公用管道年度检查报告

附录a报告编号：公用管道年度检查报告使用单位：压力管道类别：公用管道压力管道品种：压力管道名称：压力管道编号：检查日期：(印制检查单位或者检验机构名称)

公用管道年度检查报告目录报告编号：序号检查项目页码附页、附图1公用管道年度检查结论报告2资料审查报告3宏观检查报告4泄漏检测报告5防腐层/外护(保温)层检查报告6电性能测试报告7阴极保护系统测试报告8杂散电流测试报告9壁厚测定报告10安全附件与仪表检查报告11补偿器检查报告12保温性能检测报告13泄漏监测系统检查报告14耐压试验报告注：根据年度检查实际内容可以增加或删除检查项目。公用管道年度检查结论报告报告编号：管道名称管道编号起止位置管道级别安全管理人员联系电话投用日期下次检验日期使用单位名称使用单位地址性能参数管道长度km管道规格设计压力MPa设计温度℃输送介质管道材质工作压力MPa工作温度℃检查依据《压力管道定期检验规则——公用管道》(TSGD7004—202X)问题与处理要求(说明检查发现的问题及其缺陷位置、程度、性质与处理意见，必要时附图或附页)检查结论□符合要求□基本符合要求□不符合要求允许使用参数压力MPa温度℃介质其他检查：日期：(检查单位检查专用章或者公章)年月日审核：日期：批准：日期：公用管道年度检查报告附页(一)报告编号：序号检查项目及其内容检查结果备注11资料审查(1)安全管理资料安全管理规章制度与安全操作规则2作业人员上岗持证情况3(2)技术档案资料定期检验报告4设计和安装、改造、维修等施工、竣工验收资料5(3)运行状况资料日常运行维护记录6隐患排查治理记录7改造、维修记录8故障与事故记录92宏观检查(1)位置与埋深管道位置10管道埋深11(2)地面标志管道标识12围栏13(3)沿线地表环境14(4)跨越段15(5)穿越段16(6)阀门与阀井阀门、法兰、补偿器、固定墩等17放水疏水装置18阀井(室)19(7)凝水缸20(8)示踪线、示踪带、电子标识器等21(9)生物侵害22(10)管道振动、位移，相邻构件23(11)支吊架24(12)管沟、管廊地基与结构

公用管道年度检查报告附页(二)报告编号：序号检查项目及其内容检查结果备注25(13)泄漏迹象26(14)排潮管27(15)其他283泄漏检测294防腐层/外护(保温)层检查305电性能测试(1)电绝缘装置31(2)电连续性能326阴极保护系统测试(1)保护电位33(2)牺牲阳极输出电流、开路电位34(3)管内电流35(4)辅助阳极床和牺牲阳极接地电阻36(5)阴极保护运行状况377杂散电流测试388壁厚测定399安全附件与仪表检查4010补偿器检查4111保温性能检测4212泄漏监测系统检查4313耐压试验说明：检查：日期：审核：日期：注：没有或者未进行的检查项目在检查结果栏打“—”；无问题或者合格的检查项目在检查结果栏打“√”；有问题或者不合格的检查项目在检查结果栏打“×”，并且在备注栏中说明，可以增加附页说明。附件B特种设备定期检验意见通知书(1)编号：(填写使用单位名称)：经检验，你单位的(管道名称、具体位置等)，存在以下问题，请于年月日前将处理结果报送我机构。问题和意见：检验人员：日期：检验机构技术负责人：日期：(检验机构检验专用章)年月日使用单位接收人：日期：处理结果：使用单位主管负责人：日期：(受检单位章)年月日注：本通知书是作为检验中发现问题，需要使用单位进行处理而出具，一式三份，一份检验机构存档，两份送使用单位，其中一份使用单位应当在要求的时间内返回给检验机构。当发现严重隐患时，检验机构还应当将受检单位返回给检验机构的定期检验意见通知书报管道所在地的地市级市场监督管理部门。特种设备定期检验意见通知书(2)编号：使用单位公用管道名称起止位置检验结论意见有关情况说明：本通知的有效期：年月日止检验人员：日期：(检验机构检验专用章或者公章)年月