中国药疹诊疗指南（2023年版）

2026/07/26中国药疹诊疗指南（2023年版）汇报人：皮肤性病科目录药疹概述与流行病学病因与发病机制药疹分型与临床表现诊断与病情评估治疗原则与管理策略护理与预防010203040506药疹概述与流行病学01药疹的定义与归属ADR药物不良反应总称cADR皮肤药物不良反应靶器官药疹炎症性皮损表现典型表现药物不良反应药物引起的非治疗性反应的总称涵盖各类器官系统损害皮肤药物不良反应以皮肤为靶器官的ADR皮肤黏膜为主要受累部位药疹cADR中具有炎症性皮损特征的典型表现药物性皮炎的规范术语流行病学数据与特征流行病学数据为临床风险评估和患者教育提供重要依据0.22~0.36%住院患者药疹发生率5.2%氨苄青霉素相关药疹发病率0.5~2%门诊药疹占皮肤科门诊总量100倍HIV感染者药疹发生率倍数发病率数据住院患者药疹发生率为0.22%~0.36%，氨苄青霉素相关药疹发病率高达5.2%，门诊因药疹就诊占皮肤科门诊总量的0.5%~2%。地域差异特征别嘌呤醇相关SJS/TEN在中国南方发病率（11.7%）显著高于北方（4.3%），NSAIDs相关药疹在北方（8.7%）更为常见。高危人群识别HIV感染者药疹发生率为普通人群的100倍，系统性红斑狼疮、恶性肿瘤患者药疹发生率显著升高，既往有药物过敏史者风险增加（31.8%药疹患者有既往过敏史）。病因与发病机制02常见致敏药物分类药物类别高风险代表药物临床风险提示抗菌药物青霉素类、头孢菌素类、磺胺类最常见致敏源，占所有致敏药物30%以上非甾体抗炎药阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚易致荨麻疹及固定型药疹抗癫痫药卡马西平、苯妥英钠、拉莫三嗪风险极高，易致SJS/TEN及DRESS抗痛风药别嘌呤醇我国重症药疹最常见诱因之一，潜伏期长抗结核药异烟肼、利福平长期大剂量使用可致蓄积性迟发药疹中药及注射剂部分中成药注射液、血清制品成分复杂，严重过敏反应居注射剂前三新型药物警惕：免疫检查点抑制剂、酪氨酸激酶抑制剂等靶向药物诱发药疹发生率可达30%，重症占比约2%~5%个体易感因素遗传基因变异HLA-B*15:02携带者使用卡马西平发生SJS/TEN风险显著增加HLA-B*58:01与别嘌呤醇重症药疹强相关基因检测可辅助高风险人群用药前筛查免疫状态异常核心自身免疫病患者药物过敏概率升高长期使用免疫抑制剂者易感性增加EB病毒等感染所致免疫紊乱状态下风险增大既往过敏史对某类药物过敏者可能对结构相似药物发生

交叉过敏青霉素与头孢类之间存在

交叉过敏

可能需严格记录过敏史并避免相关药物发病机制：免疫性通路70%免疫性机制占比药物或其代谢产物作为抗原诱发变态反应I型（速发型）IgE介导，青霉素触发肥大细胞释放组胺，致荨麻疹或血管性水肿，用药后数分钟至数小时发病II型（细胞毒型）抗体攻击细胞膜药物-蛋白复合物，致紫癜、大疱性皮疹或溶血性贫血III型（免疫复合物型）免疫复合物沉积，致血清病样综合征、皮肤血管炎IV型（迟发型）T细胞介导，绝大多数药疹核心机制，包括发疹型药疹、SJS/TEN、DRESS等，潜伏期数天至数周别嘌呤醇重症药疹HLA-B*58:0190%+阳性率卡马西平SJS/TENHLA-B*15:0275%+阳性率发病机制：非免疫性通路直接作用直接肥大细胞脱颗粒吗啡、造影剂等直接诱导组胺释放，引发荨麻疹样反应，不涉及免疫识别过程光化学反应光毒性反应药物吸收紫外线后产生活性氧，直接损伤角质形成细胞，导致炎症性皮损蓄积效应药物蓄积作用碘剂、溴剂长期蓄积可致痤疮样皮疹，与药物剂量和用药时长密切相关药理副作用药理副作用糖皮质激素本身可诱发痤疮样皮损，属药物固有药理作用的延伸表现相互作用药物相互作用华法林与抗生素联用增强毒性反应，致皮下出血性皮疹，需警惕联合用药风险代谢酶遗传多态性乙酰化慢代谢型个体对抗癫痫药物代谢能力下降，血药浓度易升高，增加不良反应风险药物在慢代谢者体内更易蓄积中毒，诱发药疹，临床需根据基因型调整剂量30%占比非免疫性机制约占药疹病例的30%，不涉及特异性免疫识别过程药疹分型与临床表现03轻型药疹：常见亚型（一）发疹型药疹占比70%~80%最常见类型发疹型药疹（麻疹样/猩红热样型）急性起病，泛发对称分布的红斑、丘疹，以躯干四肢为主伴不同程度瘙痒，一般无系统症状或仅低热停药后1~2周消退，遗留色素沉着预后好，为良性自限性药疹固定型药疹占比10%~15%需警惕复发特征固定型药疹易复发同一部位反复发疹，典型为圆形或椭圆形边界清楚的暗紫红色红斑好发于口腔和生殖器皮肤-黏膜交界处愈后留色素沉着，再次用药原位复发且范围可扩大再次用药原位复发，范围可扩大轻型药疹：常见亚型（二）荨麻疹型/血管性水肿型药疹风团泛发全身，潮红水肿，消退缓慢，瘙痒剧烈可伴血清病样症状：发热、关节痛、淋巴结肿大常见致敏药物：青霉素类、NSAIDs紫癜型药疹双下肢好发，针尖至豆大可触性瘀点、瘀斑由II/III型变态反应引发重者伴黏膜出血或血管炎改变常见致敏药物：磺胺类、NSAIDs其他亚型各自具有特征性皮损形态与对应致敏药物谱痤疮型湿疹型光敏性多形红斑型（轻型）重症药疹：SJS/TENStevens-Johnson综合征/中毒性表皮坏死松解症10%~30%病死率<10%SJS皮肤剥脱面积>30%TEN皮肤剥脱面积10%~30%SJS/TEN重叠临床特征急性起病，高热、广泛皮肤黏膜损害典型靶形损害，伴眼、口、外生殖器黏膜严重糜烂TEN：松弛性大疱及大面积表皮松解坏死，呈烫伤样外观，尼氏征阳性可伴多脏器功能衰竭最常见致敏药物抗菌药物类别嘌呤醇占抗痛风药物

94.06%卡马西平重症药疹：DRESS综合征皮疹泛发性斑丘疹常伴面部水肿嗜酸粒细胞增多外周血嗜酸粒细胞显著升高特征性三联征皮疹嗜酸粒细胞内脏损害泛发性斑丘疹外周血显著升高多系统受累诊断要点潜伏期较长，常为用药后2~8周发病可伴淋巴结肿大需与病毒感染、自身免疫病鉴别RegiSCAR评分系统辅助诊断内脏损害肝炎（最常见）心肌炎肾炎肺炎等常见致敏药物抗癫痫药卡马西平苯妥英钠别嘌呤醇米诺环素重症药疹：AGEP5%AGEP病死率低于SJS/TEN急性发热起病特征数小时波及全身1~2周脓疱消退临床特征急性发热性药疹，泛发性无菌性小脓疱水肿性红斑从面部、皱褶部开始，数小时内波及全身伴高热、外周血白细胞升高诊断要点1发病迅速，停药后脓疱多在1~2周内消退伴脱屑2脓疱为无菌性，需与感染性脓疱病鉴别3病死率约5%，低于SJS/TEN常见致敏药物青霉素类大环内酯类抗生素头孢菌素类诊断与病情评估04诊断核心：病史采集4诊断原则药疹诊断主要依据用药史、潜伏期、临床表现及停药后反应综合判断，尚无单一确诊指标1最关键用药史采集详细询问发病前1~4周内用药史包括处方药、非处方药、中草药及保健品抗菌药物NSAIDs抗癫痫药别嘌呤醇2潜伏期判断初次用药4~20天再次用药数分钟~24小时3既往过敏史既往药物过敏史、特应性体质其他过敏性疾病史实验室检查与辅助诊断常规检查血常规：嗜酸粒细胞升高提示DRESS，白细胞升高伴核左移提示AGEP肝肾功能：评估内脏受累程度电解质、C反应蛋白、血沉免疫学检查IgE水平：I型变态反应可升高补体水平：III型变态反应可降低特殊检查皮肤活检重症药疹需行组织病理检查辅助分型特殊检查HLA基因检测高风险人群用药前筛查特殊检查斑贴试验/点刺试验急性期后评估致敏药物注意事项急性期禁忌皮内试验及药物激发试验，存在诱发重症反应风险重症药疹严重程度评估评估指标阳性标准年龄>40岁合并恶性肿瘤是心率>120次/分血清尿素氮>10mmol/L血糖>14mmol/L血清碳酸氢盐<20mmol/L体表面积受累>10%3.3%病死率0~1项12.0%病死率2项35.0%病死率3项58%+病死率4项及以上评分越高需越积极的治疗干预与更高级别监护鉴别诊断要点需与药疹鉴别的主要疾病鉴别要点麻疹/猩红热有前驱卡他症状，Koplik斑，皮疹自头面向躯干蔓延，有明确传染史病毒性皮疹如EBV、CMV感染，可伴异型淋巴细胞升高，需查病毒血清学自身免疫性大疱病如天疱疮、类天疱疮，直接免疫荧光可鉴别特发性荨麻疹无明确用药史，风团24小时内消退，反复发作对称泛发鲜红药疹皮损常对称泛发，颜色鲜红，分布特点明显停药好转复发停药后好转，再次用药复发，是药疹特征性表现黏膜受累更重黏膜受累程度常重于感染性皮疹，需重点观察诊断金标准：详细用药史+典型临床表现+停药观察治疗原则与管理策略05治疗总原则首要措施：立即停用可疑致敏药物首要措施停用所有非必需药物必须继续治疗的药物更换为化学结构不同的替代药物评估并避免交叉过敏风险促进药物排泄鼓励多饮水，增加尿量必要时静脉补液（葡萄糖注射液或氯化钠注射液）半衰期长的药物或重症患者可考虑血液净化治疗分级策略轻型药疹：停药+抗组胺药+局部对症处理重症药疹：停药+系统糖皮质激素+支持治疗+专科护理危重患者：激素冲击/免疫球蛋白+ICU监护轻型药疹治疗方案系统用药核心抗组胺药为一线基础用药，瘙痒明显者可联合第一代药物，皮疹广泛者短期口服糖皮质激素局部处理三场景无破损用炉甘石洗剂，有渗出糜烂用湿敷，干燥结痂用氧化锌油或弱效激素药膏预后说明停药及对症处理后1~2周皮疹消退，预后良好系统用药方案抗组胺药为一线基础用药：氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀瘙痒明显者：可联合第一代抗组胺药（如酮替芬）晚间服用皮疹广泛者：短期口服中效糖皮质激素（泼尼松0.5~1mg/kg/d），病情控制后快速减量局部处理方案无破损红斑丘疹：炉甘石洗剂止痒收敛有渗出糜烂：生理盐水或硼酸溶液湿敷干燥结痂：氧化锌油或弱效糖皮质激素药膏重症药疹：糖皮质激素治疗早期足量使用是控制病情进展的关键足量起始甲泼尼龙1~2mg/kg/d

静脉滴注冲击治疗SJS/TEN可考虑：甲泼尼龙500~1000mg/d，连用3天短程减量病情稳定后每2~3天减量

10%~20%避免骤停逐渐减量至停药，防止反跳现象生命体征监测血糖、血压每日监测消化道保护预防消化道溃疡，质子泵抑制剂保护骨质疏松预防补充钙剂与维生素D感染防控警惕继发感染，必要时预防性使用抗生素禁忌评估严重感染、活动性消化道出血等禁忌时需权衡利弊或选择替代方案重症药疹：免疫球蛋白与替代治疗静脉注射用人免疫球蛋白（IVIG）适应证：糖皮质激素无效或存在禁忌的重症药疹用法：每日400mg~1g/kg，连续3~5天机制：中和致病性抗体，抑制炎症因子释放，调节免疫细胞功能不良反应：头痛、发热、过敏反应，需监测肾功能环孢素适用人群：适用于TEN患者，可抑制T细胞活化剂量：3~5mg/kg/d，分次口服监测要点：需监测血药浓度及肾功能血浆置换适用人群：适用于病情极重、进展迅速或上述治疗无效的危重患者清除机制：快速清除致敏药物、免疫复合物和炎症介质操作要点：需维持血流动力学稳定，预防低钙血症重症药疹：支持治疗与护理液体与营养管理大面积皮肤剥脱致体液大量丢失，按烧伤标准补液补充白蛋白，维持水电解质平衡高蛋白、高维生素饮食，必要时鼻饲或静脉营养创面护理无菌环境操作，必要时入住烧伤病房生理盐水湿敷清洁创面，莫匹罗星软膏预防感染生物敷料覆盖大面积糜烂面黏膜护理眼部：生理盐水冲洗，抗生素滴眼液+糖皮质激素滴眼液，防视力损害口腔：康复新液漱口，制霉菌素预防真菌感染外生殖器：生理盐水湿敷，凡士林保护基层转诊指征重症药疹SJS/TEN/DRESS/AGEP皮损快速扩大大疱/表皮松解高热>38.5℃内脏受累肝/肾/心肌损害黏膜严重受累眼部/视力损害治疗无效48~72h无改善需ICU监护重症监护支持立即停用