病历书写基本规范和管理制度

病历书写基本规范和管理制度病历，作为医疗活动的原始记录，不仅是医疗质量与医疗安全的直接体现，更是医患沟通、医疗纠纷处理、医学教学与科研的重要依据。规范病历书写行为，加强病历质量管理，是医疗机构内涵建设的核心内容，也是每一位医务工作者应尽的责任与义务。为确保医疗文书的规范性、真实性、完整性和及时性，特制定本规范与制度。一、病历书写基本规范（一）病历书写的定义与意义病历书写是指医务人员在医疗活动过程中，通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗行为获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。高质量的病历书写是保障医疗质量，提升诊疗水平，维护医患双方合法权益的基石。（二）病历书写的基本原则1.客观真实原则：病历内容必须客观记录患者的病情、诊疗经过，不得虚构、篡改、隐匿或选择性记录。所有数据、检查结果、用药情况等均需有据可查。2.准确及时原则：病历书写应使用规范的医学术语，字迹清晰（如为手写），语句通顺，标点正确。各项记录应在规定时限内完成，尤其强调抢救记录、首次病程记录等关键节点记录的及时性。3.完整规范原则：病历项目应填写齐全，避免遗漏。书写格式、内容编排、签名盖章等均需符合本规范及相关卫生法规要求。4.科学严谨原则：病历记录应体现疾病发生发展、诊疗决策的逻辑性与科学性。诊断依据充分，鉴别诊断合理，诊疗计划具有针对性。5.患者隐私保护原则：病历中涉及患者个人隐私的信息，应严格保密，仅限医疗活动需要时查阅，严禁随意泄露或用于非医疗目的。（三）病历书写的基本要求1.统一标准：医疗机构应采用国家或地方卫生行政部门规定的病历格式和书写规范。2.字迹与书写工具：手写病历应字迹清楚、工整，不得潦草、涂改。如需修改，应采用规范的修改方法（如双线划改，并注明修改日期及签名）。鼓励使用电子病历系统，其录入、修改、签名等应符合电子病历相关规范。3.医学术语：必须使用通用的、规范的医学名词和术语，避免使用方言、俗语或自行编造的词语。4.计量单位：采用国家法定计量单位。5.签名制度：病历书写人员应在完成记录后及时签名，并注明职称。进修医师、实习医师、试用期医师书写的病历，必须经上级医师审阅、修改并签名。6.时间记录：各项记录均应注明准确的年、月、日，必要时注明具体时间（小时、分钟）。（四）病历的组成与书写规范1.门（急）诊病历：*初诊病历：应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查（一般情况、阳性体征及必要的阴性体征）、辅助检查结果、初步诊断、处理意见（处方、检查项目、治疗措施、医嘱及注意事项）、医师签名。*复诊病历：重点记录病情变化、治疗反应、新的检查结果及诊断调整、处理方案的修改等。*急诊病历：应突出“急”字，记录抢救时间、关键生命体征、重要检查结果、抢救措施及病情转归。2.住院病历（完整病历/入院记录）：*一般项目：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、出生地、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。*主诉：简明扼要地记录促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。*现病史：详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。包括起病情况与患病时间、主要症状特点、病因与诱因、病情发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况。*既往史：包括一般健康状况、疾病史、外伤史、手术史、输血史、过敏史、预防接种史等。*系统回顾：按各系统顺序简要询问和记录可能存在的与本次疾病相关或鉴别诊断有关的症状。*个人史：包括出生地及长期居留地、生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好、职业及工作条件、有无冶游史等。*婚育史、月经史。*家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史等。*体格检查：*一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、发育、营养、神志、精神状态、体位、步态等。*皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、脾、肾等）、肛门直肠与外生殖器（根据病情需要检查）、脊柱四肢、神经系统等。均需详细记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。*辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应注明检查日期、机构及项目名称。*初步诊断：根据病史、体格检查及辅助检查结果，综合分析作出的诊断。如暂不能明确，可写“初步诊断”或“印象诊断”，并注明诊断依据和待查项目。*入院诊断：经治医师根据入院时资料综合判断后作出的诊断，通常在患者入院后24小时内完成。*记录医师签名。3.病程记录：*首次病程记录：患者入院后由经治医师或值班医师在8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）、诊疗计划等。*日常病程记录：指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师根据病情变化随时记录，病危患者应随时记录，每天至少1次；病重患者至少2天记录1次；病情稳定患者至少3天记录1次。内容包括患者主诉、病情变化、查体所见、辅助检查结果分析、上级医师查房意见、诊疗操作记录、医嘱变更及理由、向患者及家属告知的重要事项等。*上级医师查房记录：包括主治医师、副主任医师、主任医师查房记录，应记录查房医师的姓名、专业技术职务、查房时间、对病情的分析、诊断意见、治疗方案的调整等。*疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、术后首次病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录等，均需按特定规范和时限要求书写。4.医嘱单：分为长期医嘱和临时医嘱。内容应准确、清晰，注明下达时间。医师签名、执行护士签名及执行时间应完整。5.护理文书：包括体温单、护理记录单（一般患者护理记录、危重患者护理记录）、手术护理记录、护理评估单等，按护理专业规范执行。6.辅助检查报告单：各项检验、检查结果报告单应及时粘贴，有序排列。二、病历管理制度（一）组织领导与职责分工1.医疗机构主要负责人：对本机构病历质量管理负总责。2.医疗管理部门：负责组织制定和修订本机构病历书写规范与管理制度，并监督实施；组织开展病历质量检查、评价与反馈；协调处理病历管理中的相关问题。3.科室主任：为本科室病历质量第一责任人，负责组织学习本规范，督促科室人员严格执行，并对本科室病历质量进行日常监控。4.质控小组：各科室应成立病历质控小组，由高年资医师或护士长牵头，定期对本科室病历进行自查自纠。5.各级医师及护理人员：严格按照本规范要求书写和整理病历，对本人书写的病历质量负责。（二）病历质量管理与控制1.环节质控：重点监控病历书写的及时性、完整性和规范性。医疗管理部门及科室质控小组应定期或不定期对运行病历进行抽查，发现问题及时反馈并督促整改。2.终末质控：患者出院后，由病案管理部门或指定人员对病历进行全面质量检查、评分、编码、归档。对不合格病历，应退回科室修改，并记录在案。3.质量标准：制定明确的病历质量评分标准，量化考核指标。4.反馈与整改：定期通报病历质量检查结果，对存在的共性问题进行分析，提出改进措施，并跟踪整改效果。（三）病历的建立、保管与借阅1.病历建立：患者入院后，经治医师应及时为其建立住院病历。电子病历系统应确保患者信息的唯一标识和数据安全。2.病历保管：住院期间，病历由科室指定专人负责保管，防止丢失、污损。出院后，病历由医疗机构病案管理部门统一归档保管，严格遵守档案管理规定。3.病历借阅：*因医疗、教学、科研需要查阅病历时，须经相关部门批准，严格履行借阅手续，限期归还。*借阅者应爱护病历，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删病历内容。*患者本人或其授权代理人查阅、复制病历资料，按《医疗机构病历管理规定》执行。*司法机关因办案需要查阅、复制病历，应出具法定证明文件及办案人员有效身份证明。（四）病历的修改与补充1.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.已完成归档的病历原则上不得修改。确因特殊情况（如发现重要遗漏或错误，可能影响诊疗决策或法律认定）需要修改的，须经医疗管理部门批准，由原经治医师或上级医师在病程记录中详细说明修改理由、修改内容，并签名及注明日期，不得直接在原记录上涂改。（五）培训与考核1.医疗机构应定期组织全体医务人员进行病历书写规范及相关法律法规的培训，新入职人员上岗前必须接受系统培训。2.将病历书写质量纳入医务人员的日常考核、年度考核及职称晋升评价体系。对病历书写优秀者给予表彰奖励，对不合格病历的责任人进行批评教育、培训，情节严重或造成不良后果者，按规定予以处理。（六）奖惩机制1.对在病历书写质量评比中表现突出的科室和个人，给予精神和物质奖励。2.对违反本规范，导致病历质量低劣，或因病历问题引发医疗纠纷、造成不良影响或经济损失的，视情节轻重，对相关责任人及科室负责人进行通报批评、经济处罚、取消评优资格等处理；构成医疗事故的，按相关法规处理。三、附则1.本规范与制度未尽事宜，参照国家卫生健康委员会（及原卫生部）发布的《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等相关法规执行