脊柱内镜手术中灌洗液相关参数及其并发症的研究进展总结2026

脊柱内镜手术中灌洗液相关参数及其并发症的研究进展总结2026不同于传统的脊柱开放手术,脊柱内镜强调在缓解患者症状的基础上,争取软组织、骨性结构损伤最小化,显著减轻了患者术后疼痛,并缩短了住院时间。因此,近年来脊柱内镜得到大量的发展和应用,并且取得了良好的手术效果。常见的脊柱内镜技术有单侧双通道内镜（unilateralbiportalendoscopy,UBE）技术、经皮内镜下腰椎间盘摘除（percutaneousendoscopiclumbardiscectomy,PELD）技术、单孔分体脊柱内镜（one-holesplitendoscope,OSE）技术等。在开展上述脊柱内镜技术时,灌洗液作为支撑手术空间的介质,同时也起到了减少手术出血、维持手术视野清晰、降低感染风险、减轻术后疼痛的效果。但随着脊柱内镜的大量应用,其相关并发症也逐渐被报道。其中,灌洗液相关并发症引起越来越多的关注,这些并发症的发生与灌洗液压力、冲洗速度、温度、水流流畅程度以及灌洗时长等参数密切相关。本文旨在对这些参数的影响进行综述,为外科医生开展脊柱内镜提供一定的指导。01、灌洗液压力灌洗液压力是驱动灌洗液从手术空间流入、流出的动力。一定的灌洗液压力可以压闭细小血管从而减少术中出血，同时，也可以维持灌洗液的流动，带走血液、组织碎屑，从而维持清晰的手术视野。但是，也有研究认为，在脊柱内镜手术中，过大的灌洗液压力会对硬膜囊造成不同程度的压迫，干扰脑脊液循环从而增加颅内压，引起患者术中或者术后头痛、颈痛、癫痫的发生。此外，Farshad等的研究对3个大体实验模型进行L3~4水平脊柱内镜手术，术中发现随着灌洗液压力的升高，腰、胸、颈、颅内脑脊液压力和颅内压都有不同程度升高。脑脊液压力升高直接压迫神经系统，同时也导致神经系统血流灌注量减少，可能导致神经系统功能结构改变。因此，在脊柱内镜手术中，合适的灌洗液压力对手术的安全性有十分重要的影响。但是，对于灌洗液压力的安全范围目前仍然存在许多争议。Joh等开展PELD手术时，灌洗液压力根据经验进行控制，当患者反馈颈痛时均伴随着颈部硬膜外压力升高，而颈部硬膜外压力的升高与灌洗液进入硬膜外间隙、硬膜外压力向头侧传导有关。其研究中，因操作难度大、手术时间长等原因，导致颈痛的发生率高达28.6%。其中，颈痛组颈部硬膜外压力（73.6±25.8）mmHg显著高于无颈痛组（34.8±14.7）mmHg，并且颈痛组的最低颈部硬膜外压力为37mmHg。在Kang等的研究中，以30mmHg的灌洗液压力进行UBE手术，术中颈部硬膜外压力无明显升高。此外，结合Joh等的研究，术中通过阻塞灌洗液流出通道使灌洗液压力升高，当颈部硬膜外压力达到37mmHg（发生颈痛的阈值）时，灌洗液压力在57~79mmHg之间。并且，Kim等和陈文超等的研究中，根据临床经验将UBE手术中灌洗液压力控制在30~50mmHg，术中和术后无严重并发症的发生，一定程度上佐证了Joh等和Kang等的研究。因此，UBE术中需从灌洗液压力的角度考虑手术安全性，灌洗液压力控制在30mmHg以内时安全性较高；灌洗液压力控制在57mmHg以内是相对安全的；若超过57mmHg，则可能导致颈部硬膜外压力超过安全值，从而引起颈痛等症状。目前，对于其他脊柱内镜中灌洗液压力量化控制的研究仍是缺乏研究。在脊柱内镜手术中，外科医生常通过控制液袋的悬挂高度来控制灌洗液压力。Hong等认为，在手术切口长0.7cm的UBE手术中，1m的液袋高度是安全的。之所以这里的液袋高度与前述安全的灌洗液压力不一致，是因为将液袋高度简单等效为灌洗液压力并不符合实际情况。根据Bernoulli方程和Pascal定律，灌洗液最终作用于手术空间的压力还受到流速的影响。此外，不同的手术方式、手术通道的结构存在显著差异，固定的某个灌洗液压力不能应用于所有的脊柱内镜手术。因此，未来需要更多的研究去探究不同脊柱内镜手术中、不同条件下灌洗液压力的合理范围。在一定的灌洗液压力作用下，术中一旦出现硬膜撕裂，更易发生较严重的并发症。原因是:当术中出现硬膜撕裂时，硬膜下腔与硬膜外腔相通。鉴于脑脊液压力通常为5~15mmHg，而灌洗液压力常大于此值，灌洗液将迅速进入硬膜下腔，引起脑脊液压力和颅内压升高。Farshad等对3个大体实验模型进行单侧椎板间内镜手术，分别记录硬膜完整和破裂情况下的腰部、胸部、颈部及头颅的脑脊液压力和颅内压，发现硬膜破裂组脑脊液压力和颅内压的升高程度均显著高于硬膜完整组。其中，硬膜破裂时颅内压均高于15mmHg，而硬膜完整时均低于此值，且其中1例在硬膜破裂后灌洗液压力升高至120mmHg时，颅内压达到了90mmHg。颅内压升高可能造成患者术中及术后出现不同程度的头痛、颈痛、癫痫发作、心动过缓等并发症，甚至心脏骤停。关于心动过缓与心脏骤停的原因，Kang等认为，可能与迷走神经对颅内压较为敏感有关:随着颅内压升高，迷走神经兴奋，引起其支配的心脏搏动频率下降甚至骤停。Vargas等的研究发现，在全内镜腰椎减压手术中发生硬膜撕裂的患者中，部分患者术后头颅CT可见气泡或类似Fischer4级蛛网膜下腔出血所致的脑积水样表现；并且，不同手术入路及术中操作所导致的硬膜破裂口的位置和大小也有所不同。但目前针对不同灌洗液压力下、不同位置及不同长度硬膜破裂口对神经和脊髓影响的研究仍较为缺乏。为避免术中意外硬膜撕裂后发生严重并发症，外科医生常选择立即或尽快终止手术。而对于硬膜撕裂的处理，目前仍存在一定争议。Lee等认为，对于硬膜囊后中央的缺损，建议在显微镜下修补；对于硬膜囊外侧和神经根的纵向撕裂，可使用粘合剂简单加固。而Trathitephun等认为，硬膜撕裂后的处理策略取决于撕裂口的大小<5mm可不处理或使用粘合剂简单粘合＞5mm需采取各种手段积极处理若出现神经疝出，则需立即处理。总体而言，硬膜撕裂口的大小、位置以及灌洗液压力，是决定脊柱内镜手术硬膜撕裂后是否发生严重并发症的重要因素。02灌洗液流速根据Bernoulli方程，灌洗液流速同时受到灌洗液压力和手术通道通畅度的影响。在保持手术通道通畅的情况下，灌洗液流速主要受到压力的影响。Joh等研究中对患者进行了局部麻醉下的PELD手术，手术过程中基础冲洗速度为150mL/min时，17.39%的患者报告了颈痛的发生；而基础冲洗速度超过200mL/min时，80%的患者报告了颈痛，这在一定程度上说明了灌洗液的流速与脊柱内镜手术并发症的关系，也可能是诱发颈痛等并发症的原因；造成这种现象的原因是:灌洗液单位时间内进入硬膜外腔的量主要受流速影响，流速越快，灌洗液充满硬膜外腔、硬膜外腔顺应性下降和出现颈痛所需时间就越短。虽然灌洗液流速可能是相关并发症的诱发因素，但脱离灌洗液压力只讨论流速是不合理的。Kang等在开展UBE的过程中，通过记录术中总用水量和手术时长计算灌洗液平均流速，发现以30mmHg的灌洗液压力进行手术时，平均灌洗液流速为（114.2±21.8）mL/min（90~170mL/min）。不同手术间灌洗液流速存在差别，可能与手术通道的构建方式、灌洗液压力、计算方式的不同有关。然而，结合临床经验，冲洗速度并非越慢越安全。当流速趋于停滞（液体即将流尽的情况除外），很可能是因为灌洗液流出通道堵塞。在Kang等和Joh等的研究中，人为堵塞冲洗液流出道将导致手术区域灌洗液压力逐渐升高。因此，当视野浑浊、冲洗速度缓慢或停滞时，外科医生应当注意避免因灌洗液流出通道阻塞导致手术区域灌洗液压力升高，从而增加手术并发症的风险。另外，在脊柱内镜手术中，合适的灌洗液流速可能有利于降低术后切口感染的发生率。Hsiung等认为，提高灌洗量可以降低术后切口感染发生率；同时，Savitz等认为，持续的盐水冲洗可以使36%的切口保持无菌状态；原因可能是灌洗液通过带走手术腔隙内的组织碎片、代谢废物、组织渗出液，从而降低微生物负荷。在脊柱内镜手术中，灌洗液流速对切口感染发生率的影响可通过进一步的研究加以证实。03水流通畅程度根据Bernoulli方程，灌洗液压力、流速并非各自独立，而是与水流通畅程度之间有着紧密关联、相互影响。在脊柱内镜手术中，保持水流通畅可以使灌洗液在相对较低的压力下获得较快的流速，从而获得良好的手术视野。并且，一定程度上可以防止电灼烧伤、降低感染的风险。相反，如果水流不通畅则可能在较高的灌洗液压力下获得较低的流速，甚至水流淤滞，从而导致手术视野模糊，并且增加颈痛、头痛、癫痫、感染等并发症的风险。因此，为了探究UBE术中水流通畅性的影响因素，Hong等将液袋悬挂于手术平面上方1m处，根据是否使用硬性套管支撑手术通道，设计了套管组和无套管组。结果显示:套管组的水压（6.92±2.16）mmHg显著低于无套管组（17.26±5.57）mmHg，套管组的灌洗液压力与身体质量指数（bodymassindex，BMI）正相关（r=0.83）、与套管长度负相关（r=-0.322）。因此，Hong等认为，在UBE手术中，是否使用套管、套管长度、BMI等因素是水流通畅性的重要影响因素，术中应该尽量使用合适长度的套管从而保持水流通畅。另外，根据临床经验，术中小切口和小流出道有可能导致水流淤滞，切口的方向也可能是影响水流通畅性的重要因素。目前，UBE手术中，外科医生经常根据习惯选择切口的方向（横向切口和纵向切口）。据临床观察，在不使用硬性套管以及切口长度一致的情况下，横向切口切断纵行的肌肉和筋膜，可能更有利于保持水流通畅，但也可能加重组织损伤，未来需要科学的研究进行验证。04灌洗时长灌洗时长也是影响脊柱内镜手术并发症的重要因素。Joh等研究发现，在相同的灌洗液压力下，随着PELD手术的进行，颈部硬膜外压力逐渐上升。产生这种现象的原因是:随着手术的进行，硬膜外腔逐渐充满灌注液，从而失去对灌洗液压力的代偿能力，硬膜囊受压程度逐渐增大，进而导致脑脊液压力逐渐升高。因此，他将这种现象称为"硬膜外顺应性的耗竭"。韩鹏远等对患者进行PELD手术，术中将液袋悬挂于距离地面1.9~2.0m高的位置，手术进行半小时后有1例患者出现颈部不适，通过降低液袋高度使症状缓解；手术进行1h后有7例患者出现不同程度的颈痛，部分患者即使通过降低液袋高度症状也得不到缓解。这既验证了Joh的理论，也进一步说明了灌洗时长对脊柱内镜手术并发症的影响。另外，Ahn等对88例患者进行UBE手术，并观察患者术前、术后多裂肌MRIT2加权像信号强度改变，结果发现随着手术时间延长，信号强度改变程度增大，说明灌洗时间延长会加重多裂肌的水肿程度。Kose等也认为，术后疼痛的发生与多裂肌损伤密切相关。因此，缩短灌洗时长可能有利于减轻多裂肌水肿，从而改善术后疼痛。Kim等认为，随着手术时间的延长，也会增大发生腹水的风险，但目前数据来源尚且局限于病例报道。也有病例报道，在1台约3h的单节段UBE手术中，1例69岁的老年女性因手术时间延长、灌洗液过量吸收而发生酸中毒。目前，腹水、酸中毒等并发症的发生与手术时长、个体之间的关系尚且还需要更科学的研究去证实。05灌洗液温度目前，外科医生对灌洗液的温度缺乏关注，较常使用室温下的灌洗液进行脊柱内镜手术。造成这种现象的原因，往往是因为外科医生忽视了灌洗液与人体之间温度差可能带来的影响。Park等分别使用30.7℃灌洗液和室温（18~20℃）灌洗液进行UBE手术，相比30.7℃灌洗液组，室温灌洗液组患者术后血液中C反应蛋白、白细胞介素（interleukin，IL）-6和血清淀粉样蛋白A升高更显著，炎症反应更强，这可能也是其术后疼痛更显著的原因之一。同时，研究发现随着手术时间的延长，术中患者核心体温低于36℃的发生率呈现上升趋势，而室温灌洗液组术中低体温发生率显著高于30.7℃灌洗液组，表明灌洗液温度过低与灌洗时间延长均为患者术中发生低体温的重要因素。不同于Park的研究，陈文超等通过观察术后引流液中炎症因子（肿瘤坏死因子-α、IL-1、IL-6、IL-10）的改变评价患者术后炎症水平，在UBE手术中发现，比起37℃灌洗液组，室温（23℃）灌洗液组术后炎症因子升高、核心体温下降也更显著；其中室温灌洗液组术前体温（37.28±0.32）℃，手术开始2h后体温（35.48±0.29）℃，术后寒战发生率10%；37℃灌洗液组术前体温（37.26±0.25）℃，手术开始2h后体温（36.29±0.17）℃，术后寒战发生率0%。因此，灌洗液温度过低是导致患者术后炎症反应强、疼痛明显、核心体温丢失、寒战发生的重要因素。另外，在其他科室的手术中，也有相关研究报道术中、术后低体温的影响。Kurz等认为，低体温与术后感染的发生显著相关，原因可能是低体温不仅直接抑制全身免疫系统的激活，还会减少外周血灌注，间