2025中国急性缺血性脑卒中诊疗指南（中文版）+溶栓取栓流程

2025中国急性缺血性脑卒中诊疗指南（中文版）+溶栓取栓流程第一章总则与诊疗核心总则急性缺血性脑卒中又称急性脑梗死，是我国致死、致残率最高的神经系统急症，在全部脑卒中发病占比中达到69.6%至70.8%，具有发病急骤、病情进展快、后遗症危害大、复发率居高不下的核心特点。2025版中国急性缺血性脑卒中诊疗指南立足我国人群卒中发病特征、基层与三甲医院诊疗资源差异化现状、近年国内外卒中诊疗高质量临床研究循证证据，在既往版本基础上重点优化急性期时间管控、溶栓取栓适应症扩容、脑细胞保护治疗、双抗血小板个体化应用、特殊人群精准诊疗及早期康复介入等核心内容，旨在统一全国各级医疗机构急性缺血性脑卒中标准化诊疗规范，最大限度缩短救治时间、提升血管再通率、降低患者病死与残疾风险、减少远期卒中复发概率，构建院前-院内-术后康复-二级预防全链条闭环诊疗体系。本指南适用范围覆盖全国各级综合医院、卒中中心、基层医疗卫生机构、急救中心所有参与急性缺血性脑卒中接诊、分诊、救治、介入手术、康复护理及慢病管理的医护人员，所有临床诊疗工作均需遵循时间就是大脑、精准评估、分层救治、多学科协作、个体化干预的核心诊疗原则，严格把控各诊疗环节时间节点，杜绝延误救治、过度诊疗及诊疗不规范等问题。急性缺血性脑卒中急性期统一界定为发病后两周以内，其中轻型卒中急性期为发病一周内，重型卒中急性期可延长至发病一个月内。我国急性缺血性脑卒中住院患者发病一个月内病死率维持在2.3%至3.2%，三个月病死率约9%，远期遗留肢体偏瘫、言语障碍、认知衰退、吞咽困难等永久残疾的患者占比极高，规范化急性期诊疗是改善患者远期预后的唯一关键环节。2025版指南核心更新重点聚焦四大方向，一是细化脑细胞保护规范化药物与非药物治疗方案，明确依达拉奉右莰醇、丁苯酞、尤瑞克林等药物个体化应用指征，新增远隔缺血适应治疗适配人群与实施规范；二是优化抗血小板与抗凝治疗分层策略，区分心源性与非心源性梗死亚型差异化用药方案；三是扩容静脉溶栓与机械取栓扩展时间窗适用范围，完善醒后卒中、发病时间不明卒中的影像学匹配筛查标准；四是强化基层医疗机构简易救治流程与转运衔接机制，缩小不同级别医院卒中救治质量差距。第二章院前快速识别、初步处置与转运衔接规范院前急救是急性缺血性脑卒中救治的第一道关键环节，核心目标为快速精准识别疑似卒中病例、即刻开展基础生命支持、同步采集发病核心信息、优先转运至具备溶栓取栓资质的高级卒中中心，最大限度缩短患者发病至入院救治的总体时间。所有院前急救医护人员必须熟练掌握卒中快速识别核心方法，依托面部口角歪斜、单侧肢体无力、言语表达不清三大核心体征快速筛查疑似病例，同步结合患者意识状态、头晕眩晕、视物模糊、肢体麻木、共济失调、吞咽异常等伴随症状辅助判断，排除低血糖、癫痫发作、偏头痛、短暂性脑缺血发作等假性卒中病症，避免漏诊误诊与错判转运。一旦现场初步判定为疑似急性缺血性脑卒中，需第一时间记录患者精准发病时间，对于明确发病时点的患者精确到分钟，对于醒后发现症状、无明确发病时间的患者，统一以最后一次正常无症状的时间作为发病起始时间，同步完成患者基础生命体征监测，包括血压、心率、血氧饱和度、呼吸频率及意识状态评估，常规给予吸氧支持，维持患者血氧饱和度稳定在94%以上，保持患者呼吸道通畅，及时清理口腔分泌物，避免呕吐物堵塞气道引发窒息，严禁院前随意为患者输注含糖液体、随意降压、盲目使用止血或活血类药物。院前转运实行分级转运原则，现场评估患者病情危重程度，轻型疑似卒中患者优先转运至辖区具备静脉溶栓资质的医疗机构，重型合并意识障碍、重度肢体偏瘫、呼吸循环不稳定的患者，直接转运至具备机械取栓及神经介入手术资质的高级卒中中心，转运途中提前与目标医院急诊科、卒中救治团队联动对接，提前推送患者发病信息、生命体征、初步症状及既往病史，告知预估入院时间，让院内救治团队提前做好接诊、影像检查、溶栓药物准备、介入手术筹备等各项工作，实现院前院内救治无缝衔接。转运过程中持续动态监测患者生命体征与神经功能状态，若患者出现病情突发加重、意识恶化、呼吸心跳异常等情况，即刻开展应急抢救处置，确保转运途中患者生命安全，为入院后快速启动溶栓取栓治疗筑牢基础。基层医疗机构接诊疑似卒中患者后，若无溶栓取栓救治资质，严禁滞留患者开展常规输液保守治疗，需在完成基础处置后即刻启动快速转运流程，优先保障卒中患者救治通道畅通，坚决杜绝因转诊延误错过最佳溶栓取栓时间窗。第三章院内急诊分诊评估与影像学及实验室标准化检查患者入院后急诊科实行卒中优先分诊机制，所有疑似急性缺血性脑卒中患者无需排队候诊、无需常规术前繁琐预检，接诊医护人员一分钟内完成快速分诊，即刻启动卒中绿色救治通道，专职卒中医护人员接诊后快速完善神经功能专项评估，统一采用美国国立卫生研究院卒中量表完成NIHSS评分，精准判定患者卒中严重程度，区分轻型、中型、重型卒中分型，为后续溶栓、取栓及保守治疗方案制定提供核心评估依据。同步快速采集患者既往病史，重点核实既往高血压、糖尿病、心房颤动、冠心病、脑卒中病史、近期手术外伤史、出血性疾病病史、药物过敏史及长期服药情况，精准排查溶栓取栓治疗潜在禁忌症，避免诊疗风险。影像学检查是区分急性缺血性脑卒中与脑出血、明确梗死部位、判定缺血半暗带范围、筛选溶栓取栓适配患者的核心必备检查，所有疑似病例入院后优先完成头颅计算机断层扫描检查，无需等待血常规、生化等实验室检查结果，实现入院后快速完成头颅CT平扫，核心目的为快速排除脑出血、蛛网膜下腔出血等出血性脑血管疾病，明确缺血性梗死初步影像学特征，这是启动静脉溶栓治疗的前置必要条件。完成头颅CT平扫后，根据患者发病时间、NIHSS评分及病情状态，按需完善头颅磁共振弥散加权成像、磁共振血管成像或计算机断层扫描血管成像、灌注成像检查，精准明确脑组织缺血核心坏死区域与缺血半暗带区域匹配情况，判定脑血管闭塞具体部位、血管狭窄或闭塞程度，为扩展时间窗溶栓治疗、机械取栓手术患者筛选提供影像学循证依据。对于发病时间明确在4.5小时标准溶栓时间窗内、无任何溶栓禁忌症的患者，无需等待磁共振检查结果，排除脑出血后即可即刻启动静脉溶栓治疗，严禁因过度完善影像检查延误溶栓最佳时机。实验室检查同步快速加急完成，核心检查项目包括血常规、凝血功能、血糖、肝肾功能、电解质、心肌酶、心电图及心房颤动相关心律筛查，重点排查严重血小板减少、凝血功能异常、严重低血糖或高血糖、肝肾功能衰竭等溶栓治疗禁忌相关指标，所有实验室检查结果无需等待全部出具，核心关键指标快速反馈，不影响溶栓取栓治疗紧急启动流程，后续补充完善剩余检查项目即可。所有检查环节严格把控时间质控，确保患者入院至头颅CT检查完成时间、入院至影像评估完成时间符合卒中中心质控标准，最大限度压缩术前评估时长，为血管再通治疗争取宝贵时间。不同脑血管闭塞对应特异性临床症状需精准甄别，大脑前动脉闭塞主要表现为对侧下肢偏瘫、尿失禁、情感淡漠、强握反射等额叶内侧受损症状；大脑中动脉闭塞以肢体偏瘫、偏身感觉障碍、失语为核心典型症状；大脑后动脉闭塞多出现同向性偏盲、记忆力减退、垂直凝视麻痹等枕叶及丘脑受损表现；椎基底动脉闭塞病情最为危重，常伴随眩晕、复视、构音障碍、交叉性瘫痪、共济失调甚至昏迷等脑干小脑受损症状；分水岭梗死多表现为轻偏瘫、认知功能障碍、运动性失语等交界区域脑组织缺血损伤症状，临床需结合影像检查精准对应梗死血管与病灶位置，针对性制定诊疗方案。第四章急性缺血性脑卒中急性期基础综合标准化治疗所有急性缺血性脑卒中患者无论是否接受溶栓、机械取栓特殊再通治疗，均需同步落实急性期基础综合治疗，全程管控生命体征、防控基础疾病、保护脑组织细胞、预防早期并发症，为神经功能恢复筑牢基础。血压管控实行个体化精准调控原则，急性期未接受再通治疗的患者，收缩压控制在180mmHg以下、舒张压控制在100mmHg以下即可，避免血压过度波动加重脑组织缺血损伤；接受静脉溶栓或机械取栓再通治疗的患者，术后严格严控血压，收缩压维持在130至180mmHg区间，避免血压过高引发出血转化，血压过低导致脑组织灌注不足。血糖管控严格维持在正常合理范围，急性期血糖控制在7.8至10.0mmol/L，及时纠正低血糖或高血糖状态，避免血糖异常加重脑组织二次损伤，禁止盲目输注高渗葡萄糖液体。脑细胞保护治疗为2025版指南重点强化内容，所有急性缺血性脑卒中患者发病后均可个体化选用脑细胞保护药物，常规推荐依达拉奉右莰醇注射液、丁苯酞注射液、尤瑞克林注射液规范疗程用药，通过抗氧化应激、改善脑微循环、保护受损神经元、促进侧支循环建立等作用，减轻脑组织缺血再灌注损伤，缩小梗死病灶面积，改善患者远期神经功能预后。对于大动脉粥样硬化亚型卒中患者，发病7至10天后，可根据患者身体耐受情况，个体化开展远隔缺血适应非药物治疗，长期坚持可有效改善脑组织供血、降低卒中复发风险。抗血小板与抗凝治疗严格区分卒中病因亚型分层干预，非心源性急性缺血性脑卒中患者，发病24小时内启动阿司匹林联合氯吡格雷双重抗血小板治疗，标准疗程为21天，疗程结束后根据患者血管狭窄情况、出血风险评估结果，转为单用阿司匹林或氯吡格雷长期维持抗血小板治疗，有效抑制血小板聚集，预防血栓再次形成；心源性缺血性脑卒中患者，多合并心房颤动等心脏基础疾病，排除出血禁忌及溶栓取栓术后出血风险后，择期启动规范化抗凝治疗，优选新型口服抗凝药物，替代传统抗凝药物，降低出血并发症风险。基础护理与营养支持同步落实，急性期卧床患者常规做好体位护理、皮肤护理、口腔护理，定时翻身拍背，预防压疮、坠积性肺炎等卧床常见并发症；吞咽功能障碍患者常规开展吞咽评估，轻度吞咽障碍给予流质饮食，重度吞咽障碍患者及时留置胃管鼻饲营养，保障机体营养供给，避免误吸引发吸入性肺炎。全程做好水电解质平衡维持，及时纠正酸碱失衡与电解质紊乱，稳定患者内环境状态，为后续康复治疗奠定基础。同时严格管控患者血脂、同型半胱氨酸等危险因素，急性期尽早启动他汀类药物调脂稳定斑块治疗，长期控制动脉粥样硬化进展。第五章急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化全诊疗流程静脉溶栓治疗是急性缺血性脑卒中发病后快速血管再通的核心一线救治手段，2025版指南进一步扩容溶栓适用时间窗与适配人群，明确不同发病时长、不同发病状态患者的溶栓适应症、绝对禁忌症、相对禁忌症及标准化用药方案、操作流程、术后监护规范，所有具备溶栓资质的医疗机构必须严格遵照流程执行，严控各环节时间节点，保障溶栓安全与救治效果。静脉溶栓核心治疗药物首选阿替普酶，为临床一线推荐溶栓药物，仅在阿替普酶药品短缺、无法保障供应时，可替代选用尿激酶开展溶栓治疗，严禁随意更换溶栓药物种类。静脉溶栓适应症严格按照循证医学分级推荐标准执行，发病4.5小时内的致残性急性缺血性脑卒中患者，无论NIHSS评分高低，只要无溶栓禁忌症，均为I类推荐、A级证据优先开展阿替普酶静脉溶栓治疗；对于醒后卒中或发病时间不明的卒中患者，严格符合WAKE-UP标准或EXTEND影像学不匹配标准，经影像评估存在明确缺血半暗带、无大面积脑组织坏死的患者，可启动静脉溶栓治疗，为I类推荐；对于发病4.5至24小时、存在大血管闭塞且不计划开展机械取栓手术的患者，符合TRACE3标准的前提下，可针对性开展溶栓治疗，有效拓展溶栓救治覆盖范围。静脉溶栓绝对禁忌症统一严格把控，主要包括近三个月内有脑出血、蛛网膜下腔出血或严重颅脑外伤病史，近21天内存在消化道、泌尿系统等内脏活动性出血病史，近14天内接受外科大型手术、严重创伤或分娩操作，既往有颅内肿瘤、颅内血管畸形病史，凝血功能严重异常、血小板计数严重偏低，头颅CT提示大面积脑梗死或明确脑出血病灶，患者及家属拒绝签署溶栓知情同意书等情况，存在任意一项绝对禁忌症均严禁启动静脉溶栓治疗。相对禁忌症需结合患者年龄、基础疾病、出血风险综合评估，权衡溶栓获益与出血风险后，由卒中救治团队集体研判是否开展溶栓治疗。静脉溶栓标准化实操全流程严格遵循时序管控要求，第一步为院前院内衔接准备，患者入院前院内卒中团队提前待命，备好阿替普酶溶栓药物、急救药品、监护设备及知情同意文书；第二步为入院快速分诊评估，一分钟分诊、即刻完成头颅CT平扫排除脑出血，同步快速评估NIHSS评分、核实发病时间与禁忌症；第三步为快速医患沟通告知，医护人员简明扼要向患者及家属说明溶栓治疗获益、出血风险、治疗必要性，快速签署溶栓知情同意书，杜绝沟通延误；第四步为精准药物配置给药，阿替普酶按照患者体重精准计算给药剂量，规范配置药液，总剂量的十分之一在一分钟内快速静脉推注，剩余十分之九药液在一小时内匀速静脉滴注完毕，全程严格控制输注速度，精准把控给药时长；若使用尿激酶替代溶栓，统一剂量为100万至150万IU，溶于0.9%氯化钠注射液100至200ml液体中，30分钟内匀速静脉滴注完成。第五步为溶栓全程实时监护，溶栓给药期间及溶栓结束后24小时内，持续监测患者血压、心率、意识状态、神经功能体征，每15分钟监测一次血压，血压异常即刻干预调控，密切观察患者是否出现牙龈出血、皮肤黏膜出血、消化道出血、颅内出血等出血不良反应。溶栓术后专项管理规范严格落实，溶栓治疗结束后24小时内严禁开展抗血小板、抗凝、他汀类强化调脂等可能增加出血风险的治疗措施，24小时后复查头颅CT，排除溶栓后症状性出血转化，确认无出血并发症后，再常规启动抗血小板、抗凝及基础慢病治疗。若溶栓后出现症状性出血转化，即刻停用所有抗栓、活血相关药物，针对性开展止血、降颅压、保护脑组织等对症救治处置，待出血病情稳定10天至数周后，再根据患者恢复情况逐步重启抗栓治疗。溶栓后密切观察患者神经功能改善情况，实时评估肢体活动、言语、意识等体征变化，做好病情动态记录，及时处置各类突发不良事件。第六章急性缺血性脑卒中机械取栓及血管内介入治疗全流程机械取栓及血管内介入治疗是急性缺血性脑卒中大血管闭塞重型患者血管再通的核心关键治疗手段，适用于颅内大动脉主干闭塞、静脉溶栓效果不佳或超出溶栓时间窗的危重卒中患者，2025版指南优化血管内治疗时间窗、麻醉选择、手术器械应用及术后管控标准，强调多学科团队协作救治模式，严格把控入院至穿刺、穿刺至血管再通核心时间质控指标，最大限度提升血管一次性再通成功率，降低重型卒中患者病死率与致残率。机械取栓基础适配筛查标准为患者发病前mrs评分0至1分，日常活动完全自理，无严重基础疾病耐受手术，影像检查证实颅内大动脉闭塞，存在明确缺血半暗带、无大面积不可逆脑组织坏死。时间窗标准分为标准时间窗与扩展时间窗，发病6小时内符合适应症患者为I类推荐优先开展机械取栓；发病6至24小时扩展时间窗患者，经灌注影像评估存在显著缺血半暗带与梗死核心不匹配，符合DAWN和DEFUSE-3试验标准的患者，同样强烈推荐开展血管内介入取栓治疗。机械取栓术前准备全流程实行多学科协同推进模式，由急诊医学科、神经内科、神经介入科、影像科、麻醉科、重症医学科组建专属卒中介入救治团队，患者经影像确诊大血管闭塞、评估符合取栓适应症后，即刻快速完成术前简易评估与准备，无需繁琐术前检查延误时间。严格把控时间质控核心要求，患者入院至股动脉穿刺时间严格控制在90分钟以内，穿刺至血管成功再通时间严格把控在60分钟以内，全程压缩术前筹备与手术操作无效时长。麻醉方式根据患者意识状态、配合程度及手术复杂程度个体化选择，意识清楚、配合度良好、预估手术时长不超过1小时的患者，优先选择局部麻醉联合清醒镇静方式，便于术中实时监测患者神经功能状态，降低全身麻醉并发症及误吸风险；患者意识障碍格拉斯哥昏迷评分≤8分、术中躁动明显或后循环闭塞需复杂介入操作的患者，首选全身麻醉方式，保障手术顺利开展，麻醉全程持续监测血压、血氧、心率等生命体征，维持收缩压稳定在130至180mmHg区间，保障脑组织有效灌注。机械取栓手术标准化实操流程规范统一，术前常规做好手术区域消毒、铺巾、穿刺准备，优选股动脉作为常规穿刺入路，成功穿刺后置入导引导管，配合球囊导引导管提升血管再通效率、减少术中血栓移位风险。手术取栓器械首选支架取栓器，临床常用Solitaire、Trevo等主流型号支架取栓装置，根据患者血管闭塞部位、血管管径大小精准选取适配器械，也可根据血栓负荷情况联合抽吸导管取栓方式，提升血栓清除效率与血管再通率。术中全程实时脑血管造影监测，精准定位血栓闭塞部位，精准释放支架取栓装置，贴合血栓后缓慢回撤支架，完成血栓完整清除，单次取栓效果不佳可根据情况重复取栓操作，直至脑血管造影证实闭塞血管完全再通、脑血流灌注恢复正常。手术全程密切观察患者生命体征、手术操作并发症情况，及时处置血管痉挛、血管夹层、术中出血、血栓移位等突发手术不良事件。机械取栓术后重症监护与专项管理严格落实，手术结束后患者即刻转入卒中重症监护病房持续监护治疗，24小时不间断监测意识、血压、心率、呼吸、神经功能体征，严格严控血压水平，避免血压波动引发出血转化或再次血管闭塞。术后常规24小时内复查头颅计算机断层扫描或磁共振影像，排查术后颅内出血、脑水肿、梗死面积扩大等并发症，根据复查结果精准调整抗血小板、抗凝、脱水降颅压、脑细胞保护等后续治疗方案。术后密切防控脑水肿、颅内高压、癫痫发作、肺部感染、深静脉血栓等常见术后并发症，不推荐预防性应用抗癫痫药物，仅在患者出现明确癫痫发作后针对性给予抗癫痫药物治疗。对于术后肢体偏瘫、言语障碍、吞咽困难的患者，尽早启动早期康复干预，为神经功能快速恢复创造条件。第七章急性期并发症精准防控与个体化对症治疗急性缺血性脑卒中急性期病情复杂多变，极易出现各类严重并发症，并发症防控质量直接决定患者急性期安危与远期预后，2025版指南针对临床高发并发症制定专项规范化防控与治疗方案，做到早预防、早发现、早干预，降低并发症致死致残风险。首要重点防控神经系统核心并发症，包括脑梗死后出血转化、恶性脑水肿与颅内高压、卒中后癫痫、血管再闭塞等。脑梗死后出血转化为溶栓取栓术后最危重并发症，轻症无症状出血转化无需特殊处置，仅动态观察影像与病情变化即可；症状性出血转化需即刻停用所有抗栓、活血药物，给予止血、脱水降颅压、减轻脑组织水肿等对症治疗，病情危重颅内大量出血的患者，及时联合神经外科评估手术干预指征。恶性脑水肿与颅内高压多见于大面积脑梗死重型患者，发病后48至72小时为水肿高峰期，尽早启动甘露醇、甘油果糖等脱水降颅压药物规范治疗，根据患者颅内压情况调整用药剂量与疗程，必要时联合外科去骨瓣减压手术治疗，挽救患者生命。卒中后癫痫以对症治疗为主，严禁术前预防性使用抗癫痫药物，仅在患者出现明确临床癫痫发作后，按需给予抗癫痫药物控制发作，避免癫痫反复发作加重脑损伤。血管再闭塞需通过规范抗血小板、抗凝及调脂稳定斑块治疗，持续管控血栓形成风险，定期监测血管灌注情况，早发现早干预。全身系统性并发症重点防控坠积性肺炎、吸入性肺炎、深静脉血栓形成、肺栓塞、压疮、水电解质酸碱失衡、尿路感染等卧床高发并发症。肺部感染为急性缺血性脑卒中患者最常见全身并发症，吞咽障碍患者严格做好进食管理与口腔护理，留置胃管患者规范做好鼻饲护理，定时翻身拍背、痰液引流，一旦确诊肺部感染，尽早根据痰培养结果选用敏感抗生素规范抗感染治疗，避免感染加重危及生命。深静脉血栓与肺栓塞防控，卧床患者常规做好下肢被动活动、气压治疗等物理预防措施，高风险患者排除出血禁忌后，给予低分子肝素等药物预防性抗凝治疗，有效降低血栓栓塞风险。压疮防控需定时翻身、保持皮肤干燥清洁、使用减压护理器具，重点保护骶尾部、足跟等受压部位。水电解质酸碱失衡需每日监测电解质与血气分析，及时补液纠正，维持患者内环境稳定，保障机体各项生理功能正常运转。尿路感染需做好留置导尿管规范护理，定期更换管路，多饮水促进排尿，出现感染后及时抗感染对症治疗。第