年上升9.4%。为进一步规范医疗机构执业行为，构建以信用为基础的新型医疗监管机制，切实保障人民群众健康权益和医保基金安全，本方案严格依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构管理条例》《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》（国办发〔2019〕35号）、《医疗卫生机构信用评价管理办法（试行）》（国卫监督发〔2023〕32号）等法律法规及政策文件编制，所有管控措施均符合现行监管要求，具备直接落地执行条件。二、适用范围与工作目标（一）适用范围本方案适用于全国范围内所有取得《医疗机构执业许可证》的各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、门诊部、诊所、体检机构、医疗美容机构，以及开展医疗服务的疾病预防控制机构、妇幼保健机构等。（二）工作目标1.失信认定准确率：2026年全年失信名单认定差错率控制在0.5%以内，异议处理办结率100%，当事人对异议处理结果满意度不低于90%；2.失信行为发生率：纳入失信名单的医疗机构较2025年下降15%以上，重复失信（同一机构1年内2次及以上纳入失信名单）发生率控制在3%以内；3.信用修复完成率：符合修复条件的失信医疗机构修复完成率不低于95%，修复后1年内再次失信占比不高于8%；4.联合惩戒覆盖率：失信名单信息部门共享率100%，各项惩戒措施落地执行率不低于98%；5.群众知晓率：公众对医疗机构失信名单查询渠道、惩戒规则的知晓率不低于70%。三、组织机构与职责分工（一）国家级统筹部门由国家卫生健康委、国家医保局、市场监管总局、国家中医药管理局、国家疾控局联合成立全国医疗机构失信管控工作领导小组，主要职责：制定全国统一的失信认定标准、管控流程、惩戒规则及修复机制；建设并运维全国医疗机构失信名单管理信息系统，实现跨部门、跨层级数据互联互通；对各地管控工作开展督导考核，每年抽取不低于10%的省级失信认定案例开展复核；统筹跨部门联合惩戒工作，对接全国信用信息共享平台，推动失信信息在社会治理、公共服务等领域的协同应用。（二）省级管理部门各省级卫生健康、医保、市场监管等部门成立省级工作专班，主要职责：制定本地区管控实施细则，细化工作流程和责任清单；负责本行政区域内三级医疗机构、省级审批设置医疗机构的失信线索核查、认定、公示及名单上报；对地市、县区级管控工作开展业务指导和日常监督，每季度抽取不低于20%的地市失信认定案例开展抽查；组织本地区失信医疗机构的信用修复核查、培训教育工作。（三）地市、县区级执行部门地市、县区级相关监管部门为管控工作执行主体，主要职责：负责本行政区域内二级及以下医疗机构、本级审批设置医疗机构的失信线索收集、现场核查、初步认定、告知送达；落实失信医疗机构的日常监管措施，跟踪整改情况，核查修复申请材料；向社会公布本地区失信名单，开展政策宣传，受理公众咨询和异议申请。（四）第三方支撑机构委托具备合法资质的医疗质量评估机构、医保基金稽核机构、信用服务机构参与线索核查、信用评估、修复效果验收等工作，所有第三方机构需通过公开遴选确定，签订保密协议和责任承诺书，对出具的核查报告、评估意见承担法律责任。四、失信名单认定标准医疗机构失信名单分为一般失信名单和严重失信名单两类，认定标准全部量化，避免自由裁量。（一）一般失信名单认定标准医疗机构存在下列情形之一且未造成严重后果的，纳入一般失信名单：1.诊疗行为类：1个自然季度内被查实存在过度检查、过度诊疗、过度用药行为累计3例及以上，或涉案金额累计1万元以上5万元以下；未按规定书写、保管病历资料，1个自然季度内被发现病历缺失、记录不完整、篡改病历（未造成人身损害）累计5份及以上；聘用未按规定注册的卫生技术人员独立开展诊疗活动，涉及人数2人以下；发布医疗广告内容超出审查核准范围，或未标注医疗广告审查证明文号，1个自然季度内被投诉举报并查实2次及以上；医疗服务价格公示不规范，存在自立项目收费、重复收费、分解项目收费等行为，累计涉案金额1万元以上5万元以下。2.医保管理类：1个自然季度内被查实存在串换医保目录项目、将非医保支付范围费用纳入医保结算等行为，涉及医保基金支出1万元以上10万元以下；未按规定核验参保人员身份，导致冒名就医、医保基金被骗取，涉及金额5000元以下；医保结算数据上传不及时、不准确，1个自然季度内被医保部门预警通报3次及以上且拒不整改。3.公共卫生类：未按规定履行传染病疫情报告职责，迟报、漏报疫情信息2次及以上且未造成疫情传播；医疗废物分类、收集、转运不符合规范要求，1个自然季度内被监管部门通报2次及以上；预防接种操作不规范，1个自然季度内发生一般预防接种不良反应3例及以上且负主要责任。（二）严重失信名单认定标准医疗机构存在下列情形之一的，直接纳入严重失信名单：1.诊疗安全类：发生一级、二级医疗事故且负完全或主要责任，或1个自然年度内发生3起及以上三级医疗事故且负主要责任；聘用非卫生技术人员开展诊疗活动，或使用被吊销执业证书的人员从事医疗服务，涉及人数3人及以上；未经批准擅自开展人类辅助生殖技术、器官移植、精神科诊疗等禁止类、限制类医疗技术；伪造、变造、买卖、出租、出借《医疗机构执业许可证》或其他执业资质文件。2.医保基金类：套取、骗取医保基金，涉案金额10万元及以上，或虽不足10万元但1个自然年度内连续2次发生同类违规行为；组织、诱导、协助他人冒名就医、虚假就医，骗取医保基金；拒绝、阻挠医保部门监督检查，或伪造、销毁、隐匿医保结算相关凭证资料。3.违法违规类：发布虚假医疗广告，欺骗、误导患者，造成人员伤亡或重大财产损失，或1个自然年度内被市场监管部门行政处罚3次及以上；未取得相关资质擅自开展医疗美容、体检、母婴保健等专项服务，造成消费者人身损害；发生重大传染病疫情、突发公共卫生事件时，拒不服从政府调度安排，或故意隐瞒疫情信息造成疫情扩散；被监管部门处以吊销执业许可证、责令停业整顿3个月及以上行政处罚。（三）失信认定排除情形医疗机构有证据证明存在下列情形之一的，不纳入失信名单：1.因不可抗力、紧急救治等不可归责于医疗机构的原因导致的违规行为；2.已主动发现问题并完成整改，且未造成不良后果或已足额赔偿损失、退回违规所得；3.失信线索核查发现相关行为与医疗机构无关，属于工作人员个人私自行为且机构已按规定追责。五、失信名单认定与发布流程（一）线索收集监管部门通过以下渠道收集失信线索，所有线索需登记建档，留存来源信息：1.日常监督检查、专项检查、飞行检查发现的问题；2.医保智能监控系统、医疗质量监管系统的预警信息；3.群众投诉举报、媒体曝光且经初步核实的问题；4.司法机关、纪检监察机关移送的违法违规线索；5.行业协会、第三方机构报送的可信线索。（二）核查核实监管部门收到线索后，需在7个工作日内启动核查，涉及重大复杂问题的可延长至15个工作日：现场核查需由2名及以上具备执法资质的工作人员开展，制作现场检查笔录、询问笔录，收集病历、结算单据、音视频等相关证据；涉及医疗技术、诊疗行为定性的问题，需组织3名及以上相关专业副高及以上职称专家参与论证，专家论证意见作为认定重要依据；核查过程中需听取涉事医疗机构的陈述和申辩，对其提出的事实、理由和证据进行复核，成立的予以采纳。（三）初步认定核查完成后，监管部门在3个工作日内出具初步认定意见，对拟纳入失信名单的医疗机构，出具《医疗机构失信认定告知书》，明确失信事实、认定依据、拟列入名单类别、惩戒措施及异议申请权利，直接送达或通过EMS邮寄、官方网站公告等方式送达，公告送达期限为10个工作日。（四）异议处理医疗机构对初步认定意见有异议的，需在收到告知书之日起7个工作日内提交书面异议申请及相关证明材料，监管部门在10个工作日内完成复核，出具《异议处理答复书》：异议成立的，调整或撤销初步认定意见；异议不成立的，维持原认定意见。（五）名单公示经认定需纳入失信名单的医疗机构，在官方网站、政务新媒体等平台进行公示，公示期为5个工作日，公示内容包括医疗机构名称、统一社会信用代码、地址、法定代表人姓名、失信事实、认定部门、纳入日期、公示期限等，隐去涉及患者隐私、商业秘密的内容。（六）名单纳入公示期内无异议或异议不成立的，正式纳入失信名单，同步上传至全国医疗机构失信名单管理信息系统，推送至全国信用信息共享平台、国家企业信用信息公示系统，实现跨部门共享。六、分级分类惩戒措施按照“过惩相当、分类施策”原则，对不同失信等级的医疗机构实施差异化惩戒，所有惩戒措施均符合《全国失信惩戒措施基础清单》要求，不得额外增设惩戒事项。（一）一般失信名单惩戒措施1.监管措施：列为日常监管重点对象，每季度至少开展1次现场检查，检查内容覆盖失信行为涉及的全部业务领域；医疗机构主要负责人、相关业务负责人每半年参加1次由监管部门组织的医疗卫生法律法规、信用管理培训，培训时长不低于8学时，培训考核不合格的需补考；自纳入名单之日起1年内，暂停受理其医疗机构等级评审、重点专科申报、医保定点资质升级等申请；扣减当年度医疗机构信用评价分数10-20分，信用等级不得评为A级。2.行业限制：1年内不得参与政府组织的医疗采购、公共卫生服务项目、医保支付方式改革试点等项目申报；其法定代表人、主要负责人1年内不得参与医疗卫生行业各类评优评先活动。3.社会公示：失信信息在官方网站公示期限为1年，公示期间接受社会监督。（二）严重失信名单惩戒措施在一般失信惩戒措施基础上，叠加实施以下惩戒：1.监管措施：每月至少开展1次现场检查，安排专人负责跟踪整改情况，每季度提交整改进度报告；自纳入名单之日起2年内，暂停受理其新增医疗技术备案、新增医保服务项目申请；医保部门对其医保结算实行“先审核后拨付”，暂停其涉及失信行为的医疗科室医保结算权限3-6个月，情节严重的暂停整个医疗机构医保结算资格；当年度信用评价直接评为D级，医疗机构校验结论定为“不合格”，责令停业整顿1-3个月。2.行业限制：3年内不得参与政府投资的医疗项目、公共卫生服务项目采购，不得作为政府购买服务主体；其法定代表人、主要负责人、直接责任人3年内不得担任任何医疗机构的法定代表人、主要负责人、科室负责人，不得参与医疗卫生行业各类职称评审、评优评先；限制其享受税收优惠、财政补贴、金融信贷支持等政策，已享受的按规定予以终止。3.社会公示：失信信息在官方网站公示期限为3年，同步推送至“信用中国”网站向社会公开。（三）联合惩戒措施各部门根据共享的失信名单信息，在各自职责范围内落实惩戒：市场监管部门：1年内不予受理其医疗广告审查申请，对其价格行为开展重点检查；药监部门：对其药品、医疗器械采购使用情况开展重点抽查，从严审批其二类、三类医疗器械使用资质；公安部门：对涉嫌诈骗、非法行医等违法犯罪行为的，依法立案侦查，追究相关人员刑事责任；行业协会：按照行业自律规定，对失信医疗机构及其负责人采取业内通报、取消会员资格等自律惩戒措施。七、信用修复与名单移出机制建立“可申可复、动态调整”的信用修复机制，鼓励失信医疗机构主动整改、重塑信用。（一）修复条件1.一般失信名单修复条件：自纳入名单之日起满3个月；已全部整改到位，失信行为造成的不良后果已消除，违规所得已全部退回，赔偿责任已履行；整改期间未发生新的同类失信行为；已按要求完成法律法规培训并考核合格。2.严重失信名单修复条件：自纳入名单之日起满1年；已全部整改到位，失信行为造成的不良后果已消除，骗取的医保基金、违规所得已全部退回，已足额赔偿患者损失；整改期间未发生任何新的失信行为；已连续3次通过监管部门的现场检查，信用评分回升至60分以上；提交信用承诺书，承诺今后严格依法执业，主动接受社会监督。（二）修复流程1.申请提交：符合修复条件的医疗机构向作出认定的监管部门提交《信用修复申请书》、整改报告、相关证明材料、信用承诺书。2.核查验收：监管部门在收到申请后15个工作日内开展现场核查，核实整改情况，必要时组织专家开展验收评估，出具验收意见。3.修复公示：对符合修复条件的医疗机构，在官方网站进行修复公示，公示期为3个工作日，公示内容包括医疗机构名称、失信事实、整改情况、拟移出失信名单的意见。4.名单移出：公示期无异议的，正式作出信用修复决定，将其移出失信名单，同步停止公示失信信息，推送至各相关部门终止惩戒措施，修复记录存入机构信用档案。（三）不予修复情形存在下列情形之一的，不得予以信用修复：1.距上一次信用修复不足1年再次发生失信行为的；2.失信行为造成重大人员伤亡、重大社会恶劣影响，且未完成全部赔偿、整改的；3.提交虚假修复材料、隐瞒真实情况的，直接驳回申请，且1年内不得再次申请修复；4.法律、法规、规章明确规定不得修复的其他情形。（四）自动移出规则失信名单公示期限届满，且公示期间未发生新的失信行为的，系统自动将其移出失信名单，停止公示及惩戒措施，无需机构提交申请。八、数据管理与安全保障（一）数据标准全国医疗机构失信名单管理信息系统执行统一数据标准，每条失信记录需包含以下核心字段：医疗机构唯一识别码、统一社会信用代码、机构名称、法定代表人/主要负责人身份证号、失信事实描述、失信类别、认定依据、认定部门、认定日期、公示期限、修复情况、移出日期等，所有字段信息需完整、准确，可追溯。（二）数据共享建立失信信息月度共享机制，每月5日前各级监管部门将上月新增、修复、移出的失信名单信息同步上传至全国系统，国家层面统一推送至全国信用信息共享平台、各相关部门业务系统，实现数据实时互通，避免“信息孤岛”。（三）安全管理1.系统按照国家网络安全等级保护三级标准建设，落实数据加密、访问控制、日志审计等安全措施，所有数据操作全程留痕，可追溯、可核查；2.严格控制数据访问权限，监管部门工作人员仅可查询职责范围内的失信信息，不得泄露、篡改、损毁失信数据，不得擅自向第三方提供未公开的失信信息；3.建立数据泄露应急处置机制，发生数据安全事件时，第一时间启动应急预案，采取补救措施，依法追究相关人员责任。（四）档案管理医疗机构失信认定、惩戒、修复的全部材料需按照档案管理规定留存，纸质档案保存期限不低于10年，电子档案永久保存。九、监督考核与责任追究（一）工作考核将医疗机构失信名单管控工作纳入各级政府卫生健康工作目标考核体系，考核内容包括：失信认定准确率、异议处理办结率、信用修复完成率等核心指标完成情况；联合惩戒措施落地执行情况；群众对管控工作的满意度、投诉举报处理情况；失信名单信息报送的及时性、准确性。考核结果与地方卫生健康领域财政资金分配、评优评先直接挂钩，对考核排名靠前的地区予以通报表扬和政策倾斜。（二）督导检查国家层面每半年组织1次全国督导检查，省级层面每季度组织1次本地区督导检查，重点核查失信认定是否符合标准、程序是否合规、惩戒是否到位、修复