中国甲状腺癌诊疗指南（2024年版）

2026/07/26中国甲状腺癌诊疗指南（2024年版）汇报人：甲状腺外科目录指南修订背景与核心特色流行病学现状与防控策略精准诊断与评估体系外科治疗策略更新术后I-131治疗优化晚期与复发患者治疗随访监测与长期管理特殊人群诊疗规范0102030405060708指南修订背景与核心特色01指南发布概况与修订历程本版指南是中国甲状腺癌领域最具权威性的整合诊治规范10

余个学科权威外科、内分泌、核医学、超声、影像、病理、放疗、中医、康复及护理18

个月历时周期系统性更新完成，充分吸纳NCCN、ATA等国际指南成果197

篇高质量文献系统梳理国内近两年研究成果45.08

%本土证据占比中国原创研究数据支撑诊疗规范三维整合核心理念观点整合兼收国际前沿证据与本土临床研究以中国患者数据支撑中国诊疗决策学科整合核心突破传统单学科诊疗模式建立以MDT为基础的整合诊疗体系技术整合将11项CACA技术指南与临床实践深度融合形成具有中国特色的诊疗方案全周期管理框架①预防筛查高危人群识别与早期干预②精准诊断影像、分子、病理多维评估④功能康复术后嗓音、甲状旁腺功能恢复⑤长期随访动态风险调整与复发监测③核心规范治疗分层指导下的个体化方案流行病学现状与防控策略02我国甲状腺癌流行病学特征甲状腺癌发病率排名7男性恶性肿瘤3女性恶性肿瘤性别发病率差异男性3倍性别差异女性地区差异对比城市地区显著高于农村地区相对较低东部地区高于中西部地区发病率排名：男性恶性肿瘤第7位、女性恶性肿瘤第3位性别差异：女性发病率约为男性的3倍，与激素水平及诊断强度相关城乡差异：城市地区年龄标准化发病率显著高于农村地区东西部差异：东部地区发病率高于中西部地区发病率上升原因高分辨率超声和FNA的广泛应用健康体检意识增强较小、低风险的PTC被大量确诊所有大小和年龄组的绝对发病率均在增加，不能仅归因于诊断强度提升生存率现状与防控方向92.6%我国5年相对生存率仍有提升空间，17个癌症登记处数据证实持续改善98.6%欧美发达国家甲状腺癌5年相对生存率持续改善长期随访数据证实生存率提升趋势推进高危人群筛查实现早诊早治，提高早期发现率规范各级医院诊疗流程推动同质化发展，确保诊疗质量一致性减少过度诊断与治疗优化诊疗策略，避免不必要的医疗干预加强基层医疗机构建设提升基层甲状腺癌诊疗能力精准诊断与评估体系03超声诊断精细化升级新增"极低风险"分类针对结节大小、边界、钙化等细化标准，完善超声评估体系7项核心特征超声报告须包含结节大小、形态、边界、血流等7项核心特征AI辅助超声纳入人工超声与AI辅助超声均被纳入诊断体系，提升诊断效率增强CT/MRI推荐推荐高危患者行增强CT/MRI评估淋巴结转移范围及气管侵犯风险Bethesda细胞学分级分级恶性风险处理建议I不充分重复穿刺III意义不明分子检测辅助V高度可疑手术治疗VI确诊恶性手术治疗分子检测临床应用规范多维度整合分子检测应始终与细胞学、临床和超声检查结果相结合非独立诊断不能单独以分子检测结果诊断甲状腺结节性质识别高危有助于发现高侵袭性、预后不良的甲状腺癌BRAFV600E评估肿瘤侵袭性及预后指导手术范围制定TERT启动子突变高风险突变标志需升级随访强度RAS滤泡性病变良恶性鉴别辅助病理诊断RET/PTC乳头状癌诊断辅助特异性重排检测BRAF+TERT共突变预后极差的双突变组合需强化治疗与监测局部晚期甲状腺癌立体化评估多模态影像整合评估CT/MRI评估气管、食管、大血管侵犯范围PET-CT检测不摄碘病灶及远处转移内镜检查直视评估气管、喉侵犯程度MDT讨论术前多学科联合评估手术可行性T4a分期标准肿瘤侵犯皮下软组织肿瘤侵犯喉、气管、食管肿瘤侵犯喉返神经T4b分期标准肿瘤侵犯椎前筋膜肿瘤包绕颈动脉或纵隔血管注：仅侵犯喉返神经或仅侵犯带状肌的分化型T4a，是否定义为晚期尚有争议外科治疗策略更新04手术方式重大调整旧范式近全甲状腺切除术手术方式选择存在模糊地带，临床决策困难新范式两种明确术式全甲状腺切除术+甲状腺腺叶（+峡部）切除术，消除模糊地带甲状腺腺叶切除术低危微小癌首选适用人群：低危微小癌（≤1cm）核心优势：保留对侧甲状旁腺功能，避免终身替代治疗技术要点：对侧腺叶切除需结合基因突变及家族史综合评估全甲状腺切除术中高危患者标准适用人群：中高危分化型甲状腺癌患者核心优势：便于术后I-131治疗及Tg监测技术要点：完整切除甲状腺组织，确保中央区淋巴结清扫淋巴结清扫规范化清扫分类与策略治疗性清扫：针对已确诊淋巴结转移患者选择性清扫：基于风险评估的预防性策略cN0患者：预防性清扫修订为选择性清扫中央区与侧颈区清扫规范中国观点与中国特色中央区范围：依据术前超声及术中冰冻病理决定侧颈区限制：仅限影像或病理证实转移者治疗性侧颈区：应包括II、III、IV、Vb区最小范围：IIa、III、IV区是可接受的最小范围治疗性侧颈区清扫范围应包括II、III、IV、Vb区完整清扫IIa、III、IV区是颈侧区清扫可接受的最小范围避免无指征的扩大清扫，减少过度治疗低危微小癌主动监测与消融管理主动监测（AS）标准消融治疗严格限定肿瘤条件≤1cm，无腺外侵犯、非高危亚型、无淋巴结转移血清降钙素检测延迟手术前必须检测血清降钙素水平随访要求需专业团队密切随访，非"放置不管"核心理念主动监测是科学管理策略，绝非放任不管告知者身份限定必须经外科医生充分告知，非任意人员可告知适用前提患者拒绝外科手术且拒绝密切随访技术条件无被膜侵犯、非峡部肿瘤、距喉返神经>2mm明确反对指南明确反对初始滥用消融替代规范手术髓样癌外科治疗更新预防性手术时机需综合判断，复发性MTC治疗强调精准分层预防性手术RET基因突变类型需结合基因突变类型评估手术紧迫性降钙素水平血清降钙素是监测肿瘤负荷的重要指标年龄因素综合患者年龄制定个体化手术时机遗传性MTC干预需在疾病进展前进行预防性干预复发性MTC治疗再次手术条件仅有局部区域残留/复发且可手术切除者，应争取再次手术术前全身评估需进行细致的全身评估明确病变范围药物治疗首选远处转移引起全身症状者，首选药物治疗功能保留原则术式选择坚持中国观点，注重功能保留术后I-131治疗优化05I-131治疗临床意义再明确清甲/残甲消融清除残余正常甲状腺组织，为后续监测创造基础条件辅助治疗清除可能存在的隐匿性微小癌灶，同时进行残甲消融，无需分步实施核心更新：关系重构明确指出清甲、辅助及清灶治疗之间不是递进关系，打破传统线性治疗思维清灶治疗针对已知的残留或转移病灶；首次治疗前评估提示存在无法切除残存病灶者，应直接采用清灶而非先清甲再清灶碘难治性甲状腺癌判断标准修订不摄碘判定临床提示：提示碘治疗抵抗，需转换治疗策略所有已知病灶均不摄碘，碘扫描无阳性摄取灶摄碘但进展部分或全部病灶摄碘，但I-131治疗后1年内出现疾病进展临床提示：碘治疗无效，属功能性抵抗多学科判断RAIR-DTC界定需多学科团队综合判断，非单一科室决策临床提示：整合核医学、外科、肿瘤内科意见综合评估结合影像学随访、肿瘤标志物变化综合评估，禁止仅凭单次碘扫描下结论临床提示：动态监测优于单次判定关键原则RAIR-DTC的界定需多学科综合判断不能仅凭单次碘扫描结果下结论需结合影像学随访、肿瘤标志物变化综合评估治疗决策在TSH抑制治疗下，根据个体化病情采取方案，动态调整以平衡疾病控制与生活质量随访监测手术治疗局部治疗系统治疗I-131治疗适应症优化与并发症管理中高危患者推荐辅助治疗低危患者仅用于无法手术的残留病灶治疗前评估需评估肾功能及唾液腺功能剂量推荐优化进一步优化放射性碘的剂量推荐减少副作用减少辐射相关副作用个体化给药避免固定剂量"一刀切"放射性唾液腺炎术前促唾液分泌保护继发性恶性肿瘤严格控制累积剂量生育功能影响治疗后需间隔足够时间再备孕晚期与复发患者治疗06靶向药物应用扩展仑伐替尼进展期RAIR-DTC一线优选客观缓解率显著索拉非尼进展期RAIR-DTC可选方案不良反应需关注高血压、蛋白尿、手足综合征等塞尔帕替尼RET融合阳性患者优先选择精准靶向RET基因融合普拉替尼RET突变型MTC可选方案基因检测需在用药前行RET基因检测明确靶点安罗替尼已被纳入国际指南视野中国创新药物在甲状腺癌领域的代表性突破中国创新贡献体现中国创新药物在甲状腺癌领域的贡献，推动国际诊疗标准更新免疫治疗探索性推荐免疫治疗仍处于探索阶段，指南给出条件性推荐TMB≥10mut/Mb肿瘤突变负荷高的患者MSI-H微卫星高度不稳定患者分子检测筛选严格进行分子检测筛选潜在获益人群PD-1/PD-L1抑制剂联合靶向药物单药免疫治疗疗效有限，联合策略可发挥协同增效作用需严格监测免疫相关不良反应免疫性甲状腺炎免疫性肝炎免疫性肺炎免疫性结肠炎建立免疫不良反应早期识别与处理流程复发与转移患者综合治疗可手术切除者再次手术为首选手术高风险或拒绝手术者热消融技术可选术前评估要点需充分评估既往手术瘢痕与解剖结构改变肺转移I-131治疗为分化型癌首选骨转移手术+I-131+局部放疗综合脑转移手术或立体定向放疗优先一线进展后策略一线靶向治疗进展后，可序贯换用另一种靶向药物后线探索方案靶向联合免疫作为后线探索方案治疗目标转变从"根治"转向疾病控制+生活质量随访监测与长期管理07分层随访方案术后1年内每6个月复查超声及甲状腺功能术后2年后改为年度随访病情稳定后可延长至每2年一次持续监测甲状腺球蛋白及抗Tg抗体随访间隔缩短建议每3-6个月复查高危患者需增加Tg监测频率血液检查Tg、TSH、血钙/PTH；髓样癌加测降钙素、CEA影像学检查颈部超声为首选检查方式高危患者加项全身碘扫描、CT/MRI/PET-CT按需选择TSH抑制治疗分层管理风险分层目标TSH值注意事项低危组0.5-2.0mU/L避免过度抑制中危组0.1-0.5mU/L定期评估耐受性高危组<0.1mU/L长期维持，监测骨密度与心律骨质疏松风险补充钙剂及维生素D，每2-3年监测骨密度心律失常风险定期心电图检查，尤其有心脏病史者药物调整根据TSH水平动态调整左甲状腺素剂量复发预警新工具与长期生活管理ctDNA检测适用人群初始治疗后有残留病灶或基因突变高危患者技术优势可早于影像学发现复发迹象临床定位作为传统Tg监测的补充手段长期生活管理药物依从性严格遵医嘱服药，避免漏服或自行调量碘摄入控制日常无需严格低碘，避免过量高碘食物治疗前准备治疗前1-2周需低碘饮食准备心理支持定期心理评估，关注术后焦虑与恐惧复发复发预警信号颈部异常颈部新发肿块或淋巴结肿大声音呼吸声音嘶哑、吞咽困难或呼吸困难远处转移骨痛、持续性咳嗽警惕远处转移特殊人群诊疗规范08妊娠期与儿童