中国急性肝衰竭诊疗指南（2024年版）

2026/07/27中国急性肝衰竭诊疗指南（2024年版）汇报人：肝病科目录指南修订背景与核心更新肝衰竭定义与病因学更新肝衰竭分类与诊断标准调整肝衰竭治疗策略全面升级并发症综合管理预后评估与临床展望010203040506指南修订背景与核心更新01指南修订历程与驱动因素国际接轨的本土化创新2024年版中国急性肝衰竭诊疗指南核心定位国际指南发展2005AASLD首次确立急性肝衰定义2019

引入ACLF概念2022EASL指南强化人工肝桥接作用我国指南演进2006

首版指南独创四型分类法2012/2018

两次修订完善诊疗体系2024

实现与国际接轨的本土化创新临床需求驱动针对乙肝高负担国情和新型免疫治疗并发症着重解决早期预警、精准分型、多学科协作三大临床痛点循证依据整合整合2020-2023年全球RCT及荟萃分析数据更新病毒性肝炎、药物性肝损伤等病因诊疗证据等级多学科协作机制肝病科、重症医学科、移植外科专家联合修订优化MELD-Na评分等预后评估模型临床应用六大核心更新亮点病因学扩展免疫相关病因新增自身免疫性肝病、免疫检查点抑制剂相关肝损伤药物性肝损伤细化细化药物性肝损伤亚型，中草药肝毒性独立分类诊断标准革新时间节点调整ALF调整为4周，SALF调整为4-24周ACLF诊断条件取消肝硬化前置条件，采用COSSH-ACLF分级系统治疗策略升级人工肝治疗时机首次明确：PTA≤30%或胆红素≥342μmol/L粪菌移植应用提出粪菌移植在肝性脑病中的应用，建立肝移植前过渡性支持方案诊断格式规范采用"肝衰竭（分类、分级）+疾病病因诊断"标准格式，统一临床诊断表述规范新增预后评分新增慢加急性肝衰竭预警预后评分体系，提升早期识别与风险分层能力营养支持强化强调营养状况全面评估与个体化营养支持方案的重要性，改善患者预后肝衰竭定义与病因学更新02肝衰竭核心定义解读肝衰竭是一种功能判断，而非独立的临床诊断核心定义由多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿主要临床表现黄疸进行性加深凝血功能障碍（INR≥1.5或PTA≤40%）肝肾综合征肝性脑病（II级及以上）腹水诊断要点需结合病因和分类进行综合诊断28天、90天生存情况是长期预后的关键时间点动态转归分型有助于早诊早治与预后判断病因学更新：传统病因病毒性肝炎仍为主要病因我国成人肝衰竭主要病因仍为肝炎病毒，尤其HBV感染占比超60%HBV再激活、不规范抗病毒治疗是重要诱发因素药物及肝毒性物质对乙酰氨基酚过量仍是药物性急性肝衰竭首位原因中草药肝毒性（如何首乌）独立分类，占比逐年升高工业化学物质暴露不容忽视酒精性肝病长期过量饮酒导致酒精性肝炎、肝纤维化甚至肝硬化可进展为慢加急性肝衰竭代谢相关脂肪性肝病MAFLD随肥胖和糖尿病患病率上升，MAFLD相关肝衰竭比例显著增加合并炎症和纤维化的NASH患者风险尤为突出病因学更新：新增免疫相关病因自身免疫性肝病自身免疫性肝炎（AIH）：免疫系统异常攻击肝细胞原发性胆汁性胆管炎（PBC）和原发性硬化性胆管炎（PSC）：免疫攻击胆管系统可因炎症和纤维化进展最终导致肝衰竭肿瘤免疫治疗相关肝损伤新增免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1抑制剂）广泛应用带来新挑战过度激活CD8+T细胞攻击肝细胞，导致爆发性肝坏死血清IL-6、TNF-α水平与肝损伤程度呈正相关乙型肝炎不规范抗病毒治疗随意停药、剂量不足或耐药后未及时调整方案导致病毒反弹和免疫重建，诱发重型肝炎或肝衰竭病因学更新：其他病因与高危人群高危人群特征长期不规范抗病毒治疗的慢性乙肝患者抗病毒治疗依从性差、擅自停药或换药接受免疫检查点抑制剂治疗的肿瘤患者尤其联合治疗者肝损伤风险显著增加合并基础肝病的糖尿病患者代谢紊乱与肝损伤相互加重上述人群肝衰竭发生率较普通人群高3-5倍遗传代谢性疾病Wilson病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等虽相对罕见未及时诊治可导致急性或慢性肝衰竭，需基因检测和生化指标早期识别妊娠相关肝衰竭妊娠期急性脂肪肝（AFLP）HELLP综合征儿童病因差异多见于遗传性酪氨酸血症、线粒体病、胆道闭锁等先天性病因需通过新生儿筛查和基因诊断明确肝衰竭分类与诊断标准调整03四大分类标准分类基础肝病起病特点时间窗核心特征急性肝衰竭（ALF）无急性起病4周内II级及以上肝性脑病为特征亚急性肝衰竭（SALF）无起病较急4-24周严重黄疸+凝血障碍+腹水慢加急性肝衰竭（ACLF）慢性肝病（有无肝硬化均可）短期急性恶化-肝脏和/或肝外器官衰竭慢性肝衰竭（CLF）肝硬化缓慢进行性减退-慢性肝功能失代偿ALF与SALF诊断标准详解急性肝衰竭（ALF）起病与肝性脑病消化道症状凝血功能障碍胆红素变化亚急性肝衰竭（SALF）起病时间窗无基础肝病病史，起病较急，4-24周出现肝衰竭表现严重黄疸TBil≥10倍ULN或每日上升≥1mg/dL凝血功能障碍INR≥1.5或PTA≤40%腹水表现腹水，伴或不伴肝性脑病无基础肝病病史，急性起病，4周内出现II级及以上肝性脑病严重消化道症状：乏力、厌食、腹胀、恶心、呕吐INR≥1.5或PTA≤40%，排除其他原因总胆红素进行性升高（新版淡化TBil阈值，突出肝性脑病特征）关键差异：ALF以肝性脑病为核心特征，SALF以黄疸和腹水为突出表现VSACLF诊断标准与COSSH分级分级器官衰竭数量28天病死率90天病死率ACLF1级（早期）1个器官衰竭约20-30%约30-40%ACLF2级（中期）2个器官衰竭约30-50%约50-60%ACLF3级（晚期）3个及以上器官衰竭约70-90%约80-95%六大评估器官慢性肝病基础在慢性肝病（无论有无肝硬化）基础上，不同诱因导致短期内急性肝功能恶化核心特征以肝脏和/或肝外器官衰竭和短期高病死率为主要特征关键更新取消肝硬化病史的强制要求，强调急性失代偿事件的核心地位肝肾脑凝血呼吸循环肝衰竭前期与诊断格式肝衰竭前期识别标准未达SALF和ACLF诊断标准，但具备以下表现极度乏力，严重消化道症状ALT和/或AST大幅升高黄疸进行性加深：5mg/dL≤TBil<12mg/dL或每日上升≥1mg/dL出血倾向：40%诊断格式规范早期识别有利于预警、早诊早治，阻止或减缓疾病进展推荐示例一慢加急性肝衰竭1级/乙型病毒性肝炎示例二急性肝衰竭/病因待查示例三亚急性肝衰竭/药物性肝损伤组织病理学检查价值ALF肝细胞一次性大块或亚大块坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷SALF新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死，陈旧坏死区有胶原纤维沉积ACLF慢性肝病病理基础上，新旧不等的肝细胞亚大块坏死CLF弥漫性纤维化及异常增生结节，可伴分布不均的肝细胞坏死穿刺安全提示肝衰竭患者凝血功能严重障碍，经皮肝穿刺风险较高可选择经颈内静脉肝穿刺，多项多中心回顾性研究证实其在高危患者中安全性较高肝衰竭治疗策略全面升级04治疗总则与内科综合治疗早诊断、早治疗病因治疗与综合治疗并重积极防治并发症维持器官功能稳定全程动态评估及时结合人工肝、桥接肝移植一般治疗•卧床休息•高碳水低蛋白低脂饮食•维持水电解质平衡病因治疗•针对不同病因采取特异性治疗•明确病因后精准干预•阻断疾病进展关键环节保肝治疗•促肝细胞生长素•还原型谷胱甘肽等药物•促进肝细胞再生修复营养支持•全面评估营养状况•制定个体化营养方案•改善机体抵抗力病因治疗：病毒性肝炎乙型肝炎相关肝衰竭HBsAg阳性立即抗病毒：不论HBVDNA载量高低，建议立即使用核苷（酸）类药物优先快速强效药物：恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦、艾米替诺福韦2周降2lg是关键：HBVDNA2周内下降2lgIU/mL可显著提高存活率前早中期疗效更好：肝衰竭前、早、中期开始抗病毒疗效相对更好A2级推荐丙型肝炎相关肝衰竭MELD分层策略：<18-20术前DAA抗病毒，≥18-20先移植后抗病毒无干扰素DAA方案：首选无干扰素直接抗病毒药物方案蛋白酶抑制剂禁忌：NS3/4A蛋白酶抑制剂禁用于失代偿期肝硬化A1级推荐其他病毒感染疱疹病毒/水痘-带状疱疹病毒：阿昔洛韦或更昔洛韦静脉滴注戊型肝炎：利巴韦林可快速清除HEV；甲型、戊型急性肝衰抗病毒疗效未证实甲型、戊型肝炎相关急性肝衰竭抗病毒疗效尚未证实病因治疗：药物性肝损伤立即停用所有可疑药物避免再次使用同类药物追溯过去6个月用药史处方药、中草药、非处方药、膳食补充剂对乙酰氨基酚（APAP）中毒N-乙酰半胱氨酸（NAC）为首选，必要时联合人工肝非APAP所致急性肝衰静脉NAC可改善I-II级早期肝性脑病患者无肝移植生存率III-IV级重度肝性脑病通常需要肝移植毒蕈中毒青霉素G+水飞蓟素A5级推荐3级以上肝损伤立即停用ICIsALT≥5-20倍ULN，TB≥3-10倍ULN大剂量激素治疗每日1-2mg/kg甲基强的松龙或相当剂量3-5天无改善加用免疫抑制剂加用麦考酚酯或他克莫司药物治疗效果不佳时尽早联合人工肝A3级推荐病因治疗：特殊病因妊娠期AFLP/HELLP诊断明确和疾病稳定后立即终止妊娠A1级推荐终止妊娠后病情仍进展：考虑人工肝和肝移植肝豆状核变性肝移植可挽救慢加急性肝衰竭患者生命，提高长期生存率A3级推荐人工肝联合铜螯合剂可作为过渡治疗自身免疫性肝炎激素治疗需权衡感染风险，重症患者谨慎使用药物治疗无效时考虑肝移植酒精性肝衰竭戒酒是基础治疗严重酒精性肝炎可考虑激素治疗（需排除感染）糖皮质激素无应答者考虑人工肝桥接肝移植人工肝治疗定义与治疗时机人工肝支持系统暂时替代部分肝脏功能，为肝细胞再生或肝移植争取时间首次明确治疗时机：PTA≤30%

或

胆红素≥342μmol/L常用治疗模式模式核心机制适用场景血浆置换清除毒素、补充凝血因子早期肝衰竭首选分子吸附再循环系统（MARS）白蛋白透析清除蛋白结合毒素肝性脑病、肾功能损害双重血浆分子吸附系统（DPMAS）特异性吸附胆红素及炎症介质高胆红素血症血液灌流吸附清除中小分子毒素配合其他模式使用治疗原则鼓励对1-2级肝衰竭患者早期应用根据病情个体化选择模式组合血浆置换与CRRT联合可协同清除血氨和炎症介质肝移植治疗适应证药物治疗无效的终末期肝衰竭患者经人工肝治疗后仍无法逆转病情进展者需严格评估移植指征，排除严重感染、多器官衰竭等禁忌证移植时机评估MELD-Na评分大于32分或CLIF-CACLF大于等于70分作为高危分层截断值动态评估器官功能，把握最佳移植窗口期术后管理长期使用他克莫司、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂预防排斥反应定期监测肝功能、药物浓度及并发症移植后HCVRNA阳性者应及时启动DAA抗病毒治疗供肝短缺应对人工肝作为桥接治疗，为等待供肝争取时间积极探索扩大供体池策略并发症综合管理05肝性脑病与脑水肿限制蛋白质摄入减少氨的产生与吸收，从源头控制血氨生成乳果糖口服溶液降低血氨水平，促进氨从肠道排出门冬氨酸鸟氨酸促进尿素循环，加速血氨代谢清除粪菌移植新版指南提出在肝性脑病中的应用前景体位管理头部抬高30度，减少刺激，促进静脉回流甘露醇脱水快速降低颅内压，减轻脑水肿程度液体控制控制液体摄入量，维持颅内压稳定动态监测密切监测意识状态和瞳孔变化，及时发现病情进展I-II轻中度管理以药物降氨治疗为核心手段营养调整支持，优化代谢状态III-IV重度管理需ICU重症监护，严密生命体征监测考虑人工肝支持治疗必要时紧急启动肝移植评估感染与出血管理感染防治肝衰竭患者免疫功能低下，感染是主要死亡原因之一预防性使用抗生素需根据病原学结果选择常见感染部位：自发性细菌性腹膜炎、肺炎、尿路感染密切监测降钙素原、C反应蛋白等感染指标消化道出血防治预防性使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）食管胃底静脉曲张出血：内镜下套扎或硬化剂注射维生素K1静脉注射纠正凝血障碍必要时输注新鲜冰冻血浆补充凝血因子肝肾综合征早期识别肾功能损害，避免肾毒性药物必要时行连续性肾脏替代治疗（CRRT）特利加压素联合白蛋白改善肾功能血流动力学与呼吸管理维持器官灌注与氧合循环功能维护肝衰竭常伴血流动力学不稳定持续监测平均动脉压，维持大于65mmHg合理使用血管活性药物，保障器官灌注警惕肾上腺功能不全，必要时补充激素呼吸功能支持合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时需机械通气保护性肺通气策略：小潮气量、适当PEEP密切监测氧合指数，及时调整呼吸参数多器官功能评估评估工具SOFA/CLIF-SOFA6大器官功能障碍总分预警≥10分极高病死率每项0-4分，动态评估指导治疗策略调整预后评估与临床展望06预后评估体系传统评分系统MELD评分基于胆红素、肌酐、INR，广泛用于移植优先级评估MELD-Na评分纳入血钠，对终末期肝病预后预测更精准Child-Pugh评分适用于肝硬化背景的肝功能评估新增预警预后评分COSSH-ACLF评分基于中国人群研究的高等级循证证据，适用于乙肝相关肝衰竭CLIF-CACLF评分侧重器官特异性评估，对肝外器官衰竭更敏感APASL-AARC评分侧重亚太地区病因特点32分MELD-Na>32分提示需积极考