2026年《医疗保障基金使用监督管理条例》试题含答案

2026年《医疗保障基金使用监督管理条例》试题含答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》自何时起施行？A.2021年5月1日B.2021年7月1日C.2022年1月1日D.2022年5月1日答案：A2.本条例所称医疗保障基金，不包括下列哪一项？A.职工基本医疗保险基金B.生育保险基金C.医疗救助基金D.商业健康保险费答案：D3.医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取的措施不包括：A.进入现场检查B.询问有关人员C.查封、扣押相关财物D.冻结个人银行账户答案：D4.定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。这体现了医疗保障基金使用的哪项原则？A.合法原则B.安全原则C.公开原则D.便民原则答案：B5.参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出批评和建议。这体现了参保人员的哪项权利？A.知情权B.参与权C.监督权D.救济权答案：C6.医疗保障经办机构应当与定点医药机构签订服务协议，约定服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等。服务协议的有效期原则上不少于：A.半年B.1年C.2年D.3年答案：B7.定点医药机构通过虚构医药服务、伪造医疗文书和票据等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额多少倍的罚款？A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B8.参保人员将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算的期限为：A.3个月至6个月B.6个月至12个月C.1年至2年D.2年以上答案：B9.医疗保障行政部门进行监督检查时，监督检查人员不得少于几人，并应当出示执法证件。A.1人B.2人C.3人D.4人答案：B10.违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究：A.民事责任B.行政责任C.刑事责任D.党纪责任答案：C11.医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和什么相结合的机制？A.机构自治B.个人守信C.媒体曝光D.司法审查答案：B12.医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药名单、等信息。A.仅名称B.名称和地址C.名称、地址和法人D.名称、地址和联系方式答案：B13.定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。下列哪项费用不属于基本医疗保险基金支付范围？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.以上都是答案：D14.医疗保障行政部门可以聘请符合条件的哪些人员作为社会监督员，对医疗保障基金使用行为进行监督？A.仅人大代表、政协委员B.仅参保人员、新闻媒体从业人员C.符合条件的人员，包括但不限于人大代表、政协委员、参保人员等D.仅医学、法律、财务等领域的专家答案：C15.医疗保障行政部门对涉嫌骗取医疗保障基金支出予以立案，应当自发现线索或者收到举报之日起多少个工作日内作出是否立案的决定？A.5个B.10个C.15个D.30个答案：C16.医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予：A.仅处分B.仅处罚C.处分或处罚D.处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任答案：D17.参保人员有权要求医疗保障经办机构提供其本人的哪些信息？A.仅个人账户余额B.仅缴费记录C.仅费用结算情况D.个人缴费记录、费用结算情况等答案：D18.医疗保障行政部门根据违法违规情形，可以对定点医药机构作出的处理不包括：A.约谈主要负责人B.责令改正C.吊销医疗机构执业许可证D.解除服务协议答案：C19.医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行政处罚或者行政处理决定前，应当告知当事人依法享有的权利不包括：A.陈述权B.申辩权C.要求举行听证的权利D.行政复议权答案：D20.国家鼓励和支持哪些方面加强医疗保障基金使用监督管理研究，推广先进技术？A.仅政府部门B.仅医疗机构C.仅信息技术公司D.各方面，包括政府部门、医疗机构、信息技术公司等答案：D二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围，遵循下列哪些原则？A.保障基本B.公平适度C.稳健持续D.公开透明答案：A,B,C2.下列哪些主体是医疗保障基金使用监督管理的责任主体？A.医疗保障行政部门B.卫生健康部门C.公安机关D.审计机关答案：A,B,C,D3.定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证。以下哪些行为属于违反规定的行为？A.允许非参保人员冒用参保人员名义就医购药B.允许使用他人医疗保障凭证冒名就医购药C.为参保人员提供合理但超出目录范围的药品D.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、会计凭证、电子信息等有关资料答案：A,B,D4.医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列哪些措施？A.查阅、记录、复制与医疗保障基金使用相关的资料B.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存C.聘请会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查D.直接划拨定点医药机构的银行账户资金答案：A,B,C5.参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因下列哪些情形导致医疗保障基金损失的，参保人员需承担相应责任？A.将本人的医疗保障凭证出租给他人使用B.将本人的医疗保障凭证出借给近亲属使用C.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药D.重复享受医疗保障待遇答案：A,C,D6.医疗保障经办机构履行下列哪些职责？A.建立健全业务、财务、安全和风险管理制度B.与定点医药机构建立集体谈判协商机制C.及时支付定点医药机构结算的合规医疗费用D.依法查处骗取医疗保障基金的行为答案：A,B,C7.下列哪些信息，医疗保障行政部门应当向社会公开？A.签订服务协议的定点医药机构名单B.医疗保障基金的收入、支出、结余情况C.对定点医药机构和参保人员的行政处罚决定D.涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私的信息答案：A,B,C8.定点医药机构有下列哪些情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人？A.分解住院、挂床住院B.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查C.重复收费、超标准收费、分解项目收费D.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施答案：A,B,C,D9.任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行：A.举报B.投诉C.提起诉讼D.媒体曝光答案：A,B10.医疗保障行政部门应当加强与下列哪些部门的协调配合，做好医疗保障基金使用监督管理工作？A.卫生健康B.中医药C.市场监督管理D.财政、审计、公安答案：A,B,C,D三、填空题（每空1分，共15分）1.医疗保障基金使用监督管理实行________、社会监督、行业自律和个人守信相结合的机制。答案：政府监管2.医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立________协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限。答案：集体谈判3.参保人员应当持本人________凭证就医、购药，并主动出示接受查验。答案：医疗保障4.定点医药机构应当按照规定保管________、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料。答案：医学文书5.医疗保障行政部门可以委托符合法定条件的组织开展医疗保障________工作。答案：行政执法6.医疗保障行政部门对涉嫌骗取医疗保障基金支出进行查处，决定不予立案的，应当告知________人。答案：举报7.医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查的单位和个人应当予以配合，________提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。答案：如实8.违反本条例规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担________责任。答案：赔偿9.医疗保障行政部门应当定期向社会公布医疗保障基金________、支出、结余和收益情况。答案：收入10.定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正________行为。答案：违法违规11.参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人________使用。答案：冒名12.医疗保障经办机构应当根据定点医药机构的服务特点和协议约定，通过________结算、按病种付费、按疾病诊断相关分组付费、按床日付费、按人头付费等方式，及时足额结算拨付医疗保障基金。答案：总额预算13.国家建立健全全国统一的医疗保障________体系，实行大数据实时动态智能监控。答案：信息化14.医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门开展________检查。答案：联合15.对举报骗取医疗保障基金行为并查证属实的举报人，按照国家有关规定给予________。答案：奖励四、简答题（共25分）1.（封闭型，5分）简述《医疗保障基金使用监督管理条例》的立法目的。答案：为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。2.（封闭型，5分）定点医药机构在提供医药服务时，有哪些禁止性行为？（至少列举五项）答案：（1）分解住院、挂床住院；（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（5）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；（6）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、会计凭证、电子信息等有关资料；（7）虚构医药服务项目；（8）其他骗取医疗保障基金支出的行为。3.（开放型，7分）结合条例规定，论述医疗保障经办机构在基金使用监督管理中的主要职责。答案：医疗保障经办机构的主要职责包括：（1）建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；（2）与定点医药机构签订服务协议，规范服务行为，明确违反协议的行为及其责任；（3）建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限；（4）及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单等信息；（5）及时支付定点医药机构结算的合规医疗费用；（6）依法依规查处涉及本统筹地区医疗保障基金的违法违规行为；（7）定期向社会公布医疗保障基金的收入、支出、结余和收益情况；（8）为参保人员提供医疗保障咨询服务。这些职责旨在确保医疗保障基金的有效使用和安全运行。4.（开放型，8分）试述医疗保障行政部门在监督检查中可以采取的具体措施，并说明实施这些措施的意义。答案：医疗保障行政部门在监督检查中可以采取的具体措施包括：（1）进入现场检查；（2）询问有关人员；（3）查阅、记录、复制与医疗保障基金使用相关的资料；（4）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；（5）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；（6）法律、法规规定的其他措施。实施这些措施的意义在于：第一，能够及时获取第一手资料和证据，为准确判断是否存在违法违规行为提供依据；第二，形成有效的监管威慑，督促定点医药机构和参保人员合规使用基金；第三，通过专业机构协助，提高监督检查的专业性和精准度；第四，确保监督检查工作的合法性和规范性，保障行政相对人的合法权益。这些措施共同构成了行政监管的有力工具，是落实基金监管责任、维护基金安全的重要手段。五、应用题（共20分）1.（案例分析题，10分）【案例】某市医疗保障局接到举报，称“安康医院”存在诱导住院、虚构医疗服务项目等行为。经初步核查，该医院通过免费体检、车接车送、发放礼品等方式，吸引大量老年人住院。住院期间，医院为这些老年人开具大量与病情无关的检查项目和药品，并伪造、编造住院病历和费用清单，以此向市医保经办机构申报结算，骗取医疗保障基金。经查，该医院在三个月内通过上述方式骗取医保基金共计85万元。请根据《医疗保障基金使用监督管理条例》回答以下问题：（1）安康医院的行为违反了条例哪些具体规定？（4分）（2）医疗保障行政部门应对安康医院作出何种行政处罚？（3分）（3）若该医院主要负责人和直接责任人员的行为涉嫌犯罪，应如何处理？（3分）答案：（1）安康医院的行为主要违反了以下规定：①诱导他人虚假就医、住院（通过免费体检、车接车送、发放礼品等方式）；②提供不必要的医药服务（开具与病情无关的检查项目和药品）；③虚构医药服务项目（伪造、编造住院病历和费用清单，虚构医疗服务）；④骗取医疗保障基金支出。这些行为直接违反了条例关于定点医药机构提供医药服务、使用医疗保障基金的相关禁止性规定。（2）根据条例规定，定点医药机构通过虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；并可以责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议。因此，市医疗保障局应责令安康医院退回骗取的85万元医保基金，并处以170万元至425万元的罚款。同时，根据情节严重程度，可以责令其暂停相关科室的医保服务，直至解除服务协议。（3）根据条例规定，违反本条例规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。本案中，骗取金额达85万元，数额巨大，相关责任人员的行为可能涉嫌构成诈骗罪。医疗保障行政部门在作出行政处罚的同时，应当将案件移送公安机关依法侦查，追究相关责任人员的刑事责任。2.（综合应用题，10分）假设你是某县医疗保障局基金监管科的工作人员。近期，你局计划开展一次针对辖区内所有定点零售药店的专项检查，重点核查是否存在“串换药品”（即将医保目录外的药品串换为目录内药品进行刷卡结算）、“盗刷医保卡”（通过虚构购药记录盗刷参保人员个人账户资金）等违规行为。请根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关工作实践，设计一份简要的专项检查工作方案提纲。提纲需包含（但不限于）以下要素：检查目的、检查对象、检查主要内容、检查方式方法、工作步骤（如准备、实施、处理等阶段）、人员分工与职责、工作要求。答案：关于对定点零售药店开展专项检查的工作方案提纲一、检查目的：规范定点零售药店服务行为，严厉打击“串换药品”、“盗刷医保卡”等欺诈骗保行为，加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，维护参保人员合法权益。二、检查对象：本县辖区内所有与医疗保障经办机构签订服务协议的定点零售药店。三、检查主要内容：1.是否存在将医保目录外药品、生活用品、保健品等串换为目录内药品进行医保结算的行为。2.是否存在虚构购药记录、空刷卡、盗刷参保人员医疗保障凭证个人账户资金的行为。3.是否严格执行实名购药管理规定，核验购药人医疗保障凭证。4.药品“进、销、存”台账记录是否真实、完整、准确，与医保结算系统数据是否一致。5.是否存在为非定点医药机构提供医保刷卡结算服务的行为。6.是否按照服务协议要求配备执业药师并在岗提供服务。7.其他违反医疗保障基金管理规定的行为。四、检查方式方法：1.现