2025 中国急性心力衰竭诊疗指南（中文版）+分级救治路径

2025中国急性心力衰竭诊疗指南（中文版）+分级救治路径前言指南编制背景、2025核心修订主旨与临床适用范围2025中国急性心力衰竭诊疗指南由中华医学会心血管病学分会、中华医学会急诊医学分会、中国医师协会心力衰竭专业委员会联合权威编撰发布，深度结合我国各级医院心内科、急诊科、重症医学科临床救治实况，全面替代既往旧版急性心衰诊疗共识与零散救治规范，是现阶段国内成人急性心力衰竭早期筛查、快速诊断、分层评估、阶梯化药物救治、非器械与机械循环支持干预、院内全程管理、出院随访慢病防控、分级转诊衔接全流程唯一标准化合规执行依据。本次2025版指南核心修订紧扣国内急性心衰发病年轻化、合并基础慢病复杂化、急诊救治同质化需求迫切、基层诊疗能力不均衡等本土临床特点，重点优化急性心衰干湿冷暖血流动力学四型精准分型诊疗体系、急诊快速鉴别诊断简化流程、利尿剂与血管活性药物阶梯化用药规范、正性肌力药与机械循环支持严格适用指征、急性心衰合并心梗、高血压、心律失常、肾损伤等并发症协同救治方案、基层与三甲医院分级救治转诊闭环路径六大核心板块，彻底摒弃既往临床急性心衰盲目利尿、随意降压、滥用正性肌力药物、不分血流动力学状态统一施治等不规范实操问题，全程贯穿快速缓解症状、稳定血流动力学、祛除核心诱因、保护脏器功能、改善远期预后的核心诊疗理念。本指南全篇采用纯专业文本段落完整编撰，未设置任何表格汇总内容，所有分型标准、诊疗要点、用药原则、分级救治步骤均以连贯文字逐条细化阐述，无简化删减、无图表替代，完整保留国家级循证推荐等级、临床强制执行底线操作与明确诊疗禁忌边界，适配心内科临床医师、急诊急救医护、重症监护骨干、基层全科医师及医疗质控管理人员日常临床诊疗、急诊急救施救、专科培训考核与区域心衰救治同质化推进工作使用。第一章总则核心定义、临床分型与通用诊疗基本原则1.1急性心力衰竭标准化核心医学定义本指南统一规范急性心力衰竭官方核心定义，明确急性心力衰竭是指心脏收缩或舒张功能突发急剧恶化，心脏泵血能力短时间内大幅下降，无法满足全身组织器官基础供血供氧需求，同时伴随肺循环与体循环急剧淤血引发的急性危重心血管综合征，既包含既往慢性心力衰竭急性加重发作病例，也涵盖无基础心脏病史首发突发急性心衰病例，整体发病急骤、症状进展快速、短期极易诱发急性肺水肿、心源性休克、多器官功能衰竭，是心血管疾病最主要的急危重症致死诱因之一。急性心衰发病绝非单一心脏功能衰退导致，多存在明确诱发因素，常见诱因涵盖急性心肌梗死、高血压急症失控、快速或缓慢性恶性心律失常、严重肺部感染、过量输液输血、擅自停用心衰基础药物、贫血及电解质严重紊乱、慢性肾病急性加重等，临床诊疗过程中救治心衰症状的同时，必须同步精准排查并根除诱发因素，否则极易出现病情反复、救治效果不佳、远期复发率升高等问题。本指南适用人群为十八周岁及以上成人所有急性心衰发作病例，涵盖院前急救转运、急诊首诊救治、心内科住院强化治疗、重症ICU高级生命支持全诊疗场景，所有急性心衰筛查、诊断、用药、器械干预及转诊管理工作一律严格遵照本指南统一标准执行。1.2急性心衰核心临床分型与风险分层标准化规范2025版指南强化急性心衰分型诊疗前置化管理，明确临床诊疗必须先分型、后施治，杜绝不分类型盲目统一治疗，核心推行两大分型体系同步应用，分别为血流动力学干湿冷暖四型分型法与临床Killip心功能分级法，两类分型互为补充，兼顾急诊快速救治评估与心梗合并心衰专项评估需求。血流动力学四型分型是本次指南临床救治核心依据，以机体是否存在容量淤血及组织灌注状态为核心判定维度，湿型代表存在明显肺循环或体循环容量超负荷淤血表现，干型代表无明显容量超负荷体征，暖型代表外周组织灌注良好、循环状态稳定，冷型代表外周组织低灌注、循环濒临衰竭，两两组合分为湿暖型、湿冷型、干暖型、干冷型四类，每一类对应完全差异化救治方案，分型精准度直接决定救治成败。Killip分级专门应用于急性心肌梗死合并急性心衰患者，依据肺部啰音分布范围及休克发生情况分级，一级为无明显心衰体征、心功能基本正常，二级为肺部湿啰音范围小于二分之一肺野、轻度肺淤血，三级为肺部湿啰音范围超过二分之一肺野或合并急性肺水肿，四级为合并心源性休克、循环濒临崩溃，分级越高救治风险越高、预后越差。所有急性心衰患者首诊即刻完成双重分型分级评估，精准划定风险等级，匹配对应分级救治路径。1.3急性心衰本土化核心诊疗刚性基本原则结合我国各级医疗机构诊疗资源配置差异、基层救治能力梯度不同、患者合并基础慢病多样的本土临床实况，本指南确立急性心衰六大不可突破刚性诊疗基本原则，全程贯穿筛查、诊断、救治、康复、随访全流程。第一原则快速评估、即刻干预，首诊接诊后优先评估生命体征、意识状态、血氧循环及分型分级情况，高危重症病例无需等待全套检查结果，即刻启动急救救治，杜绝检查先行延误黄金救治时机；第二原则分型施治、精准对症，严格按照血流动力学四型及Killip分级差异化用药与干预，淤血重者强化减负利尿，灌注不足者提升循环灌注，绝不一刀切统一治疗；第三原则标本兼顾、祛因为本，急性期快速缓解呼吸困难、水肿等显性症状的同时，同步排查纠正感染、心梗、心律失常等核心诱因，从根源阻断病情进展复发；第四原则药物阶梯、小量起始，所有抗心衰治疗药物均从小剂量起始逐步滴定调整，严禁初始大剂量多药联用，避免血压骤降、肾功能损伤等医源性并发症；第五原则分级救治、双向转诊，基层医疗机构处置轻症稳定病例，高危重症病例及时向上级医院转诊，病情好转后下沉基层慢病管理，实现分级诊疗闭环；第六原则急性期救治与远期慢病衔接，急性期病情稳定后尽早启动慢性心衰基础规范化治疗，做好出院随访与慢病管控，降低短期再入院率与远期死亡率。所有原则为临床诊疗底线，各级医疗机构全员严格恪守执行。第二章急性心衰快速筛查、临床诊断与鉴别评估全流程规范2.1院前及急诊首诊快速临床识别规范急性心衰院前及急诊首诊无需复杂设备辅助，依靠典型症状与基础体征即可完成快速初步识别，核心典型临床表现包括突发劳力性或夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸无法平卧、咳嗽伴粉红色泡沫痰、胸闷心悸、全身乏力、下肢及全身凹陷性水肿、肝脏淤血胀痛、口唇及末梢发绀等，老年高龄患者症状可不典型，仅表现为意识淡漠、食欲减退、活动能力骤降、不明原因乏力嗜睡，需重点甄别避免漏诊误诊。首诊医护接诊后即刻快速监测基础生命体征，包含血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度、体温基础指标，快速观察患者意识状态、肺部呼吸音、末梢循环充盈情况、水肿分布范围，数秒内完成初步危重程度预判，疑似急性心衰病例即刻启动心衰专项诊疗流程，同步做好监护与救治准备，无需等待后续化验检查结果再开展基础干预，最大程度缩短救治延迟时间。2.2辅助检查与生物标志物精准诊断判定标准初步识别疑似急性心衰患者，同步完善专项辅助检查明确诊断，核心必查项目包含十二导联心电图、床旁心脏超声、胸部影像学检查、血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、动脉血气分析及心衰核心生物标志物BNP或NT-proBNP。心电图快速排查急性心肌梗死、各类心律失常等诱发诱因，心脏超声为急性心衰确诊核心无创依据，可直观评估心脏房室大小、心室收缩舒张功能、瓣膜状态、室壁运动情况，精准区分心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难，肺部超声彗星尾征可快速鉴别心衰肺水肿与肺部原发疾病导致的呼吸异常。生物标志物判定标准严格遵循2025新版规范，BNP或NT-proBNP数值显著升高支持急性心衰诊断，治疗后标志物水平下降幅度达到百分之三十及以上提示救治有效，数值持续不降或进行性升高提示病情危重、预后不良。所有辅助检查与救治工作同步推进，检查结果用于精准确诊、病因定位与治疗方案微调，不影响急性期紧急救治核心操作。2.3急性心衰专项鉴别诊断临床实操规范临床诊疗过程中需重点将急性心衰与慢性阻塞性肺疾病急性加重、支气管哮喘急性发作、大面积肺部感染、肺栓塞、重症贫血、焦虑性呼吸困难等病症精准鉴别，避免误诊导致救治方向偏差。核心鉴别要点以心脏超声心功能状态、心衰生物标志物数值、肺部影像学及肺部超声表现为核心依据，心源性呼吸困难多平卧加重、端坐缓解，伴随下肢水肿与颈静脉充盈，肺源性呼吸困难多常年慢性病史、喘息为主、无明显体循环淤血体征。鉴别诊断环节不耽误急性期基础救治，初步对症干预缓解症状的同时完善检查明确病因，确诊后即刻针对性调整诊疗方案，确保诊疗精准对症，规避误诊误治带来的病情加重风险。第三章急性心衰血流动力学四型分层核心临床诊疗规范3.1湿暖型急性心衰标准化诊疗方案湿暖型急性心衰为临床最常见亚型，患者核心特征为存在明显肺循环及体循环容量超负荷淤血表现，同时外周组织灌注良好、血压基本稳定、意识清晰、末梢循环正常，临床以呼吸困难、端坐呼吸、下肢水肿、肺部湿啰音为主要症状，无休克及低灌注表现。本亚型诊疗核心原则为快速减负、利尿消肿、适度扩血管、严控容量负荷，无需使用正性肌力药物及血管收缩药物，避免过度循环干预加重心脏负担。临床首选静脉袢利尿剂快速启动容量减负治疗，根据患者肾功能及既往用药史调整用药剂量，单次规范静脉推注，必要时间隔适宜时间重复给药，常规利尿剂效果不佳或合并低钠血症、肾功能不全患者，联合应用血管加压素V2受体拮抗剂协同排水减负，兼顾保钠利尿效果，规避常规利尿剂导致的电解质紊乱风险。血压偏高、心脏负荷过重患者，适度规范使用血管扩张药物，逐步降低心脏前后负荷，缓解肺淤血症状，用药全程持续监测血压变化，避免血压过度下降。治疗期间每日精准记录出入量、监测体重变化，动态复查电解质与肾功能，症状缓解后逐步减少静脉用药，平稳过渡至口服慢性心衰基础维持药物。3.2湿冷型急性心衰标准化诊疗方案湿冷型急性心衰为高危重症亚型，患者同时合并严重容量超负荷淤血与外周组织低灌注双重问题，既有明显呼吸困难、肺水肿、全身水肿等淤血表现，又伴随血压偏低、四肢湿冷、意识淡漠、尿量锐减、末梢循环充盈延迟等休克前期症状，病情进展速度快，极易短期内进展为心源性休克与多器官衰竭，需按极高危心衰急症从严救治。本亚型诊疗核心原则为兼顾减负利尿与循环灌注平衡，利尿药物小剂量谨慎使用，避免大量利尿进一步加重低灌注状态，优先规范应用正性肌力药物提升心肌收缩力、改善心输出量，恢复外周组织基础灌注，待循环灌注逐步稳定后，再阶梯式强化利尿减负治疗。临床首选钙增敏剂类正性肌力药物或常规β受体激动剂类正性肌力药物，持续静脉微量泵匀速输注，根据血压与灌注情况动态微调用药剂量，严禁大剂量快速输注诱发心律失常。灌注改善、血压回升后，逐步加用利尿剂缓慢清除体内多余容量，同步严控电解质紊乱与肾功能损伤，此类患者严禁早期使用强效血管扩张药物，防止血压进一步下降加重循环衰竭。病情稳定后逐步下调正性肌力药物剂量，平稳过渡后续基础治疗，全程转入重症监护持续严密监护。3.3干暖型急性心衰标准化诊疗方案干暖型急性心衰临床发病占比相对偏低，患者核心特征为无明显肺循环及体循环容量超负荷淤血表现，外周组织灌注状态良好，血压与循环基本稳定，主要临床症状以乏力、活动耐量骤降、轻微胸闷心悸为主，无明显呼吸困难与水肿体征，多由心律失常、心肌缺血、药物影响等诱因诱发心脏功能短暂恶化。本亚型诊疗核心原则为无需常规强效利尿与扩血管治疗，重点祛除诱发因素、改善心肌供血、稳定心律、保护心脏功能，以对症基础调理与慢病药物优化为主。临床无需静脉大剂量利尿剂干预，仅维持基础出入量平衡，积极纠正心律失常、改善心肌缺血、调整心衰基础口服药物剂量，排查贫血、感染等轻微诱因对症处置。治疗以口服药物阶梯化调整为主，无需重症监护干预，常规留观监测生命体征与心功能指标，症状快速缓解后稳步过渡至慢性心衰长期规范化管理，定期随访调整用药，预防病情加重转化为其他高危亚型。3.4干冷型急性心衰标准化诊疗方案干冷型急性心衰为极危重型亚型，临床发病率低但致死率极高，患者无明显容量超负荷淤血体征，核心表现为单纯严重外周组织低灌注、循环衰竭，血压持续偏低、四肢冰冷、意识模糊、尿量极少甚至无尿，多为终末期心衰或严重心肌病、大面积心梗诱发，随时可突发心脏骤停。本亚型诊疗核心原则为优先强化循环灌注、提升心肌收缩力、稳定血压循环，严禁使用任何利尿及血管扩张药物，避免循环进一步恶化。临床全程以正性肌力药物联合必要血管收缩药物持续泵入，快速恢复心脏泵血功能与外周灌注，维持重要脏器供血供氧，同步严格管控液体出入量，适度合理补液维持基础循环容量平衡，杜绝容量过多加重心脏负担。全程在重症监护单元严密监护生命体征、血流动力学指标及脏器功能，药物救治效果不佳患者，及时评估启动机械循环支持等高级器械干预措施，待循环灌注稳定、病情好转后，再逐步评估是否需要后续利尿及基础药物调整，此类患者远期预后较差，病情稳定后需专科评估心衰高级器械治疗指征。第四章急性心衰核心药物阶梯化治疗专项规范4.1利尿剂规范化阶梯使用与并发症防控利尿剂是急性心衰容量超负荷核心基础治疗药物，2025版指南明确利尿剂必须遵循小剂量起始、阶梯滴定、个体化适配、严密监测的使用原则，严禁固定大剂量盲目给药。临床首选袢利尿剂作为一线基础用药，根据患者发病急缓、水肿程度、肾功能状态及既往用药耐受情况确定初始剂量，静脉缓慢推注给药，用药后密切观察尿量、血压及电解质变化，利尿效果不佳者可适度增加剂量或改为持续静脉泵入给药，避免单次超大剂量推注诱发血压骤降、低钾低钠血症及肾功能急性损伤。常规利尿剂抵抗、合并顽固性水肿或低钠血症患者，联合应用托伐普坦等新型利尿剂协同治疗，精准改善容量潴留且不加重电解质紊乱。全程动态监测血钾、血钠、肾功能指标，利尿同时及时对症补钾补钠，维持内环境稳定，症状缓解后逐步减少静脉利尿剂用量，过渡至口服利尿剂长期维持，避免骤然停药导致病情反弹复发。4.2血管扩张药物精准适配与安全用药规范血管扩张药物仅适用于湿暖型血压偏高、心脏前后负荷过重的急性心衰患者，收缩压偏低的冷型低灌注心衰患者一律禁止使用，杜绝用药禁忌违规操作。临床常用血管扩张药物包括硝酸酯类药物、重组人脑利钠肽等，用药核心原则为小剂量起始匀速泵入，逐步缓慢滴定调整剂量，全程持续监测血压变化，收缩压维持在安全合理区间，一旦血压出现持续下降趋势即刻减量或停药。硝酸酯类药物侧重改善心肌供血、降低心脏前负荷，适合合并冠心病心肌缺血的心衰患者；重组人脑利钠肽兼具扩血管、利尿、抑制神经内分泌激活多重作用，适合重度容量超负荷急性心衰患者，按照负荷剂量缓慢推注后接续维持剂量持续泵入，停药时逐步减量过渡，严禁骤然停药引发病情反跳。所有血管扩张药物不得联合大剂量使用，单一药物规范滴定为主，严控低血压、头晕、反射性心率加快等不良反应。4.3正性肌力药物与血管活性药物限用规范正性肌力药物不属于急性心衰常规基础用药，仅严格限定用于湿冷型、干冷型合并低灌注、心源性休克的高危重症患者，血流动力学稳定患者一律禁止常规使用，避免长期滥用增加心肌耗氧量、诱发恶性心律失常与远期死亡风险。临床常用药物包含多巴酚丁胺、多巴胺、米力农、左西孟旦四类，多巴酚丁胺侧重提升心肌收缩力、改善心输出量，适合心功能减弱为主的心衰患者；多巴胺兼具升压与正性肌力作用，适合合并心动过缓、严重低血压休克患者；左西孟旦为钙增敏剂，心肌耗氧量低、心律失常风险小，适合顽固性心衰及β受体阻滞剂长期用药患者；米力农适合合并肺动脉高压的心衰患者。所有正性肌力药物均按体重精准计算剂量，持续静脉微量泵匀速输注，低剂量起始逐步滴定，病情好转灌注稳定后逐步缓慢减量停药，严禁骤然停药。血管收缩药物仅用于正性肌力药物治疗后血压仍无法维持的极端休克病例，短期临时使用，循环稳定后即刻尽早停用。4.4镇静及对症辅助药物临床应用规范急性心衰患者伴随严重烦躁不安、呼吸困难难以耐受时，可小剂量规范使用镇静药物，缓解患者焦虑躁动状态，减轻交感神经兴奋，间接扩张外周血管、降低心脏负荷，用药严格把控剂量，避免过量使用诱发呼吸抑制。临床小剂量静脉缓慢给药，用药后密切观察呼吸频率、血氧饱和度及意识状态，呼吸功能偏弱、老年高龄患者酌情减量慎用。合并感染、心律失常、贫血等合并症患者，同步对症使用抗感染、抗心律失常、纠正贫血药物协同治疗，祛除合并诱因，辅助提升心衰救治效果，对症药物均阶梯化小剂量使用，兼顾疗效与用药安全。第五章急性心衰非药物治疗与机械循环支持高级干预规范5.1吸氧与机械通气呼吸支持规范急性心衰血氧饱和度偏低患者常规给予适度鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度在正常合理区间，避免低氧加重心肌损伤与脏器功能恶化。常规吸氧无法改善缺氧、合并严重急性肺水肿、呼吸窘迫、呼吸费力患者，及时启动无创机械通气支持，改善氧合状态、减轻呼吸做功、降低心脏负荷，无创通气治疗效果不佳、意识恶化、呼吸衰竭加重患者，即刻转为有创气管插管机械通气治疗。通气全程合理设置通气参数，避免过度通气导致胸腔压力过高影响心脏循环回流，病情好转呼吸功能稳定后，逐步下调通气参数，循序渐进撤机，平稳过渡自主呼吸。5.2超滤脱水与机械循环支持高级器械干预顽固性容量超负荷、常规利尿剂治疗无效、反复水肿肺水肿的急性心衰患者，规范实施超滤脱水治疗，精准缓慢清除体内多余容量，不影响电解质平衡，改善淤血症状。极危重症心衰合并心源性休克、药物及常规干预效果极差的患者，及时评估机械循环支持装置植入指征，短期辅助维持循环稳定，为病因治疗与心功能恢复争取窗口期。器械干预均为短期过渡救治手段，待患者心脏功能好转、循环稳定后及时评估撤机指征，不可长期依赖，后续远期评估心衰根治性器械治疗方案。第六章2025中国急性心衰分级救治核心全流程路径规范6.1一级基层医疗机构轻症急性心衰基础救治路径一级基层医疗机构主要负责干暖型、轻症湿暖型血流动力学稳定急性心衰患者救治，以及心衰慢病常规随访管理，接诊轻症急性心衰患者后，即刻完成基础生命体征监测、快速症状评估与基础心电图、常规化验检查，快速排查简单诱发因素，启动基础利尿、适度扩血管、对症吸氧等基础规范治疗，严格遵循药物阶梯化小剂量用药原则，持续监测病情变化。救治期间密切观察患者呼吸困难、水肿、血压血氧改善情况，病情快速缓解、生命体征稳定后，优化调整口服心衰基础药物，做好健康宣教与居家护理指导，定期开展基层随访，管控血压、心率、体重及出入量，预防急性心衰再次发作。基层机构无重症救治资质，一旦接诊湿冷型、干冷型高危重症心衰，或轻症心衰治疗后病情持续加重、出现低灌注低血压休克迹象，不得延误救治，即刻启动向上级二级、三级医院转诊流程，转诊途中持续基础监护与对症维持治疗，确保转运途中生命体征平稳。6.2二级医院中度急性心衰强化救治路径二级医院作为区域急性心衰中坚救治机构，主要负责中度湿暖型、普通稳定型急性心衰强化治疗，承接基层转诊轻症加重病例及社区新发中度心衰病例，具备常规心衰药物治疗、无创通气支持、基础心脏超声评估诊疗能力。接诊后即刻完成完整分型分级评估、全套辅助检查与病因精准定位，启动规范化阶梯化药物综合治疗，根据血流动力学分型精准适配利尿、扩血管、对症辅助治疗，必要时开展无创呼吸支持干预，动态监测心功能、生物标志物、电解质及肾功能变化，及时调整用药剂量。中度心衰病情好转稳定后，制定个体化出院慢病管理方案，衔接基层医疗机构后续随访；接诊高危湿冷型、干冷型及合并心梗、心源性休克极危重症心衰病例，经短期初步对症维持救治稳定生命体征后，及时转诊至三级医院心内科及重症专科，开展高级循环支持与专科强化救治，实现中度病例就地救治、重度病例及时上转的分级衔接。6.3三级医院高危重症急性心衰专科救治路径三级医院心内科及重症医学科承担所有高危湿冷型、干冷型急性心衰、心梗合并心衰、心源性休克、顽固性难治性心衰极危重症病例救治工作，承接下级医院转诊重症病例，具备高级药物治疗、有创机械通气、机械循环支持、心衰介入及器械手术治疗全套救治能力。接诊重症急性心衰后即刻启动高危心衰急救预案，入住重症监护单元全程实时血流动力学监护，根据分型精准实施正性肌力药物、血管活性药物、高级呼吸支持、机械循环支持等高阶干预，同步快速开展心梗再灌注、心律失常复律等病因根治治疗，全力稳定循环呼吸、保护脏器功能。重症病例病情逐步好转脱离危险后，转入普通心内科病房后续强化药物调整与康复管理，病情完全稳定达标后，转回基层医疗机构开展长期慢病随访管控，形成基层首诊、二级强化、三级救重症、康复回基层的闭环分级救治路径。第七章急性心衰常见合并症与特殊人群个体化诊疗规范老年高龄合并多基础慢病急性心衰患者，诊疗全程遵循温和干预、小剂量用药、严密监护原则，兼顾肝肾功能减退、药物耐受度低的生理特点，避免强效药物大剂量使用诱发并发症；妊娠合并急性心衰患者优先基础对症支持、温和利尿扩血管，规避致畸及高危药物，保障母体与胎儿安全；肾功能不全合并心衰患者优化利尿剂选择，联用新型利尿剂，严控肾损伤药物，兼顾容量减负与肾功能保护；急性心梗合并心衰患者同步推进心梗再灌注治疗与心衰急救，标本兼顾同步处置；心律失常合并心衰患者同步稳定心律与改善心功能，避免心律紊乱加重心脏负荷。所有特殊人群均在通用诊疗规范基础上个体化微调方案，坚守救治安全底线，平衡治疗疗效与身体耐受度。第八章急性心衰出院管理、慢病随访与