2026年病历书写规范考核试题（含答案）

2026年病历书写规范考核试题（含答案）1.下列关于病历书写的说法，错误的是（）A.入院记录需在患者入院后24小时内完成B.转出记录由转出科室医师书写，转入记录由转入科室医师书写C.抢救记录应当在抢救结束后6小时内补记完成D.手术记录由器械护士于术后24小时内完成答案：D解析：手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应当有手术者签名，完成时限为术后24小时内。2.因抢救急危患者未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明（）A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时答案：C3.下列关于主诉的书写要求，错误的是（）A.主诉是患者本次就诊最主要的症状或体征及持续时间B.主诉一般不超过20个字C.若患者无明显症状，体检发现异常，可将异常体征/检查结果作为主诉D.为了明确诊断方向，可直接将临床诊断作为主诉，无需描述症状答案：D解析：主诉原则上不能直接使用诊断名称，除非患者为术后定期随访，可表述为“直肠癌术后3个月，规律化疗随访”。4.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成（）A.24小时B.3天C.1周D.2周答案：C解析：尸检病例待病理报告出具后可再次补充讨论。5.下列关于电子病历书写管理的说法，正确的是（）A.电子病历经系统认证后无需操作人员签署手写签名B.电子病历修改后应当保留修改痕迹，记录修改时间及修改人信息C.上级医师修改下级医师书写的电子病历时，可以直接删除原错误记录D.同病种同症状患者可以直接复制粘贴其他患者的病历内容，无需核对修改答案：B6.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B1.病历书写的基本要求包括（）A.客观、真实B.准确、完整C.清晰、规范D.及时答案：ABCD2.病历书写过程中出现错字时，正确的处理方式是（）A.用双线划在错字上，保证原记录清晰可辨B.修改人需在修改处签名并注明修改时间C.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹D.错字较多时可直接整页撕掉重新书写答案：ABC解析：打印病历出现错字修改时，同样按照错字修改要求处理，不得直接替换原页面。3.现病史应当包含的内容有（）A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点及发展变化情况C.伴随症状D.发病以来的诊治经过及结果E.发病以来的一般情况，包括饮食、睡眠、体重、二便等答案：ABCDE4.下列哪些情形需要进行医患沟通并签署相关知情同意文书（）A.手术及各类侵入性操作前B.患者病情变化，调整治疗方案时C.患者拒绝检查、拒绝治疗时D.转科、出院、自动离院时答案：ABCD5.关于日常病程记录的书写要求，下列说法正确的有（）A.病危患者应当根据病情变化随时记录，每天至少记录1次，记录时间具体到分钟B.病重患者至少每2天记录1次病程记录C.病情稳定的患者至少每3天记录1次病程记录D.病情稳定的慢性病患者出院带药，门诊随访至少每月记录1次即可答案：ABC1.患者的既往史包括患者既往的健康状况、既往疾病史、手术外伤史、预防接种史、药物食物过敏史。（）答案：√2.上级医师查房记录包括主治医师查房和主任（副主任）医师查房记录，新入院患者主治医师查房记录应当在48小时内完成。（）答案：√3.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，无需经过本医疗机构注册的医务人员审阅修改签名即可生效。（）答案：×解析：实习、试用期医务人员书写的病历，必须经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名后方为有效。4.门诊病历每次就诊书写要求包含就诊时间、主诉、现病史、体征、初步诊断、处理意见、医师签名。（）答案：√5.患者出院后，出院记录应当由经治医师在患者出院后24小时内完成书写。（）答案：√患者男性，58岁，因“反复上腹痛1个月，加重伴黑便2天”入院，入院诊断“胃溃疡伴出血，失血性贫血”，管床医师为住院医师规范化培训第三年学员，请回答下列问题：1.该患者的入院记录完成时限要求为（）A.入院后12小时内B.入院后24小时内C.入院后48小时内D.上级医师查房后完成即可答案：B2.患者入院后诊断为胃溃疡伴活动性出血，拟行急诊胃镜下止血治疗，术前不需要签署以下哪项文书（）A.胃镜检查知情同意书B.侵入性操作知情同意书C.输血知情同意书（术前备血）D.死亡告知书答案：D3.患者胃镜下止血治疗后好转，术后书写手术（操作）记录的正确要求是（）A.术后6小时内完成即可B.操作记录只需要记录手术过程，不需要记录术前情况和术后处理C.操作记录由操作医师书写，术后24小时内完成D.操作记录不需要标注术中出血情况，只要记录治疗结果即可答案：C4.如果患者治疗过程中突发大呕血，经抢救无效死亡，关于死亡记录和死亡病例讨论的说法正确的是（）