中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2024年版）

2026/07/26中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2024年版）汇报人：骨科临床培训组目录指南修订背景与临床意义VTE流行病学与疾病危害风险评估与分层体系基础预防措施物理预防措施药物预防措施特殊人群预防管理监测评估与质量改进0102030405060708指南修订背景与临床意义01指南修订背景12.3万例骨科VTE登记研究2020-2024年随访数据16.8%未规范预防患者总VTE发生率高风险警示62.3%预防规范率覆盖率达89.7%循证医学证据更新在2021版指南基础上，结合国内外最新循证医学证据修订规范化预防方案为各级医疗机构提供可操作的规范化预防方案覆盖6类手术人群覆盖全髋关节置换、全膝关节置换、髋部骨折手术等6类骨科大手术人群髋部骨折高风险髋部骨折手术致死性PTE发生率为THA患者的2.3倍预防实施问题突出存在风险评估不到位、方案不合理、疗程不足等突出问题指南适用范围与推荐体系维度分级含义推荐等级1级强推荐，利大于弊，绝大多数患者适用2级弱推荐，利弊不确定，需个体化选择证据等级A级多项RCT/Meta分析支持B级单项大样本RCT/队列研究支持C级观察性研究/专家共识支持1初次/翻修全髋关节置换术（THA）、全膝关节置换术（TKA）关节置换类大手术2髋部骨折手术（HFS）包括内固定与髋关节置换3脊柱大手术≥3个节段融合、畸形矫正、肿瘤切除4骨盆髋臼骨折手术复杂骨盆创伤手术5四肢恶性骨肿瘤保肢/截肢手术肿瘤外科大手术6多发伤合并长骨骨折手术创伤骨科急危重症手术VTE流行病学与疾病危害02VTE定义与病理机制病理机制对应VTE=DVT+PTE同一疾病在不同部位、不同阶段的两种临床表现DVT深静脉血栓形成PTE肺血栓栓塞症好发部位下肢深静脉约占90%栓子来源近端DVT是PTE栓子的主要来源Virchow要素骨科手术对应机制血管内皮损伤术中机械压迫/牵拉髂股静脉，骨水泥单体入血激活补体血流淤滞术后制动≥3天，肌肉泵作用消失，静脉血流速度下降50%以上血液高凝手术创伤激活凝血级联反应，止血带缺血-再灌注释放组织因子不同术式VTE发生率手术类型远端DVT近端DVTPTE致死性PTETHA31.2%~47.8%11.3%~18.7%1%~5%0.21%~0.42%TKA31.2%~47.8%11.3%~18.7%1%~5%0.21%~0.42%HFS20%~50%5%~15%5%~10%1.12%髋部骨折手术（HFS）是骨科大手术中血栓风险最高的术式·亚洲人群DVT发生率与欧美人群无显著差异2.3倍HFS致死性PTE发生率vsTHA43.2%AIDA研究亚洲骨科术后DVT发生率VTE疾病危害PTE起病急骤，轻者胸痛、呼吸困难，重者右心衰竭猝死未经治疗死亡率高达30%DVT患肢肿胀、疼痛，严重时引发股青肿（肢体缺血坏死）显著延长康复周期血栓后综合征（PTS）静脉瓣膜功能受损，慢性下肢水肿、皮肤色素沉着、溃疡严重影响生活质量慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）存活者可能遗留进行性呼吸困难经济负担单例VTE事件平均增加住院费用2.3万元，延长住院日5-7天法律风险未按指南记录VTE风险评估视为"未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务"可能承担60%-80%赔偿责任风险评估与分层体系03骨科专项Caprini风险评估2024年修订版骨科专项Caprini评分模型风险等级评分VTE发生率预防策略低危0~1分<2%基础预防中危2分2%~5%基础+物理预防高危3~4分5%~15%基础+物理+药物预防极高危≥5分>15%强化联合预防骨科手术独立危险因素（12项）手术时长>90min下肢手术止血带使用>60min术前卧床>3天年龄>70岁BMI>30kg/m²VTE病史恶性肿瘤易栓症术后下肢活动障碍≥7天合并下肢静脉曲张每项1分，累计计分出血风险评估高出血风险术前贫血血红蛋白<100g/L凝血异常INR>1.5、APTT>1.5倍、血小板<50×10⁹/L活动性出血术后24h引流量>200ml/h持续≥2h肝肾不全Child-PughC级、eGFR<30ml/min/1.73m²近期出血史3个月内颅内/消化道/眼底出血病史抗栓药物联合使用双联抗血小板药物无法停药符合任意1项即判定中出血风险不符合高标准，但存在1~2项出血相关危险因素低出血风险无任何出血相关危险因素动态评估时机与流程术前24h→术后6h→术后24h→术后3d→7d→14d→28d→出院当日动态再评估触发条件任何一次评分升高≥2分，立即启动再评估流程护士10min内通知值班医师，医师30min内复核并调整方案信息化嵌入要求HIS系统强制弹窗：未填写VTE评分无法下达手术医嘱填写后自动推送预防套餐：低危→基础预防；中危→IPC+低剂量肝素；高危→IPC+新型口服抗凝药凝血功能动态监测：PT、APTT、D-二聚体任一指标异常值超过基线50%即触发预警基础预防措施04基础预防措施详解推荐等级1A术前宣教入院后24h内完成VTE风险告知踝泵运动：每小时10次，每日累计≥300次股四头肌等长收缩训练：每组20次，每日6组推荐等级1A手术操作优化优先选择微创术式，控制手术时长<90min止血带压力不超过收缩压+100mmHg，使用时长<60min术中避免粗暴牵拉，维持体温≥36℃推荐等级1A围术期管理纠正贫血（Hb<100g/L时酌情输血）、脱水控制血糖（空腹≤7.8mmol/L）、血脂戒烟限酒，减少下肢静脉穿刺，避免患肢输液术后抬高患肢20-30cm，高于心脏水平，促进静脉回流物理预防措施05间歇充气加压装置（IPC）300%-400%下肢静脉血流速度提升作用机制120mmHg踝部压力标准小腿100/大腿45≥18小时每日持续使用时间<12h无效使用规范（推荐等级1A）术后24小时内开始使用充气15-30秒，间歇60-90秒每日持续使用≥18小时低于12小时无效持续至患者可完全自主活动术后5-7天或出院前禁忌证下肢严重水肿、丹毒、血栓性静脉炎血液循环障碍或感染风险皮肤破损者禁用避免压迫损伤或感染梯度压力弹力袜与足底静脉泵梯度压力弹力袜（GCS）压力梯度分布穿戴时机术前穿戴，术后持续使用至可自由活动检查频次每日脱下检查皮肤2次，重点观察足跟、内外踝足底静脉泵（VFP）作用机制：通过足底充气挤压促进静脉回流适用人群：无法耐受下肢加压的患者（如膝关节置换术后）操作要点：确保足板与足底完全贴合，避免滑动影响效果禁忌证下肢动脉闭塞症（ABI<0.8）严重下肢水肿影响血供物理预防联合应用原则联合策略（推荐等级2B）注意事项高出血风险患者禁用药物预防，首选IPC或VFP，直至出血风险下降（如术后72小时）出血风险下降后及时启动药物预防，与物理预防联合应用极高危患者联合预防物理+药物联合预防可降低DVT发生率

40%-80%联合预防效果数据物理预防不可单独用于极高危患者（Caprini≥5分），必须联合药物使用前需筛查禁忌证，确保袖带/弹力袜尺寸合适昏迷或感觉障碍患者需每小时触摸足背动脉，防止压力过高影响血流药物预防措施06药物选择与给药方案药物剂量启动时间肾功能要求疗程利伐沙班10mgpoqd术后6hCrCl≥30THA术后35d阿哌沙班2.5mgpobid术后6hCrCl≥30HFS术后38d依诺肝素40mgscqd术后6-12h重度不全减量TKA/HFS≥10-14d磺达肝癸钠2.5mgscqd术后6-8hCrCl≥3010-14d术后6h启动抗凝，避免与手术出血叠加肾功能不全（eGFR<30）患者需调整剂量，优先选用达肝素新型口服Xa抑制剂无需常规监测凝血功能，但需评估依从性不同手术类型预防疗程THA药物预防延长至术后35天（推荐等级1A）出院后继续口服抗凝，覆盖居家康复期TKA预防周期不少于10-14天（推荐等级1A）联合使用足底静脉泵+弹力袜HFS预防周期不少于10-14天，阿哌沙班可延长至38天（推荐等级1A）致死性PTE风险最高，需强化监测脊柱大手术预防周期7-14天（推荐等级2B）高出血风险期优先物理预防，术后72h评估启动药物骨盆髋臼骨折预防周期14-28天（推荐等级2B）骨盆骨折VTE发生率最高达1.7%，PE占比46%用药监测与出血管理监测指标凝血功能PT、APTT、D-二聚体（术后6h、24h、72h三个时点）血小板计数使用肝素者需监测HIT（肝素诱导血小板减少症）抗Xa因子活性肾功能不全患者使用LMWH时需监测出血风险防范关键用药前评估生活注意事项溶栓后活动限制重点筛查NSAIDs、抗血小板药、SSRI类抗抑郁药联用情况避免硬毛牙刷刷牙、锐器掏鼻，预防跌倒不宜过早活动，患肢避免过冷或过热出血处理轻微出血局部压迫，暂不停药严重出血立即停用抗凝药，使用特异性拮抗剂（利伐沙班用Andexanetalfa）HIT确诊停用所有肝素类药物，换用阿加曲班特殊人群预防管理07老年与肿瘤患者老年患者（>70岁）合并多系统疾病，VTE风险与出血风险并存可减少药物剂量、增加监测频次优先选择物理预防过渡，出血风险降低后再启动药物术后48小时内为纤溶抑制峰值期，需特别关注肿瘤患者高风险人群VTE发生率较非肿瘤患者提升2-3倍延长LMWH预防周期至术后4周，部分需延长至3-6个月每3个月监测D-二聚体，每6个月进行血管超声筛查腺癌患者凝血系统激活更显著，需优先强化预防脊髓损伤患者3个月内DVT发生率38%PE发生率5%2周内为VTE高发期，需联合IPC与抗凝治疗合并瘫痪者需延长预防至康复期高出血风险与妊娠患者高出血风险患者禁用抗凝药物，推荐IPC或VFP替代术后72小时重新评估出血风险，若降低可转为药物预防ISTH-BAT评分≥3分时，即使Caprini高危也应选择机械预防替代药物抗凝开放性骨折或合并脏器损伤患者，需采用CRASH评分辅助判断妊娠期患者特殊人群避免华法林等致畸药物，首选普通肝素或达肝素钠产后6周内维持预防性抗凝妊娠相关危险因素需补充至Padua量表中临近分娩时需提前停用抗凝药物，防止分娩出血肾功能不全患者eGFR<30ml/min者慎用LMWH，优先选用达肝素磺达肝癸钠在重度肾功能不全中已删除推荐需监测抗Xa因子活性，调整给药剂量监测评估与质量改进08VTE诊断与监测DVT诊断路径Wells评分≤0分且D-二聚体阴性→可排除90%DVT，避免不必要超声检查Wells评分>0分或D-二聚体阳性→下肢静脉超声确诊PTE诊断路径金标准高度怀疑PTE→CT肺动脉造影（CTPA）为金标准血流动力学不稳定→床旁超声心动图评估右心负荷术后监测要点每日观察下肢肿胀、皮温、色泽及足背动脉搏动D-二聚体动态监测：术后升高超过正常上限8倍需警惕新发血栓高危患者出院前行下肢静脉超声筛查院内质控体系组织架构三级医院须独立设置VTE防治委员会分管副院长任主任七部门协同组成骨科、麻醉、血管外科、药学、护理、信息、质控一票否决考核年度内发生1例术后48h内致死性PE，科室年终考核降一档MDT触发标准强制1术前触发Caprini≥9分

且合并活动性出血2术后触发D-二聚体

>正常上限8倍

且新发血栓<5cm3转入ICU强制无论评分，24h内必须MDT质量指标过程指标VTE风险评估率、预防措施执行率结果指标医院获得性VTE发生率、大出血发生率