中国急性胰腺炎诊治指南（2023 版）

中国急性胰腺炎诊治指南（2023版）深度解读诊断革新·分级重构·治疗精进·并发症攻坚中华医学会外科学分会胰腺外科学组DATE2026年07月内容导览01指南概述更新背景、制定方法与核心价值02诊断革新诊断标准、实验室检查与影像学策略03分级重构RAC与DBC双分级体系深度解析04治疗精进液体复苏、营养支持、镇痛与抑酶策略05并发症攻坚感染性坏死处理与局部并发症规范06前沿展望国际指南对标与精准医学方向指南概述统一标准，规范实践，降低死亡率从诊疗差异到循证共识，2023版指南应运而生01疾病定义与流行病学负担多种病因引起的胰酶异常激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，严重者可进展为全身炎性反应综合征（SIRS）伴器官功能障碍（OD）全球负担23.33~48.81年发病率/10万0.85~1.58年死亡率/10万中国现状15~20/10万发病率

逐年上升20%~30%临床经过凶险5%~10%总体病死率20%~30%SAP病死率17%~45%5年内复发病因构成与变化趋势我国AP病因构成正发生显著变化胆石症50.2%居首，高甘油三酯血症28.4%跃居第二且增速迅猛胆石症仍为首要病因，高甘油三酯血症占比快速上升成为第二大病因HTG-AP：20~40岁男性年增长率约12.7%，重症转化率约38.5%显著高于胆源性AP的15.2%，年轻男性群体风险突出AP病因构成占比指南修订背景与核心驱动力37%重症监护率差异2.3天标准化流程缩短平均住院日15%→9.8%分层治疗使重症死亡率下降指南修订核心驱动力01AP严重度分级方法发生重大变化新增MSAP独立分级02局部并发症定义与术语全面规范更新03外科干预时机与微创理念发生根本转变04液体复苏、营养支持等治疗策略获得新循证证据多学科协作与制定方法2023版指南四大核心价值多学科协作，循证为基专家构成消化科、外科、影像学、重症医学多学科专家证据收集系统检索文献，系统评价和Meta分析GRADE体系评估证据质量，确定推荐等级01统一诊疗标准减少医疗机构间分歧02优化病情评估RAC与DBC双系统分层治疗03推动MDT协作整合消化、重症、影像、营养多学科优势04体现循证医学高质量临床证据支撑推荐意见诊断革新早识别、准分型，诊断是精准治疗的起点三选二原则不变，但诊断工具与策略全面升级02诊断标准：三选二原则不变需排除急性胆囊炎、穿孔性溃疡等类似表现疾病脂肪酶特异性更高，为首选检测指标——诊断门槛未变，指标优先级上升确诊急性胰腺炎需3项中满足2项010203腹痛症状持续性上腹疼痛，向背部放射急性发作，可伴恶心呕吐酶学异常血清淀粉酶和/或脂肪酶≥正常上限3倍脂肪酶特异性更高，为首选检测指标影像学特征CT、MRI或超声示胰腺肿胀胰周液体积聚或实质不均匀强化实验室检查与血清标志物血清淀粉酶活性高低与病情严重程度不呈相关性，不能单纯依赖淀粉酶是否降至正常来判断开放饮食或病情程度实验室检查与血清标志物检查项目临床意义建议血淀粉酶/脂肪酶诊断核心指标必查血常规炎症反应程度必查肝肾功能合并器官损伤评估必查血糖胰岛功能指标必查电解质低钙提示重症必查血脂病因学评估选查CRP72h后

>150mg/L

提示坏死推荐IL-6增高提示预后不良推荐影像学检查策略与时机超声入院即查，CT把握48~72小时窗，MRI特殊场景备用腹部超声——首选初筛便捷无创入院后立即进行形态评估显示胰腺肿大、边界模糊病因筛查评估胆囊胆管，明确胆源性病因增强CT——诊断金标准时机窗口发病48~72小时后效果最佳，早期可能低估坏死坏死评估精准显示胰腺坏死范围并发症评估局部并发症MRI/MRCP——特殊场景补充显影优势胰管胆管显影优于CT妊娠患者适用于妊娠患者过敏替代适用于对比剂过敏者诊断流程与鉴别要点01同步启动三项筛查腹痛评估（特征性上腹痛向背部放射）；酶学检测（淀粉酶+脂肪酶）；超声检查（初筛胆源性病因）02酶学不典型时的关键决策高度怀疑但酶学不典型→尽早行增强CT明确诊断03影像学确认增强CT为确诊金标准；明确胰腺形态改变及并发症04动态复查与重症监测诊断存疑时动态复查影像学；重症患者72小时后重复CT评估坏死范围快速·有序·精准——诊断流程的核心三原则重点鉴别疾病急性胆囊炎胃十二指肠溃疡穿孔肠系膜血管栓塞主动脉夹层常见陷阱慢性胰腺炎急性发作—酶学可不显著升高肾功能不全—淀粉酶假性升高早期CT—可能漏诊间质水肿型AP分级重构从轻中重到双系统并行，分级体系迎来历史性重构RAC与DBC双剑合璧，MSAP独立成级03RAC三级分级体系010203轻症AP（MAP）80%~85%占比无器官功能障碍和局部并发症1~2周内痊愈，病死率

<1%中重症AP（MSAP）10%~15%占比一过性器官功能障碍持续时间

≤48h伴或不伴局部/全身并发症，病死率约

5%重症AP（SAP）5%~10%占比持续性器官功能障碍持续时间

>48h病死率高达

20%~30%DBC四级分级体系基于决定因素的分级（DBC）将感染性坏死和器官功能障碍视为同等重要的预后因素，分为四级MAP（轻型）无胰腺/胰周坏死且无器官功能障碍轻型MSAP（中度重型）无菌性胰腺/胰周坏死和/或一过性器官功能障碍（≤48h）中度重型SAP（重型）感染性胰腺/胰周坏死或持续性器官功能障碍（>48h）重型CAP（危重型）持续性器官功能障碍同时伴感染性胰腺/胰周坏死，病情最凶险危重型2023版指南同时推荐RAC与DBC两种分级系统，临床可灵活选用评分系统与评估时间节点系统性动态评估是精准分型的前提——48h器官衰竭状态是核心分水岭入院即刻生命体征与凝血功能评估识别器官衰竭早期表现；记录SIRS标准项目入院24h完成APACHEII评分评估器官功能变化趋势；应用早期预警评分系统入院48h更新改良Marshall评分重点评估器官衰竭是否持续>48h；考虑影像学复查入院72h完成BISAP和Ranson评分评估预后及死亡风险；明确分型与治疗方案SIRS+高CRP/IL-6

是2023版新增的重症AP预测组合指标2023版与旧版核心变化对比维度2023版更新要点分级体系引入

RAC+DBC双系统

并行，新增

MSAP独立分级术语规范取消"暴发性胰腺炎"，强调

48h器官衰竭

为核心判据诊断指标明确

脂肪酶优于淀粉酶

为首选检测指标影像学策略超声

入院首选，CT建议48~72h后

，避免过早CT低估坏死并发症定义规范

4类

局部并发症术语（急性液体积聚/假性囊肿/急性坏死物积聚/包裹性坏死）营养策略强调

24~48h内

启动早期肠内营养，不以淀粉酶为进食指征抗生素使用严格限定启用标志，不以单一生物标志物

为启动指征7大维度系统性重构，覆盖诊断·分级·治疗全链条MSAP独立分级的临床意义临床意义：避免过度治疗与治疗不足，实现精准预后沟通MSAP从原2013版"重度AP"中独立分级，填补MAP与SAP之间的诊疗空白避免过度治疗一过性器官衰竭（≤48h）患者无需按SAP标准激进干预，减少ICU资源占用MAPMSAPSAP防范治疗不足风险高于MAP但易被忽视，明确分级后及时加强监护，防止进展为SAPMAPMSAPSAP精准预后判断MSAP病死率约5%，介于MAP（<1%）与SAP（20%~30%）之间，预后沟通更准确MAPMSAPSAP治疗精进精准调控取代经验用药，治疗进入目标导向时代液体复苏、早期肠内营养、阶梯镇痛三大支柱全面优化04治疗原则总览与分层策略液体复苏纠正休克、维持组织灌注营养支持保护肠屏障、阻断炎症恶性循环病因干预解除梗阻、控制感染、精准镇痛分层治疗策略分型核心策略关键措施MAP胰腺休息为主禁食

48~72h+静脉补液+PPI短期使用，多数

3~5天

缓解MSAP加强监护防进展加强监护+早期肠内营养+预防SAP进展SAPICU综合救治目标导向液体复苏+多器官支持+MDT

协作液体复苏：从快速扩容到精准调控LR首选液体乳酸林格液避免大量使用羟乙基淀粉等人工胶体12~24h黄金时间窗发病后补液最有效时段超过24h作用有限5~10ml/kg/h速度控制最初24~48h内48h后继续积极补液增加不良事件风险目标导向液体复苏（GDT）监测指标目标值心率<120

次/min平均动脉压65~85mmHg尿量>0.5~1ml/kg/h红细胞压积<44%BUN水平呈下降趋势早期肠内营养：时机与路径革新血流动力学稳定后24~48h内启动肠内营养（EEN），优于全肠外营养10~20ml/h启动速度25~30kcal/kg/d目标热量路径选择鼻胃管与鼻空肠管效果相当，鼻胃管操作更简便，2023版指南明确肯定其可行性初始速度·进食指征不以血清淀粉酶高低作为进食指征腹痛缓解、有饥饿感时可尝试经口进食不管腹痛是否缓解，患者自觉饥饿时早期恢复固体低脂饮食可能是安全的维护肠屏障功能，减少细菌易位，阻断"炎症→肠屏障破坏→易位→加重炎症"的恶性循环阶梯化镇痛策略处理腹痛时应把液体复苏是否充分放在首位——血管渗漏导致低血容量和血液浓缩可引起缺血性疼痛及乳酸酸中毒轻度疼痛非甾体抗炎药（NSAIDs，如酮咯酸）或对乙酰氨基酚

口服中重度疼痛阿片类药物（如芬太尼）静脉

PCIA，能安全有效控制急性胰腺炎疼痛禁忌药物吗啡——可能诱发Oddi括约肌痉挛，避免单用阿托品、山莨菪碱——胆碱能受体拮抗剂可

诱发或加重肠麻痹禁忌警示：吗啡（诱发Oddi括约肌痉挛，避免单用）；阿托品/山莨菪碱（胆碱能受体拮抗剂，可诱发或加重肠麻痹）抑酸与抑酶治疗要点轻症APPPI短期抑酸奥美拉唑

40mgivq12h

或泮托拉唑

80mgivqd疗程

3~7天，减少胰泌素释放预防胃黏膜损伤预防应激性胃黏膜损伤及出血无需生长抑素轻症AP不推荐使用生长抑素类药物重症AP生长抑素早期启用奥曲肽

0.1mg

皮下注射q8h或持续泵入

25~50μg/h发病

72h内

早期启用联合蛋白酶抑制剂加贝酯等药物阻断胰蛋白酶原活化级联反应PPI+生长抑素联合重症需联合PPI与生长抑素协同治疗PPI是AP治疗的基石药物——轻症短期3~7天，重症72h内联合生长抑素及蛋白酶抑制剂抗生素合理使用原则不建议常规预防性使用抗菌药物严禁以单一生物标志物（CRP/白细胞计数/降钙素原）启动抗生素从宽泛预防到精准启用，2023版为抗生素使用划了三条红线抗生素启用三大红线胰腺外感染或高度怀疑感染性坏死存在胰腺外感染灶或临床高度怀疑感染性坏死体液微生物培养阳性血液/痰液/胆汁/尿液/引流液中任一培养阳性CT气泡征胰腺或胰周坏死区域内出现气体征象胆源性AP用药方案轻症第3代头孢菌素针对革兰阴性菌重症合并感染碳青霉烯类厄他培南

1givq24h重症合并感染哌拉西林他唑巴坦4.5givq8h并发症攻坚感染性坏死是重症死亡主因，规范处理决定预后升阶梯疗法与微创优先，并发症管理进入新时代05感染性坏死的识别与诊断约

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胰腺坏死患者会发生感染性坏死，高发于病程

10日后怀疑标准（住院7~10日后出现）病情恶化，临床不稳定或脓毒症生理表现白细胞计数持续上升且发热不退经积极治疗后病情无改善确诊标志增强CT显示坏死区内存在气体征——提示感染性坏死细针穿刺细菌/真菌培养阳性体液微生物培养阳性多为单种肠源性微生物感染VS升阶梯治疗策略"先引流后清创，微创优先是核心原则"01经验性抗生素治疗选用能渗透胰腺坏死组织的药物（碳青霉烯类/哌拉西林他唑巴坦）病情稳定者可持续抗生素治疗至少4周，尝试推迟有创干预→02影像学评估72h内无改善或临床恶化者行增强CT评估坏死范围→03微创穿刺引流首选介入/内镜等微创方式，降低开腹手术风险→04必要时手术清创引流效果不佳或坏死组织广泛者行手术清创局部并发症术语规范术语规范化是多学科协作无缝沟通的基础2023版指南：局部并发症分类并发症类型时相包膜特征影像学特点急性胰周液体积聚早期缺乏完整包膜胰腺内、胰周或远隔间隙液体积聚急性坏死物积聚早期缺乏完整包膜含混合液体和坏死组织胰腺假性囊肿晚期完整非上皮包膜均质液性，囊壁完整包裹性坏死晚期境界分明的炎性包膜囊实性，含胰腺和/或胰周坏死组织独立类型——胰腺脓肿：增强CT见气泡征，纤维囊壁，细菌/真菌培养阳性胆源性胰腺炎处理策略ERCP干预时机合并急性胆管炎者入院24h内行ERCP取石+鼻胆管引流（ENBD）紧急干预，快速解除胆道梗阻持续胆道梗阻者72h内行ERCP限期处理，避免病情进展无胆管炎/黄疸但高度怀疑胆总管结石行MRCP或EUS检查，禁止诊断性ERCP筛查胆囊切除术时机轻症胆源性胰腺炎首次入院即行胆囊切除术同期处理，减少二次入院胆囊切除术可有效预防复发去除病因，降低再发风险重症患者待病情稳定后择期手术延迟至急性期过后，保障手术安全胆源性AP的处理窗口精准到小时级别，延误将显著影响预后多器官支持与MDT协作SAP救治已超越单纯内科范畴，MDT协作是降低死亡率的关键消化内科·重症医学科·介入放射科·外科·营养支持团队呼吸支持早期肺保护性通气小潮气量

6~8mL/kg

理想体重循环支持容量复苏无反应者启动去甲肾上腺素维持MAP≥65mmHg肾脏支持急性肾损伤及时启动CRRT连续性肾脏替代治疗肠功能维护血流动力学稳定后尽早幽门后肠内营养48~72h

内启动，显著降低感染率与病死率无菌性坏死的干预指征无菌性坏死不常规干预，特定情况才考虑引流或清创占位效应梗阻AP发病

≥4周

后仍有胃出口、肠道或胆道梗阻持续症状AP发病

8周

后仍存在腹痛、恶心、呕吐、厌食或体重减轻胰管离断综合征AP发病

4周

后仍有症状性坏死物积聚干预应更加审慎，优先选择微创方式，避免将无菌性坏死转化为感染性坏死前沿展望对标国际前沿，拥抱精准医学从标准化到个体化，AP诊疗的未来已来062025版IAP国际指南核心对标19个覆盖主题↑全面96个临床问题↑系统90余名国际专家↑权威中国指南2023版已涵盖限制性液体复苏策略，早期目标导向持续性器官衰竭（>48h）纳入重症