中国颅脑损伤诊疗指南（2024年版）

学术汇报中国颅脑损伤诊疗指南（2024年版）核心解读神经外科医生学术汇报日期2026年07月指南导览01指南概览与伤情分级诊疗框架与GCS分层标准02急诊评估与影像规范黄金时间窗内的关键决策03颅内压监测与阶梯控压核心监测技术与治疗策略04手术决策与并发症管理手术指征边界与围术期要点05凝血共识与康复预后长期管理与功能回归CHAPTER指南概览与伤情分级精准分层是规范诊疗的第一步从指南体系到GCS评分，构建颅脑损伤诊疗的认知框架01指南体系与权威来源2024版颅脑损伤诊疗规范体系由纲领性文件、三大专家共识及护理规范共同构成，覆盖诊疗全流程纲领性文件与专家共识《创伤性脑损伤管理最佳实践指南（2024版）》涵盖颅脑损伤全流程诊疗规范，为临床决策提供核心依据颅内压监测共识中国医师协会神经外科医师分会制定凝血功能障碍共识国家创伤医学中心发布（2024版）《成人重症患者颅内压增高防控护理专家共识（2024版）》中华护理学会发布，完善重症护理标准适用对象与核心原则适用对象各级医疗机构神经外科、急诊科、重症医学科及康复科，覆盖成人与儿童全年龄段核心原则"早期识别、精准干预、多学科协作"，针对原发性与继发性损伤制定个体化方案伤情分层数据概览精准分层是规范诊疗的第一步13%-21%重型TBI占比18%-35%整体病死率42%重度致残率70%-80%GCS3分死亡率特重型（GCS3-5分）占重型的

27%进展型重型TBI（伤后6小时内GCS下降≥2分）病死率较稳定型升高

2至3倍伤情分层直接决定监测强度、治疗策略与手术时机，是贯穿诊疗全程的核心依据GCS评分体系详解GCS评分核心指标3-15评分范围

分制4睁眼反应

级评价6运动反应级分级评估规范与临床意义评估时机首次须在未使用镇静肌松药物时完成复测要求已镇静须标注并记录停药后复测结果临床意义3分为极重度损伤，分数越高病情越轻评分范围

3至15分，分数越高病情越轻；3分

提示极重度损伤伤情分级标准分级决定监测强度：GCS越低，ICP监测与干预等级越高，动态复评不可省略轻度TBIGCS13–15分伤后昏迷

<30分钟脑震荡常见，神经系统影像学多无明显异常预后较好，门诊随访即可中度TBIGCS9–12分昏迷

30分钟–6小时可伴脑挫裂伤或少量出血需密切动态观察，部分需手术干预重度TBIGCS3–8分昏迷

>6小时常合并颅内血肿或脑干损伤需重症监护与有创ICP监测特重型TBIGCS3–5分占重型的

27%双侧瞳孔异常率高病死率显著升高，需最强干预分级决定监测强度：GCS越低，ICP监测与干预等级越高，动态复评不可省略影像学形态分型弥漫性损伤弥漫性轴索损伤（DAI）CT三型分级Ⅰ型：无出血灶Ⅱ型：多发小出血灶，直径＜2cmⅢ型：合并脑干出血弥漫性脑肿胀双侧脑室受压、基底池消失，进展恶性颅内高压风险＞70%局灶性损伤颅内血肿硬膜外、硬膜下、脑内脑挫裂伤凹陷性骨折凹陷深度＞1cm或位于功能区影像学分型与GCS评分结合，构成完整的伤情评估体系进展分级与Rotterdam评分进展分级与Rotterdam评分共同构成动态评估体系，指导影像复查频率与治疗升级决策伤情是动态演变的，单一时间点的评估不足以指导全程决策进展型TBI伤后6小时内GCS下降≥2分血肿体积进行性增大、脑肿胀进行性加重病死率较稳定型升高2至3倍RotterdamCT评分分层1-2分

轻型风险层恶性颅内压增高风险

＜15%3分

中型风险层风险

15%至40%4-6分

重型风险层风险

＞70%，病死率可达

60%以上CHAPTER急诊评估与影像规范伤后30分钟，决定生死走向气道循环评估与影像检查，抢占救治黄金窗口02院前急救黄金时间窗伤后

30分钟

决定生死走向，超过

2小时

脑损伤不可逆核心措施维持气道通畅控制活动性出血避免低血压低氧颈托固定疑似颈椎损伤脑疝预警一侧瞳孔散大对光反射消失意识进行性加重快速给予

20%甘露醇125-250ml

静滴转运要求持续心电血压血氧监测记录GCS评分与瞳孔变化4小时内

转至创伤中心具备重型TBI救治能力甘露醇快速降颅压：20%甘露醇125-250ml

静滴气道管理规范34%-48%重型TBI患者误吸风险2.7倍低氧血症致继发性脑损伤风险升高强插管指征GCS≤8分呼吸衰竭：PaO₂<60mmHg或PaCO₂>50mmHg气道保护能力丧失（呕吐、舌后坠）插管技术快速顺序诱导（RSI），推荐丙泊酚联合罗库溴铵避免使用氯胺酮以防升高ICP困难气道可联合喉罩过渡通气目标SpO₂≥94%PaCO₂维持35至45mmHg脑疝征象时允许短时过度通气（PaCO₂30至35mmHg）禁止长时间预防性过度通气低氧血症使病死率升高30%，气道管理是院前与急诊的首要任务不同年龄段血压目标3倍低血压病死率升高

收缩压＜90mmHg2倍伤后1hSBP＜90mmHg

病死率翻倍≥70成人MAP维持

mmHg≥70+2×年龄＜1岁SBP目标

mmHg不同年龄段血压目标年龄段SBP目标（mmHg）18-50岁≥100＞50岁≥110≥65岁≥120循环管理与液体复苏液体选择"等渗晶体液是唯一推荐液体，低渗液加重脑水肿"等渗晶体液首选（生理盐水/乳酸林格液）低渗液禁忌禁止5%葡萄糖及低渗盐水，防止加重脑水肿血管活性药物去甲肾上腺素首选血管活性药物≥110mmHg目标收缩压SBP补液后仍低血压者联合使用血管活性药物合并失血性休克损伤控制复苏遵循原则≥100g/L目标血红蛋白先处理失血性休克，再处理颅脑损伤静脉通路1-2条大口径静脉通路转运过程持续监测血压，避免波动急诊神经系统评估瞳孔变化是脑疝最早期的定位体征——1小时内未干预，病死率＞90%GCS评分入院后立即完成，须在未使用镇静/肌松药物时评估，同步记录瞳孔大小与对光反射瞳孔变化定位一侧散大+对光反射消失→小脑幕切迹疝双侧散大固定→枕骨大孔疝肢体功能记录瘫痪程度与病理征（巴宾斯基征），定位损伤脑区——运动区损伤致对侧瘫痪，语言中枢损伤致失语颈椎防护重型TBI合并颈椎损伤发生率

3.2%至8.5%，评估时须同步完成颈部制动CT检查规范与指征1小时内完成首次CT，是降低漏诊率的关键时间窗>98%敏感度头颅CT平扫>95%血肿检出率头颅CT平扫强推荐指征GCS<15分（伤后2小时内）意识状态下降可疑颅内占位病变检查时限与辅助接诊后

1小时内

完成不稳定患者可床旁超声辅助评估ICP血肿评估规范体积：长×宽×层厚×0.5中线移位

>5mm

提示脑疝风险合并颅底骨折、静脉窦损伤可补充CT骨窗成像及CTV检查动态影像复查策略单次CT不能排除迟发性出血，动态复查是安全底线常规复查首次CT后6至12小时必须复查，评估病情进展与迟发性血肿紧急复查GCS下降≥2分、瞳孔变化、ICP持续＞20mmHg、生命体征波动，需立即复查保守治疗每1至3天复查CT直至病情稳定，动态观察血肿吸收与脑水肿演变MRI补充病情稳定的DAI、脑干损伤患者，伤后2至3天完成；DWI序列对非出血性DAI病灶检出率是CT的3至5倍CHAPTER颅内压监测与阶梯控压ICP是神经重症管理的基石从监测指征到阶梯治疗，构建颅内压控制的完整路径03ICP监测指征与分层A级推荐与补充指征A级推荐GCS3-8分

且CT异常（血肿、挫裂伤、脑水肿、脑室受压），常规行有创ICP监测补充指征CT正常的GCS3-8分患者，若合并年龄

＞40岁、收缩压

＜90mmHg、单侧/双侧病理征阳性中

2项以上，也推荐ICP监测监测核心价值金标准定位脑室测压

为有创ICP监测的

金标准，兼具诊断与脑脊液引流治疗双重功能实时指导价值ICP监测是实现精准控压的前提，可

实时指导

阶梯治疗策略的启动与升级GCS≤8分且CT异常，为ICP监测最强指征ICP正常值与CPP目标管理ICP参数5–15mmHg正常值<20mmHg治疗目标预后不良线>25mmHgICP>20mmHg

为病理阈值，CPP60–70mmHg

为安全区间安全红线（持续时间）ICP阈值最大耐受时长≥20mmHg30

分钟≥25mmHg10

分钟≥30mmHg5

分钟CPP参数50–70mmHg成人目标（MAP−ICP）40–60mmHg儿童目标上限警戒>70mmHg脑充血风险双向危害CPP不足脑灌注下降CPP过高加重脑水肿有创ICP监测方法比较监测方法优势局限脑室测压（金标准）准确性最高，可同时引流CSF操作复杂，感染风险脑实质内测压操作相对简单受局部脑组织影响，无法引流液压耦合型EVD-ICP无零点漂移，即插即校零，兼容CT/MRI技术要求较高脑室测压为金标准，液压耦合型新技术破解零点漂移难题专家共识发布2025年《脑室外引流液压耦合型ICP监测管理规范中国专家共识》发布，推动监测技术标准化技术改善数据传统有线探针误差可达5至8mmHg，感染率高达12%，新技术显著改善上述问题一线阶梯治疗策略体位管理头部抬高

30°颈部中立位避免颈静脉受压，促进颅内静脉回流镇静镇痛丙泊酚

1–4mg/kg/h或咪达唑仑

0.05–0.2mg/kg/h联合芬太尼

1–2μg/kg/h降低脑代谢与ICP脑脊液引流脑室内导管引流每次释放

5–10mLCSF维持ICP＜20mmHg二线高渗治疗与呼吸管理甘露醇方案0.25–1g/kg

静脉输注，30

分钟内完成维持血渗透压

300–320mOsm/L高渗盐水方案3%

浓度，10ml/kg

静脉输注联合呋塞米，减少电解质紊乱呼吸管理与监测01目标PaCO₂维持

35–40mmHg02过度通气仅限急性脑疝短期使用03PaCO₂＜30mmHg严禁长时间使用，可诱发脑缺血04电解质监护维持血钠

140–150mmol/L，监测电解质与肾功能亚低温治疗与液体管理亚低温仅用于药物治疗无效的难治性ICP升高——ICP＞20mmHg持续≥1小时且对药物无反应适应证难治性颅内高压ICP＞20mmHg持续≥1小时药物治疗无效目标温度32至35℃维持24至72小时复温速度0.5℃/h常规目标36至37℃液体管理首选等渗生理盐水日入量1500至2000ml（儿童60至80ml/kg）血渗透压290至310mOsm/L高热处理体温＞38.5℃即干预物理降温：冰毯/冰帽药物降温：对乙酰氨基酚15mg/kgCHAPTER手术决策与并发症管理精准把握手术指征，是降低病死率的关键血肿清除与去骨瓣减压的决策边界与围术期管理04硬膜外血肿手术指征≥30ml幕上EDH手术阈值≥10ml幕下EDH手术阈值幕上EDH手术指征血肿量

＞30ml中线移位

＞5mmGCS＜9分

伴瞳孔异常幕下EDH手术指征血肿量

＞10ml脑干受压症状：呼吸节律改变、双侧瞳孔异常保守观察条件幕上血肿量＜30ml且GCS≥13分且中线移位＜5mm且无进行性意识恶化每2小时复查神经体征，每6小时复查CT手术方式要点骨瓣开颅血肿清除，骨窗覆盖血肿范围彻底清除骨缘处凝血块，避免复发30ml与10ml——幕上幕下EDH手术决策的核心阈值急性硬膜下血肿手术决策＞10mm或中线移位≥5mm，无论GCS评分，均需紧急手术绝对手术指征＞10mm或中线移位≥5mm不受GCS评分限制均需紧急手术硬指标相对手术指征≤8分GCS评分CT显示血肿占位效应即使厚度＜10mm，也应积极手术软指标手术时机4小时内伤后完成手术合并脑疝者需去骨瓣减压骨窗直径≥12cm时间窗慢性硬膜下血肿以钻孔引流为主，急性与慢性处理策略存在本质差异不同血肿类型手术阈值颞叶血肿20ml

阈值最低，解剖位置决定更需积极干预不同血肿类型手术阈值对比脑内血肿合并进行性神经功能恶化（肢体肌力下降

2级

以上）为独立手术指征去骨瓣减压术指征与获益年龄

<65岁

且

术前瞳孔对光反射存在

者，DC手术获益最大核心指征恶性脑水肿CT示弥漫性脑肿胀、基底池受压ICP>30mmHg持续>12小时药物无效脑疝形成需紧急减压获益因素年龄<65岁术前瞳孔对光反射存在术式要点标准大骨瓣开颅额颞顶瓣，直径12至14cm急性血肿合并脑疝咬除蝶骨嵴，减轻脑干压迫DC术后需关注颅骨缺损综合征，后期行颅骨修补术的时机需个体化评估手术时机与方式选择4至6小时内手术，是阻断继发性脑损伤的关键时间窗时机指征GCS评分≤8分CT表现中线移位≥5mm、脑室变形、基底池受压生存获益越早手术，生存获益越大术式决策与技术进展术式分流局限性血肿→开颅血肿清除术（骨窗覆盖血肿最大径）；弥漫性脑肿胀→去骨瓣减压术NHT技术保留颞浅动脉及颞肌分支，术后癫痫、切口感染、脑脊液漏发生率显著下降44%治疗6个月后GOS≥4分比例围术期抗癫痫管理有高危因素者，预防性抗癫痫持续至伤后7天预防性用药指征高危因素癫痫发作史、脑挫裂伤、凹陷性骨折药物左乙拉西坦

1000至3000mg/d疗程持续至伤后

7天癫痫急性发作急救一线用药地西泮

10mg

静推（2分钟内）或劳拉西泮

4mg

静推二线用药苯巴比妥

20mg/kg

静输或丙戊酸钠

400mg

静推癫痫持续状态0.1至0.3mg/kg咪达唑仑负荷量0.05至0.1mg/kg/h维持量抗癫痫药物需规律服用，不得自行停药；康复训练前需评估发作风险CHAPTER凝血共识与康复预后醒来只是开始，坚持才是恢复的关键凝血功能障碍管理与多学科康复的全程路径05凝血功能障碍管理共识2024版共识由国家创伤医学中心制定，首次系统规范颅脑创伤急性期凝血功能障碍全流程管理停用抗凝药是第一步，逆转策略因药而异急性期停药原则立即停用所有抗凝/抗血小板药物，凝血管理的首要步骤逆转策略分化华法林：维生素K+凝血酶原复合物；新型口服抗凝药：特异性拮抗剂（如依达赛珠单抗）止血药使用边界不常规使用，仅手术或出血进展时酌情使用动态监测重点PT/APTT/INR/血小板计数，动态评估出血与血栓风险平衡抗凝药物逆转策略不同抗凝药物对应特异性逆转策略，混淆方案将延误救治华法林维生素K5至10mg

静注联合PCC25至50U/kg快速逆转INR达比加群依达赛珠单抗特异性拮抗剂快速中和抗凝效应利