医院护理入院评估表

医院护理入院评估表患者姓名：李××性别：女年龄：58岁住院号：2023-07-0098入院时间：2023年7月15日14:30主诉：反复上腹痛2周，加重伴呕吐1天入院方式：平车推入（由家属陪同）一、健康史采集1.现病史：患者2周前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，餐后1小时加重，休息后稍缓解，未予特殊处理；1天前进食油腻餐后疼痛加剧，呈持续性钝痛，范围扩散至左上腹，伴恶心、呕吐2次，为胃内容物（量约200ml/次），无咖啡样物质及胆汁，呕吐后疼痛无缓解，伴反酸、嗳气，无发热、黄疸、腹泻，无胸痛及肩背部放射痛。急诊查血常规：白细胞12.3×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比85%；血淀粉酶280U/L（参考值30-110U/L）；腹部B超提示“胰腺体积增大，回声不均”，拟“急性胰腺炎”收入院。自发病以来，患者精神萎靡，食欲减退，近3日仅进食少量米汤，睡眠差（夜间觉醒3-4次），小便量减少（约600ml/24h），颜色深黄，未解大便。2.既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病史；10年前因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好；无肝炎、结核等传染病史；预防接种史随社会常规。3.过敏史：自诉“青霉素皮试阳性”（具体反应为注射部位红肿，未出现呼吸困难等严重过敏），否认食物及其他药物过敏史。4.用药史：近2周自行服用“奥美拉唑肠溶胶囊20mgbid”，疼痛缓解不明显；无长期服用保健品或中药史。5.家族史：父亲因“胃癌”于72岁去世，母亲健在（78岁，有“高血压”病史）；兄妹3人均体健，无遗传性疾病及肿瘤家族史。6.生活习惯：无吸烟史，偶饮少量红酒（每月1-2次，每次约50ml）；饮食偏油腻（日常炒菜油量较大），喜食腌制食品（如泡菜、酱菜）；每日睡眠约5-6小时（入睡困难，易醒）；排便习惯为1-2天/次，大便成形，无便秘或腹泻史。二、身体评估1.一般状况：-生命体征：体温37.8℃（腋温），脉搏96次/分（律齐），呼吸22次/分（节律规则），血压135/85mmHg（右上肢坐位），血氧饱和度98%（未吸氧状态）。-意识状态：清醒，定向力完整（能正确回答时间、地点、人物），对答切题，反应稍迟钝。-营养状况：身高158cm，体重62kg（BMI=24.8，超重）；皮肤弹性稍差（前臂内侧皮肤提起后3秒复原），皮下脂肪厚度（脐旁3cm处）约2.5cm；毛发分布均匀，无脱发。-体位与步态：因腹痛呈被动蜷曲卧位，无法自行变换体位；平车推入病房，未评估步态。2.各系统专科评估：-神经系统：双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中；四肢肌力5级（可对抗阻力），肌张力正常；双侧肱二头肌、膝腱反射（++），巴氏征（-）。-呼吸系统：胸廓对称无畸形，呼吸运动双侧对称；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；语音震颤无增强或减弱；无胸膜摩擦感。-循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm；心率96次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动有力（96次/分），双侧对称；足背动脉搏动可触及（+），无水肿。-消化系统：腹部膨隆（与平卧位相比，肋弓至耻骨联合平面明显隆起），未见胃肠型及蠕动波；腹式呼吸减弱；上腹部压痛（++），反跳痛（+），肌紧张（+），以左上腹为著；肝脾肋下未触及，Murphy征（-）；肝区、肾区无叩击痛；移动性浊音（-）；肠鸣音减弱（1-2次/分），未闻及气过水声或血管杂音。-泌尿系统：膀胱区无膨隆，按压无胀痛；尿管未留置（患者未诉排尿困难），自诉小便量减少（约600ml/24h），色深黄，无尿频、尿急、尿痛。-运动系统：四肢关节无红肿、畸形，活动度正常（主动屈曲、伸展无受限）；双下肢无肌肉萎缩，无压痛；疼痛评估（VAS评分）：静息时4分，变动体位时6分（患者描述“像有人在里面拧着疼”）。-皮肤黏膜：全身皮肤无黄染、出血点及皮疹；骶尾部皮肤完整（Braden量表评分：感觉3分、潮湿2分、活动3分、移动3分、营养3分、摩擦力2分，总分16分，提示轻度风险）；双下肢皮肤无压痕，足背皮肤温度正常（与对侧相比无明显差异）。三、心理社会评估1.心理状态：患者表情痛苦，眉头紧锁，反复询问“这个病会不会很严重？”“什么时候能好？”；SAS焦虑自评量表评分52分（中度焦虑），SDS抑郁自评量表评分40分（无抑郁）；对疾病认知：仅知“胰腺有问题”，不清楚急性胰腺炎的病因及预后，担心治疗费用（提及“子女刚买房，经济压力大”）。2.认知功能：MMSE简易精神状态检查：时间定向（5/5）、地点定向（5/5）、即刻记忆（3/3）、注意力计算（3/5，连续减7得58→51→44→37→30，仅正确完成前3步）、延迟记忆（2/3，仅回忆起“苹果”“手表”）、语言能力（命名2/2，复述1/1，阅读1/1，书写1/1，复杂指令1/1），总分26分（正常范围≥27分，提示轻度认知功能减退，考虑与疼痛及睡眠不足相关）。3.社会支持：配偶陪同入院（职业为退休工人，月收入3000元），女儿在外地工作（每周电话联系），儿子居住本地（每日晚间探视）；医疗费用支付方式为城镇职工医疗保险（报销比例约70%）；居住环境为2楼无电梯住房（日常活动无影响），家中有独立卫生间（坐便器）。4.文化信仰：无宗教信仰；饮食偏好为川味（喜辣、咸），但因腹痛近2周未进食辛辣食物；对中医治疗接受度一般（认为“西药见效快”）。四、护理需求综合分析及干预方向1.首优护理问题：急性疼痛（与胰腺炎症刺激及包膜张力增高有关）-评估依据：患者主诉持续性上腹痛（VAS评分6分），查体上腹部压痛（++）、反跳痛（+），血淀粉酶升高（280U/L），腹部B超提示胰腺体积增大。-干预措施：①体位管理：协助取屈膝侧卧位，减少腹壁张力；②疼痛监测：每2小时评估VAS评分并记录，观察疼痛性质、部位及伴随症状（如呕吐、腹胀）变化；③药物干预：遵医嘱予奥曲肽0.1mg皮下注射q8h抑制胰酶分泌，哌替啶50mg肌内注射（必要时），用药后30分钟评估镇痛效果；④非药物干预：播放轻音乐（患者偏好民歌），指导缓慢深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），分散注意力。2.次优护理问题：体液不足（与呕吐、禁食及胰腺炎症导致的渗出增加有关）-评估依据：患者24小时尿量约600ml（正常成人1000-2000ml），皮肤弹性稍差，口腔黏膜干燥（唾液黏稠），心率96次/分（较基础值增快，基础心率约75次/分）。-干预措施：①出入量监测：每小时记录尿量（目标≥0.5ml/kg/h，患者体重62kg，尿量应≥31ml/h），同时记录呕吐量、胃肠减压量（若置管）及静脉补液量；②补液管理：遵医嘱予乳酸林格液1000ml+0.9%氯化钠1000ml静脉滴注（前4小时输入800ml），根据中心静脉压（CVP）调整速度（目标CVP8-12cmH₂O）；③脱水体征观察：每4小时检查皮肤弹性（前臂内侧）、口腔黏膜湿润度及指甲床充盈时间（正常≤2秒）。3.潜在并发症：电解质紊乱（与呕吐、禁食及大量补液有关）-评估依据：患者呕吐2次（总量约400ml），近3日进食少，血生化提示血钾3.3mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（参考值135-145mmol/L）。-干预措施：①实验室监测：每日复查电解质（血钾、血钠、血钙），观察是否出现乏力、腹胀（低钾表现）或头痛、嗜睡（低钠表现）；②补钾管理：遵医嘱予10%氯化钾15ml加入5%葡萄糖500ml中静脉滴注（速度≤20mmol/h），同时口服氯化钾缓释片1gtid（餐后），监测心电图（有无T波低平、U波）；③饮食指导：待胃肠功能恢复后（肠鸣音≥4次/分，无腹胀），逐步过渡至低脂流质（如米汤、藕粉），避免高糖、产气食物（如牛奶、豆浆）。4.长期护理问题：营养失调（低于机体需要量，与禁食、消化吸收功能障碍有关）-评估依据：患者近3日仅摄入少量米汤（约300ml/d），BMI24.8（超重但近期体重下降2kg），血清前白蛋白180mg/L（参考值200-400mg/L，提示蛋白质营养不良）。-干预措施：①营养支持方案：初期予全胃肠外营养（TPN），热量目标25kcal/kg/d（62kg×25=1550kcal/d），其中葡萄糖占50%（约200g）、脂肪乳占30%（约50g）、氨基酸占20%（约30g）；②胃肠功能恢复后过渡至肠内营养（EN）：先予短肽型肠内营养剂（如瑞代）500ml/d（50ml/h泵入），逐步增加至1500ml/d，监测有无腹胀、腹泻（目标排便≤3次/日，成形软便）；③饮食教育：待病情稳定后（约2周），指导低脂饮食（每日脂肪摄入≤40g），避免油炸、肥肉、动物内脏，增加优质蛋白（如鱼、鸡蛋白）及膳食纤维（如燕麦、蔬菜）。5.心理护理问题：焦虑（与疾病不确定性及经济压力有关）-评估依据：SAS评分52分（中度焦虑），患者反复询问治疗费用及预后，睡眠差（夜间觉醒3-4次）。-干预措施：①认知干预：用通俗语言解释急性胰腺炎的病因（与高脂饮食、胆囊切除史相关）、治疗方案（抑制胰酶、抗感染、补液）及预期病程（轻症约1-2周缓解），展示同类患者康复案例（隐去姓名）；②经济支持：联系医院医保科，协助办理预报销手续，告知“医保可覆盖大部分治疗费用”；③睡眠干预：创造安静病房环境（夜间调暗灯光，减少仪器噪音），指导睡前温水泡脚（40℃，15分钟），必要时遵医嘱予地西泮2.5mg口服（每晚1次，短期使用）。五、动态评估计划1.每2小时评估疼痛程度、