2026甲状腺功能亢进症基层诊疗指南

2026甲状腺功能亢进症基层诊疗指南一、概述甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是由于甲状腺合成和分泌甲状腺激素过多，或甲状腺外的某些原因导致血液中甲状腺激素浓度过高，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。甲亢是内分泌系统的常见病和多发病，在基层医疗机构中较为常见。及时识别、规范诊断和合理治疗，对于改善患者预后、提高生活质量至关重要。（一）流行病学甲亢在全球范围内均有发生，不同地区、不同人群的患病率存在差异。女性发病率显著高于男性，可能与自身免疫因素、遗传因素及环境因素等综合作用有关。随着生活方式的改变和健康意识的提高，其检出率有逐渐增加的趋势。基层医生应提高对本病的警惕性，以便早期发现和干预。（二）病因分类甲亢的病因复杂多样，基层临床实践中需重点关注以下常见类型：1.Graves病（GD）：又称毒性弥漫性甲状腺肿，是甲亢最常见的病因，约占所有甲亢病例的80%~85%。它是一种自身免疫性疾病，患者体内产生针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体（TRAb），后者与TSH受体结合，刺激甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加。2.多结节性毒性甲状腺肿（MNG）：多见于中老年人，女性多于男性。常由非毒性多结节性甲状腺肿逐渐发展而来，甲状腺内形成多个自主性高功能结节，自主分泌过多甲状腺激素。3.甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病）：为甲状腺内单发或多发的自主性高功能结节，其功能不受TSH调节，自主合成和分泌过多甲状腺激素，导致甲亢。4.其他原因：如碘致甲状腺功能亢进症（IIH，碘甲亢）、桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis）、亚急性甲状腺炎伴甲亢期、药物性甲亢（如服用过量左甲状腺素钠）等。这些类型相对少见，但在特定情况下需加以识别和鉴别。二、临床表现甲亢的临床表现个体差异较大，与患者的年龄、病程、甲状腺激素升高的程度以及个体耐受性等因素有关。典型病例表现为高代谢综合征、甲状腺肿大和眼征，但部分患者，尤其是老年患者，临床表现可不典型。（一）症状1.高代谢综合征：怕热、多汗、皮肤潮湿；易饥、多食，但体重下降；疲乏无力。2.神经精神系统：紧张、焦虑、失眠、烦躁易怒、注意力不集中、记忆力减退；手抖，严重时影响日常生活和工作。3.心血管系统：心悸、气短，活动后加剧。心动过速常为窦性，休息和睡眠时心率仍快是其特点之一。严重者可出现心律失常，如心房颤动，偶见房室传导阻滞。长期未控制的甲亢可导致心脏扩大和心力衰竭（甲亢性心脏病）。4.消化系统：胃肠蠕动加快，大便次数增多或腹泻，大便不成形。部分患者可出现肝功能异常、黄疸。5.肌肉骨骼系统：主要表现为肌肉无力，近端肌群（如肩胛带、骨盆带）受累明显，称为甲亢性肌病。少数患者可出现周期性瘫痪（多见于亚洲男性青年），表现为发作性四肢无力，常伴低钾血症。6.生殖内分泌系统：女性患者可出现月经紊乱，表现为月经量减少、周期延长甚至闭经；男性患者可出现阳痿、性欲减退，偶有乳房发育。7.造血系统：可出现白细胞总数减低，淋巴细胞比例增加，血小板寿命缩短，偶有血小板减少性紫癜。（二）体征1.甲状腺肿大：多数患者有不同程度的甲状腺肿大。Graves病患者甲状腺多呈弥漫性、对称性肿大，质地中等，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动，可闻及血管杂音。MNG患者甲状腺可触及多个结节。甲状腺自主高功能腺瘤患者可触及单个或多个质地较硬的结节。2.眼征：Graves病患者可出现眼征，分为单纯性突眼和浸润性突眼（Graves眼病）。*单纯性突眼：常见，与交感神经兴奋性增高有关。表现为眼球轻度突出、瞬目减少、上睑挛缩、睑裂增宽，双眼炯炯有神。*浸润性突眼（Graves眼病）：较少见，但病情较重。除上述眼征外，还可出现眼球明显突出（超过正常值上限4mm以上）、眼睑肿胀、结膜充血水肿、畏光、流泪、复视、视力下降，严重者可出现角膜溃疡、视神经受压导致失明。3.皮肤及肢端表现：少数Graves病患者可出现皮肤色素沉着、胫前黏液性水肿（非凹陷性水肿，皮肤粗糙、变厚，呈橘皮样或树皮样改变）。指端粗厚（杵状指）也偶可见到。4.其他：少数患者可出现低热，病情严重者可出现高热（甲亢危象时）。（三）特殊类型甲亢的临床表现1.淡漠型甲亢：多见于老年患者。起病隐匿，高代谢综合征、眼征和甲状腺肿大均不明显。主要表现为乏力、消瘦、淡漠、嗜睡、反应迟钝、抑郁，有时仅表现为原因不明的心房颤动或心力衰竭。易被漏诊或误诊。2.妊娠期甲亢：妊娠期由于hCG水平升高，其结构与TSH相似，可刺激甲状腺激素分泌增加，同时雌激素水平升高使甲状腺结合球蛋白（TBG）增加，导致血清总T3（TT3）、总T4（TT4）升高，需注意与妊娠期生理性甲状腺激素变化相鉴别。妊娠期甲亢以Graves病最为常见，可导致流产、早产、妊娠高血压综合征、胎儿生长受限等不良妊娠结局，需积极诊治。三、诊断与评估（一）诊断线索基层医生在日常诊疗中，遇到以下情况时应考虑甲亢的可能：1.出现不明原因的体重下降、怕热、多汗、心悸、手抖、烦躁易怒、失眠等症状。2.体检发现甲状腺肿大或结节。3.出现不明原因的窦性心动过速、心房颤动等心律失常。4.有甲状腺疾病家族史，尤其是Graves病家族史者。（二）实验室检查1.甲状腺功能检查：是诊断甲亢的关键。*血清促甲状腺激素（TSH）：是诊断甲亢最敏感的指标。甲亢时，由于甲状腺激素水平升高，通过负反馈抑制垂体TSH分泌，血清TSH水平通常显著降低（<0.1mIU/L）。亚临床甲亢时，TSH降低，而游离T3（FT3）、游离T4（FT4）正常。*血清游离甲状腺激素：包括游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）和游离甲状腺素（FT4）。甲亢时，FT3、FT4水平升高。FT3、FT4能更准确地反映甲状腺的功能状态，不受血清TBG浓度变化的影响。*血清总甲状腺激素：包括总三碘甲状腺原氨酸（TT3）和总甲状腺素（TT4）。甲亢时，TT3、TT4水平升高。但TT3、TT4受TBG等结合蛋白浓度的影响，在妊娠、口服避孕药、肝病等情况下TBG升高，可导致TT3、TT4假性升高。2.甲状腺自身抗体检测：*促甲状腺激素受体抗体（TRAb）：是诊断Graves病的重要指标，其阳性率可达70%~95%。TRAb水平与疾病活动性相关，可用于判断病情、预测复发及指导治疗。*甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）：在Graves病患者中可呈阳性，但滴度一般不如桥本甲状腺炎高。TPOAb和TgAb阳性提示存在自身免疫性甲状腺疾病背景。3.甲状腺摄131I率：主要用于鉴别不同原因引起的甲亢。Graves病、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等患者摄131I率增高，且高峰前移。而亚急性甲状腺炎伴甲亢期、桥本甲状腺毒症、药物性甲亢等患者摄131I率降低。由于其放射性，妊娠期和哺乳期妇女禁用。基层医疗机构若不具备检测条件，可根据临床情况转诊上级医院检查。4.其他检查：*血常规：了解白细胞及血小板情况，指导抗甲状腺药物治疗。*肝功能：部分甲亢患者可出现肝功能异常，抗甲状腺药物也可能引起肝损害，治疗前后应监测肝功能。*电解质：对疑有周期性瘫痪的患者应检测血钾。*心电图：了解心率、心律情况，有无心房颤动等心律失常。*甲状腺超声：可评估甲状腺大小、形态、结构，有无结节、血流情况等，有助于甲亢的病因诊断，如Graves病多表现为甲状腺弥漫性肿大、血流丰富呈“火海征”；甲状腺自主高功能腺瘤表现为甲状腺内局限性异常回声区，血流丰富。（三）诊断标准1.临床高代谢的症状和体征。2.甲状腺功能检查：血清TSH降低，FT3和/或FT4升高。3.甲状腺自身抗体：TRAb阳性支持Graves病的诊断。4.甲状腺摄131I率：根据需要进行，有助于病因鉴别。具备上述第1、2项即可诊断为甲亢。结合第3、4项及甲状腺超声等检查可进一步明确甲亢的病因。（四）鉴别诊断1.与非甲亢性甲状腺毒症鉴别：如亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺毒症、药物性甲亢等，这些情况甲状腺激素升高是由于甲状腺滤泡破坏或外源性补充过多所致，甲状腺摄131I率降低，与Graves病等甲状腺合成增多的甲亢不同。2.与其他引起高代谢症状的疾病鉴别：如糖尿病、结核病、恶性肿瘤等，这些疾病也可出现体重下降、乏力等症状，但甲状腺功能正常，可资鉴别。3.与神经官能症鉴别：神经官能症患者可有心悸、手抖、失眠等类似甲亢的症状，但甲状腺功能正常，无甲状腺肿大及眼征。4.与更年期综合征鉴别：更年期妇女可出现情绪波动、潮热、出汗等症状，但甲状腺功能正常，月经紊乱特点也与甲亢不同。四、治疗原则与方案甲亢的治疗目标是控制甲状腺激素过多分泌，缓解临床症状，恢复甲状腺功能，预防并发症，提高患者生活质量。治疗方法主要包括抗甲状腺药物（ATD）、放射性131I治疗和手术治疗三种。基层医疗机构主要以ATD治疗和随访管理为主，放射性131I治疗和手术治疗需在有条件的上级医院进行。治疗方案的选择应根据患者的具体情况（如年龄、病情轻重、病因、有无并发症、患者意愿等）进行个体化制定。（一）一般治疗1.休息与心理支持：嘱咐患者注意休息，避免过度劳累和精神刺激，保持心情舒畅。必要时可给予镇静药物，如地西泮等。2.饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，补充足够水分。避免食用含碘丰富的食物（如海带、紫菜、海鱼、虾等海产品）和含碘药物，慎用含碘造影剂。戒烟对Graves眼病患者尤为重要。（二）抗甲状腺药物（ATD）治疗ATD是我国甲亢治疗的首选方法之一，尤其适用于病情轻、甲状腺轻中度肿大的Graves病患者，以及年龄较小、妊娠、不宜采用放射性131I或手术治疗者。常用药物包括甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。1.药物选择：*MMI：作用较强，疗效确切，不良反应相对较少，价格便宜，是首选药物。半衰期长，可每日一次服用。*PTU：起效快，半衰期短，需每日多次服用。因其具有抑制T4向T3转化的作用，故在甲亢危象、严重甲亢及妊娠早期（妊娠前三个月）可优先选用。但PTU的肝毒性风险相对较高，临床应用需谨慎。2.治疗剂量与疗程：ATD治疗分为初治期、减量期和维持期。*初治期：MMI初始剂量一般为每日10-30mg，PTU初始剂量一般为每日____mg，分2-3次口服。治疗过程中应定期监测甲状腺功能，根据症状和甲状腺功能调整剂量。*减量期：当临床症状明显改善，甲状腺功能（FT3、FT4）恢复正常后，可开始逐渐减量。每2-4周减量一次，MMI每次减量5-10mg，PTU每次减量____mg，直至减至最小有效维持剂量。*维持期：MMI维持剂量一般为每日2.5-10mg，PTU维持剂量一般为每日____mg，维持治疗1.5-2年或更长时间。疗程过短易复发。3.不良反应监测与处理：*粒细胞减少/缺乏症：是ATD最严重的不良反应，多发生在用药初始2-3个月内。用药期间应定期监测血常规，建议初治期每1-2周检查一次，减量和维持期可适当延长。如白细胞总数低于3.0×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L，应考虑停药，并给予升白细胞药物治疗，同时密切观察，必要时转诊。患者如出现发热、咽痛等感染症状，应立即检查血常规。*肝功能损害：MMI可引起胆汁淤积性黄疸，PTU可引起严重肝坏死。用药前及用药过程中应监测肝功能。如出现肝功能异常，应根据情况减量或停药，并给予保肝治疗，必要时转诊。*皮疹：较常见，多为轻度，可给予抗组胺药物治疗，若皮疹严重或出现剥脱性皮炎，应立即停药并转诊。*其他：如关节痛、胃肠道反应等，程度较轻者可对症处理，严重者需停药。4.β受体阻滞剂的应用：可迅速缓解甲亢患者的心悸、手抖、多汗等交感神经兴奋症状，适用于所有甲亢患者，尤其是在ATD尚未起效前。常用药物有普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。有支气管哮喘、窦性心动过缓、二度及以上房室传导阻滞（未安装起搏器）禁用。（三）放射性131I治疗放射性131I治疗是利用131I释放的β射线破坏甲状腺组织，减少甲状腺激素合成和分泌，达到治疗甲亢的目的。其疗效确切，复发率低，但甲减发生率较高。主要适用于：1.ATD治疗失败或过敏。2.甲状腺肿大明显（中度及以上）。3.有手术禁忌证或不愿手术者。4.老年甲亢患者。5.甲亢合并心脏病。6.毒性多结节性甲状腺肿。7.甲状腺自主高功能腺瘤。禁忌证：妊娠和哺乳期妇女。放射性131I治疗需在有资质和经验的上级医院进行。基层医生应掌握其适应证和禁忌证，做好患者的转诊和术前术后管理指导。（四）手术治疗手术治疗主要适用于：1.甲状腺显著肿大（Ⅲ度及以上），有压迫症状。2.中、重度甲亢，长期服药无效或停药后复发，或不能坚持服药者。3.甲状腺自主高功能腺瘤。4.怀疑合并甲状腺癌。5.妊娠中期（4-6个月）甲亢药物控制不佳，或对药物过敏者。手术方式主