术前贮存式自体输血技术管理制度与标准化操作规程

术前贮存式自体输血技术管理制度与标准化操作规程第一章总则第一条为全面规范本院择期手术患者术前贮存式自体输血临床管理、采血储备、冷藏保管、核对发放、术中术后回输全链条工作秩序，统一术前贮存式自体输血专项管理标准与临床标准化实操步骤，精准区别于术中回收式、急性等容稀释式自体输血管理及操作模式，从源头降低临床手术异体输血依赖，规避异体输血所致输血传播疾病、同种免疫致敏、溶血及发热等各类输血不良反应，有效解决稀有血型患者配血困难、多次输血产生抗体、术后康复延迟等临床用血痛点问题，保障围手术期患者用血安全与诊疗预后质量，严格依据《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》《临床用血技术规范（2025年版）》《临床输血技术规范》等国家行业法定标准及质控要求，结合本院骨科、神经外科、心脏外科、产科、普外科等各类择期大手术临床用血工作实际，特制定本术前贮存式自体输血技术管理制度与标准化操作规程。第二条本制度及配套标准化操作规程适用于本院所有开展择期手术诊疗、拟实施术前贮存式自体输血的临床手术科室、输血科、手术室、手术麻醉科、设备耗材管理科室及医务质控管理部门，全面覆盖术前患者筛查评估、多学科准入研判、知情同意文书签署、术前造血预处理、分次规范采血、自体血液专用冷藏储存、信息标识台账管理、术前用血核对发放、术中术后按需回输、全程生命体征监护、不良反应应急处置、质控督查整改、资料永久归档溯源全部工作环节。所有参与术前贮存式自体输血评估研判、采血操作、血液储存管护、回输临床实施、设备耗材运维及质控管理的医护技及管理人员，必须熟练掌握本制度管理要求及实操流程，严格遵照规范刚性执行，严禁擅自放宽采血准入指征、缩短采血间隔周期、超量采血、混存混放自体血液、简化双人核对流程、违规随意回输等行为，坚决杜绝人为操作疏漏与管理缺位引发医疗安全隐患。第三条术前贮存式自体输血管理与临床实操工作，始终坚持自愿知情选择、术前精准评估、分次安全采血、造血同步干预、专库冷藏储存、全程唯一标识、双人严格核对、按需安全回输、闭环质控改进的核心工作原则，立足该技术提前择期采血、体外冷藏储备、手术期专属自用、不交叉复用的专属技术特点，严格划定适用人群与禁忌红线，细化每一项采血、储存、发放、回输标准化操作细节，压实临床科室、输血科、手术室多学科协同管理责任，在保障患者采血期间身体耐受安全、术前体质平稳的基础上，科学节约异体血液资源，规范临床自体用血全流程管理，稳步提升本院合理用血、安全用血精细化管理水平。第二章组织机构及多学科岗位职责第四条医务科作为全院术前贮存式自体输血统筹牵头管理部门，负责本制度及操作规程全院宣贯培训、落地督导执行、月度质控督查、违规行为通报整改、制度动态修订完善工作，协调临床手术科室与输血科工作衔接，牵头处置术前贮存式自体输血相关不良事件及用血医疗争议，审核高龄、高危、特殊基础病患者自体采血专项实施方案，保障术前贮存式自体输血临床应用合法合规、管理有序、流程闭环。第五条输血科为本技术专业技术核心责任科室，全权负责术前贮存式自体输血专业技术评估、采血指标复核、分次采血计划制定、采血专业操作实施、自体血液专用冷藏储存、唯一身份标识粘贴、用血台账登记管理、回输前双人信息核对、血液质量复核发放、用血数据统计上报及不良事件专业溯源分析工作，严格把控自体血液采集质量、储存安全、发放核对三道核心技术关口，提供全程专业用血技术指导与风险防控建议。第六条临床手术科室经治医师及主刀医师为术前贮存式自体输血临床应用第一责任人，负责术前患者基础病情、年龄体能、心肺耐受、手术创伤等级、预估失血量综合研判，精准筛查自体采血适应证与禁忌证，制定患者个体化采血周期与采血量方案，落实一对一知情告知及专项文书签署工作，术前开展铁剂、维生素等造血辅助干预，术中术后根据患者血常规及出血情况把控自体血回输时机与输注总量，全程对患者采血安全、用血疗效及诊疗预后负首要管理责任。第七条临床科室护理人员配合做好术前贮存式自体输血患者采血前宣教、采血生命体征监护、术后病情观察、造血用药护理及采血后康复随访工作，及时上报患者采血期间头晕、乏力、心慌等不适反应，详实做好护理登记，配合输血科完成采血衔接及自体血回输护理配合工作。第八条手术室及临床病区输血护理人员负责自体血回输前双人交叉核对、回输全程生命体征监护、输注速度调控、不良反应早期识别与即时上报工作，严格按照标准化操作规程落实回输实操细节，规范填写输血护理记录，保障自体血回输过程安全可控。第九条设备科与耗材管理科分别负责自体血液专用冷藏储存设备、采血监护设备常态化维护、定期计量校准、术前预检运维工作，以及术前贮存式自体输血专用采血耗材、储血袋、输血器具等专科耗材合规采购、入库验收、效期管控、按需发放、全程追溯管理，确保设备温控精准稳定、耗材质量合规达标，满足采血及血液储存临床实操安全需求。第三章术前贮存式自体输血适应证与禁忌证红线管控标准第十条术前贮存式自体输血严格按照国家规范精准划定适用范围，仅限择期限期手术、身体基础耐受良好、符合采血化验指标、自愿接受自体采血储备的患者规范应用。择期骨科大关节置换、复杂脊柱手术、神经外科颅内手术、心脏外科常规手术、产科高危剖宫产、普外科大型肿瘤根治手术等预估术中失血量偏大、异体输血概率较高的手术患者，术前血常规血红蛋白、红细胞压积、血小板及凝血功能指标达标，无心肺肝肾等重要脏器严重基础疾病，循环状态稳定，采血耐受能力良好，且患者及家属自愿申请、拒绝异体输血或稀有血型异体配血困难、既往多次输血产生同种抗体的，优先纳入术前贮存式自体输血实施范围；手术筹备周期充足，具备分次采血、术前造血恢复时间条件，无采血即时禁忌的择期手术患者，均可依规制定分次采血储备计划，提前储备自身血液以备手术期间及术后对症回输使用。第十一条严格执行术前贮存式自体输血绝对禁忌与相对禁忌分级管控要求，凡触碰禁忌红线的患者一律严禁开展任何形式术前自体采血储备工作，严防采血后贫血加重、基础病恶化、脏器灌注不足等不良后果。术前血红蛋白、红细胞压积未达到国家规范采血准入标准，合并重度贫血、重度凝血功能障碍、严重低蛋白血症的患者，绝对禁止采血；合并严重心功能衰竭、重度心律失常、不稳定型心绞痛、重度高血压未控制、严重肝肾功能不全的患者，一律禁止实施术前贮存式自体输血；合并全身活动性感染、发热、细菌性疾病、骨髓炎、手术区域感染的患者，采血易诱发感染加重及血液污染，严禁采血储备；存在红细胞膜异常、血红蛋白缺陷、红细胞酶缺陷等血液基础疾病，自体血液储存期间易发生溶血变质的患者，列为绝对禁忌；高龄体弱、营养极差、循环代偿能力薄弱、既往采血或献血发生严重不良反应的患者，列为相对禁忌，一律不建议开展术前自体采血。第十二条所有拟实施术前贮存式自体输血的患者，必须完成临床科室与输血科双联合术前专项准入评估，逐项核对化验指标、基础病史、手术时间、采血耐受情况，明确出具评估合格或不合格书面意见，评估记录完整归入住院病历；评估未达标、无书面评估记录、未签署知情同意书的患者，输血科一律不得启动采血操作，从源头严控采血安全准入关口。第四章术前专项评估、造血干预与采血筹备管理规范第十三条术前专项指标评估管理。临床科室术前常规完善患者血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图及基础生命体征检查，精准核算患者总血容量，结合手术日期科学规划采血次数、单次采血量及采血间隔时间，严禁超总量、超频次、短时间密集采血；输血科复核化验指标及采血规划方案，确认符合采血标准后方可纳入采血实施计划，评估资料全程归档留存，做到采血规划科学合规、有据可依。第十四条术前造血辅助预处理管理。所有拟开展术前贮存式自体采血的患者，采血前及两次采血间隔期间，常规规范给予口服铁剂、维生素C、叶酸等造血营养辅助干预，体质偏弱、造血能力欠佳的患者，在临床医师评估安全前提下合理应用造血相关辅助治疗，促进机体血红蛋白合成，预防采血后术前贫血加重，保障患者采血期间身体状态稳定、手术耐受不受影响，严禁采血后无任何造血干预导致患者术前体质下降。第十五条术前知情告知与文书签署管理。临床经治医师术前向患者及家属一对一专项宣教告知术前贮存式自体输血采血流程、采血次数、血液储存方式、回输使用范围、临床安全获益、潜在采血不适风险及替代用血方案，充分保障患者知情自愿选择权，患者及家属完全同意后专项签署自体输血知情同意书，文书填写完整、签字齐全、及时归档；未完成知情告知及文书签署的患者，一律不得开展采血操作。第十六条采血前设备耗材预检筹备管理。输血科采血操作区域采血设备、冷藏储存设备提前开机预检校准，核查温控精度、设备运行状态，确保符合血液储存标准；采血专用一次性耗材、储血袋、消毒用品提前核对有效期及外包装完整性，备好采血急救药品及应急处置物资，采血前复测患者即时生命体征，确认身体状态平稳后方可进入采血实操环节。第五章术前贮存式自体输血标准化采血专项操作规程第十七条采血操作环境无菌规范要求。所有术前贮存式自体血液采血操作必须在输血科专用采血洁净区域内完成，严格遵循医院院感防控及无菌操作管理标准，采血区域定时清洁消毒、空气净化，杜绝采血过程血液污染风险；严禁在临床病房、手术室内随意开展自体采血操作，保障采血全程无菌合规、环境达标。第十八条分次采血定量与间隔周期操作规范。严格遵循国家规范把控单次采血量及采血间隔时间，单次采血量严格控制在患者自身血容量安全范围内，不得超出规范上限，两次采血间隔时长严格遵照标准执行，严禁缩短间隔周期、密集连续采血；所有采血工作必须在手术术前规定天数前全部完成，预留充足患者术前造血恢复时间，手术前三天内原则上不再开展新增采血操作，避免临近手术采血影响患者术中耐受能力。第十九条采血全程监护及实操标准化流程。采血前再次核对患者身份信息、住院病案号、采血计划，确认无误后规范选择采血静脉血管，常规皮肤消毒、规范穿刺采血；采血过程匀速缓慢调控采血速度，实时观察患者面色、意识、血压、心率变化，主动询问患者有无头晕、心慌、乏力等不适反应，一旦出现异常即刻停止采血，对症平卧休息、补液处置，待患者生命体征恢复平稳后再评估是否继续完成采血；采血完成后规范拔针按压止血，做好采血后即时观察，确认患者无不适后方可离开采血区域。第二十条采血后血液标识及信息登记操作规范。每一袋采集完成的自体血液，必须即刻粘贴患者专属唯一身份标识，清晰标注患者姓名、住院号、科室床号、采血日期时间、采血量、血型信息，同步加注醒目“仅限本人专用，严禁交叉使用”警示字样，做到一袋一标识、信息精准无误、专人专用；输血科同步详实登记采血台账，记录采血时间、采血量、患者状态、操作人员信息，台账永久留存溯源，杜绝血液混淆、标识缺失、信息登记漏填等问题。第六章自体血液专用冷藏储存、管护与发放操作规程第二十一条自体血液专用分区冷藏储存规范。术前贮存式自体血液实行输血科专用冷藏设备独立分区储存管理，与异体血液物理分区、分开存放、互不混用，严禁自体血与异体血混放储存；冷藏设备全天候实时温控监测，定时记录温湿度数据，设备双路供电、常备应急保障，定期维护校准，杜绝温度失控、血液变质溶血问题；每袋自体血液单独存放、标识朝外醒目可见，专人日常管护，定期巡查血液外观状态，发现溶血、浑浊、异常变质即刻依规废弃处置并登记报备。第二十二条血液储存期间日常管护规范。输血科每日专人巡查自体血液储存状态、设备温控数据、血液外观质量，详实填写储存管护登记台账，严格把控自体血液储存有效时限，遵循先进先出、先采先用原则管理；储存期间严禁随意挪动、调换血液存放位置，严禁私自外借、挪用自体血液，严禁超有效期留存使用，到期未使用的剩余自体血液依规按医疗废物规范处置并登记备案。第二十三条术前自体血核对发放标准化操作规程。临床手术需要调取术前贮存自体血液时，由临床医护人员凭用血申请单到输血科办理领用手续；发放前输血科操作人员与临床领用医护人员严格执行双人交叉核对制度，逐项核对患者身份信息、自体血标识、采血时间、储存时长、血液外观质量、用血用途，核对无误双方签字确认，详实登记发放台账后方可发放出库；严禁单人核对、简化核对流程、信息不符发放，杜绝错发、错领、错用安全隐患。第七章术中术后自体血回输实操及全程监护规范第二十四条自体血回输前床边二次核对操作规范。自体血液送达手术室或临床病区后，回输实施前必须在患者床边再次开展医护双人交叉核对，再次确认患者身份、自体血专属标识、血液质量、回输信息，核对完全一致后方可启动回输操作，全程核对留痕、签字齐全，严防床边核对疏漏引发用血差错。第二十五条自体血回输速度及输注实操规范。结合患者年龄、心肺功能、循环耐受情况及手术出血状态，严格控制自体血初始输注速度，初期低速慢输观察无异常后，再根据患者病情适度调整输注节奏，严禁初始快速大量输注诱发循环负荷过重、心衰等并发症；回输全程使用合规输血器具，规范更换输血管路，严格遵循无菌输注操作标准，杜绝输注操作不规范引发感染及不良反应。第二十六条回输全程及术后持续监护规范。自体血回输全过程及回输结束后规定监护时段内，持续严密监测患者血压、心率、血氧饱和度、意识状态、手术创面渗血及术后引流情况，密切观察患者有无发热、寒战、皮疹、胸闷等输血相关不适反应，早发现、早预警、早处置异常情况；术后持续监测血常规、凝血功能变化，根据患者恢复情况评估是否需要接续回输剩余自体血液，做好回输及病情监护详实记录。第八章不良事件应急处置、质控督查与培训考核管理第二十七条采血及回输不良事件应急处置规范。针对采血过程头晕虚脱、心慌不适，回输过程过敏、发热、循环波动等不良事件，严格按照本院自体输血不良反应应急预案即刻处置，采血异常立即终止采血、对症休整补液，回输异常立即停止输注、更换生理盐水维持通路、实施急救对症干预，同步逐级上