中国近距离放疗指南（2023年版）

2026/07/27中国近距离放疗指南（2023年版）汇报人：放射肿瘤科目录近距离放疗总论与指南背景近距离放疗技术分类与剂量学规范宫颈癌近距离放疗规范前列腺癌近距离放疗规范乳腺癌近距离放疗规范其他部位肿瘤近距离放疗应用近距离放疗质控体系与不良反应管理中国近距离放疗发展展望0102030405060708近距离放疗总论与指南背景01近距离放疗的定义与核心优势本指南由中国抗癌协会近距离治疗专业委员会与中华医学会放射肿瘤治疗学分会联合制定，旨在为国内近距离放疗临床实践提供规范化依据两大支柱放射治疗的两大核心技术体系近距离放疗与外照射并列中国指南中国抗癌协会

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中华医学会联合制定2023年版权威发布剂量聚焦优势核心优势放射源紧贴肿瘤，靶区剂量高度集中，周围正常组织受量呈指数级衰减生物学效应优势核心优势持续低剂量率照射可杀伤乏氧细胞，弥补外照射对乏氧细胞杀伤不足的缺陷适形优势核心优势放射源可适配肿瘤不规则形状，实现高度适形照射便捷性优势核心优势多数治疗以门诊方式进行，疗程短、耐受性好指南制定背景与政策驱动政策双轮驱动，构建中国特色近距离放疗规范化体系建立统一技术标准、规范操作流程、缩小区域差距、提升整体疗效技术门槛高近距离放疗技术门槛高，区域间发展不均衡，基层医疗机构开展率低操作规范不统一靶区勾画、剂量处方、质控标准存在较大差异，缺乏统一操作规范国际指南不适配ABS、ESTRO等国际指南不完全适配中国人群特征与医疗资源配置健康中国行动《健康中国行动—癌症防治行动实施方案（2023—2030年）》明确要求推进肿瘤放疗规范化、同质化CACA指南体系将近距离放疗纳入整合诊治技术指南，强调中国数据与中国方案近距离放疗技术分类与剂量学规范02放射源放置方式分类组织间插植式将放射源直接植入肿瘤实质内主要适用：前列腺癌、乳腺癌、软组织肿瘤剂量分布与肿瘤三维形态高度吻合接触式主要方式1腔内照射：放射源置于体腔内（宫颈、子宫腔）2管腔内照射：放射源置于管道内（食管、气管、直肠）3敷贴式照射：放射源贴附体表（皮肤癌）4血管内照射：用于预防冠状动脉支架再狭窄对比总结放置位置差异：插植式深入肿瘤内部，接触式贴近体表或腔道临床应用差异：插植式用于实体瘤，接触式用于腔道及表浅肿瘤剂量率分型与临床特征剂量率类型剂量率标准治疗方式主要适用部位低剂量率（LDR）≤2Gy/h永久性粒子植入前列腺癌（低危）、头颈部中剂量率（MDR）2–12Gy/h临床应用较少—高剂量率（HDR）>12Gy/h短时分次后装治疗宫颈癌、子宫内膜癌、食管癌脉冲式（PDR）模拟LDR效应每小时一次脉冲照射妇科肿瘤、头颈部肿瘤关键原则：LDR、PDR与HDR三种模式在宫颈癌治疗中生存率相当，HDR因门诊可完成、疗程短而更具临床便利性治疗时长分类与常用放射源按放射源留置时间分类关键区分要点常用放射源特性放射源半衰期射线类型主要应用Ir-192（铱-192）73.8天γ射线HDR后装治疗，妇科及多部位I-125（碘-125）59.4天低能γ射线LDR永久粒子植入，前列腺癌Pd-103（钯-103）17天低能γ射线LDR永久粒子植入，前列腺癌Cf-252（锎-252）2.6年中子射线特殊部位肿瘤，需RBE修正短期治疗放射源停留数分钟至数日，完成后移除，常见于HDR和PDR模式永久性粒子植入将微型放射源永久置入肿瘤内，放射性随时间衰减至无活性短期治疗放射源完成后移除，治疗周期可控，剂量率可精准调节永久性粒子植入放射性随时间衰减至无活性，无需二次手术取出，长期低剂量照射剂量学核心参数与处方剂量原则D9090%靶区体积接受的最低剂量，评估靶区覆盖核心指标V100接受100%处方剂量的靶区体积百分比D2cc危及器官2cc体积接受的最高剂量，评估正常组织损伤EQD2生物等效剂量，将不同剂量率方案统一换算为2Gy分次等效剂量靶区覆盖要求D90≥处方剂量，V100≥90%，确保靶区剂量充分覆盖危及器官限值直肠D2cc≤65–70Gy-eq，膀胱D2cc≤75–80Gy-eq，严格保护正常组织联合治疗累加近距离放疗与外照射联合时，需累加计算EQD2总剂量，确保剂量学评估准确宫颈癌近距离放疗规范03宫颈癌近距离放疗的标准地位近距离放疗是早期及局部进展期宫颈癌根治性放疗不可或缺的组成部分推量的唯一标准手段根治性同步放化疗中，近距离放疗是推量的唯一标准手段，不可以外照射推量替代剂量不可替代单纯外照射无法达到宫颈病灶所需根治剂量（≥80GyEQD2），必须联合腔内近距离照射指南再次强调2025版宫颈癌根治性放疗指南再次强调同步放化疗联合近距离放疗的标准地位早期患者（IB1–IB2、IIA1）可考虑单纯根治性放疗（外照射+腔内）局部进展期（IIB–IVA）同步放化疗+腔内近距离放疗为标准方案HDR成为主流选择HDR与LDR/PDR生存率相当，HDR因门诊便捷性为国内主流选择宫颈癌腔内治疗靶区勾画规范核心目标HR-CTV高危临床靶区：包括宫颈原发灶及宫旁受侵区域，是剂量覆盖的核心目标扩展区域IR-CTV中危临床靶区：包括HR-CTV外扩区域及初始肿瘤侵犯范围勾画时机靶区勾画需基于外照射后的肿瘤退缩情况，在每次腔内治疗前重新评估MRI引导推荐MRI引导，T2加权序列为最佳影像模态CT备选无MRI条件时，可采用CT引导，但软组织分辨力受限EMBRACEII研究启示标准化靶区勾画与剂量报告可显著提升局部控制率，降低严重不良反应发生率宫颈癌腔内治疗施源器选择与操作标准腔内适用情况：适用于多数病例组件构成：宫腔管+阴道穹窿施源器（卵圆体/环形施源器）组织间插植适应症不对称消退：肿瘤不对称消退时需联合插植针宫旁残余：宫旁残余病灶明显时，需联合插植针自由式与3D打印复杂病例：自由式插植与3D打印模板引导插植剂量适形：提高复杂病例的剂量适形度宫颈癌近距离放疗处方剂量与分次方案HDR腔内治疗常用方案方案单次剂量分次数EQD2（HR-CTVD90）适用情况方案A5–6Gy5–6次≥85Gy外照射45–50.4Gy后方案B7Gy4次≥85Gy外照射45Gy后方案C4Gy7–8次≥85Gy与外照射同期穿插危及器官剂量限值直肠D2cc≤65–70Gy-eq膀胱D2cc≤75–80Gy-eq乙状结肠D2cc≤70Gy-eq剂量优化策略优先保证HR-CTVD90达标，同时严格控制危及器官D2cc宫颈癌插植近距离放疗技术要点插植适应症与剂量目标插植适应症宫颈肿瘤不对称消退，残余病灶超出腔内施源器有效覆盖范围宫旁残余病灶明显，需提高侧方剂量阴道受侵需补充阴道壁剂量技术规范插植针应穿透肿瘤并达到对侧宫旁，确保靶区三维覆盖针间距建议5–10mm，避免热点与冷区推荐在超声或CT引导下实施，减少穿刺并发症3D打印个体化模板可提高进针精度与可重复性剂量目标插植联合腔内治疗HR-CTVD90≥85Gy-eq危及器官限值不变前列腺癌近距离放疗规范04前列腺癌LDR粒子植入规范2级适应症分级50mL前列腺体积限值15分IPSS评分阈值适应症与患者选择低危局限性前列腺癌（T1c–T2a，PSA≤10ng/mL，Gleason≤6）中危局限性前列腺癌可考虑联合外照射前列腺体积≤50mL，IPSS评分≤15分粒子植入操作规范术前计划：基于经直肠超声（TRUS）图像，确定粒子数量与空间分布术中实时计划：TRUS引导下经会阴穿刺植入I-125或Pd-103粒子术后剂量验证：术后1月CT扫描评估D90、V100等参数剂量目标放射源处方剂量D90目标V100目标I-125144Gy≥150Gy≥95%Pd-103125Gy≥130Gy≥95%前列腺癌HDR近距离治疗规范低危局限性前列腺癌部分患者可作为单一治疗选择，无需联合外照射中危局限性前列腺癌HDR推量联合外照射（45–50.4Gy）高危局限性前列腺癌HDR推量联合外照射+内分泌治疗常用HDR方案对比方案单次剂量分次数联合外照射剂量方案A6Gy3次45Gy方案B5.5Gy4次45Gy方案C8–10.5Gy2次45–50.4Gy尿道限值：V100≤90%，D10≤120%处方剂量直肠限值：V75≤1cc，D2cc≤70Gy-eq功能保留优势：LDR粒子植入在尿控和性功能保留方面优于根治性手术乳腺癌近距离放疗规范05乳腺癌APBI适应症与患者选择适应症保乳术后切缘阴性肿瘤≤3cm，淋巴结阴性年龄≥45岁，非三阴性乳腺癌无广泛导管内成分（EIC）技术方式组织间插植多导管植入，适形度最高，技术要求高腔内球囊导管（MammoSite）操作简便，适形度有限多通道装置（SAVI）推荐单一入口多方向剂量调控，兼顾便捷与适形疗程优势1周APBI疗程通常1周内完成传统全乳外照射4–6周显著缩短治疗周期，提升患者生活质量乳腺癌APBI处方剂量与疗效技术方式剂量方案总剂量疗程组织间插植3.4GyBID×10次34Gy5天球囊导管3.4GyBID×10次34Gy5天多通道装置3.4GyBID×10次34Gy5天危及器官限值：皮肤剂量≤60%处方剂量，胸壁D1cc≤50%处方剂量6年局部控制率良好与全乳外照射相当美容效果优异患者满意度高10年疗效对比研究正在进行中其他部位肿瘤近距离放疗应用06皮肤癌近距离放疗适应症鼻、耳、眼睑等面部手术易致毁容的非黑素瘤皮肤癌基底细胞癌、鳞状细胞癌不适合或拒绝手术的患者技术要点HDR近距离治疗，定制施源器贴合皮肤曲面确保剂量精确分布于病灶表面疗效与优势5年随访局部控制率与外照射相当局部控制率与外照射相当美容效果优异，有望成为标准化治疗选项治疗周期短，门诊即可完成食管癌与头颈部肿瘤近距离放疗食管癌早期表浅型食管癌可考虑HDR腔内照射作为根治性治疗进展期食管癌外照射后腔内推量，提高局部控制率常用方案5–6Gy×2–3次头颈部肿瘤舌癌、口底癌、唇癌等组织间插植可保留器官功能术后推量或单纯根治常用于术后推量或单纯根治性放疗剂量限值注意需注意下颌骨及唾液腺剂量限值其他应用拓展应用阴道癌腔内照射膀胱癌组织间插植脑转移瘤术中近距离照射近距离放疗质控体系与不良反应管理07近距离放疗质量控制体系设备质控后装治疗机源强校验施源器完整性检查治疗计划系统剂量计算验证流程质控施源器置入位置验证治疗计划双审核每次治疗前影像确认剂量质控靶区D90/V100达标率监测危及器官D2cc超标预警EQD2累计剂量追踪数据质控剂量报告需完整记录D90、V100、D2cc等参数遵循GEC-ESTRO推荐标准全国质控体系建设方向•依托EMBRACEII等国际研究数据，建立中国统一质控指标•缩小区域间诊疗水平差距，推进规范化、同质化发展•加强基层医疗机构技术培训与准入管理近距离放疗急性不良反应与处理常见急性反应局部症状治疗后数日至数周出现红肿、疼痛、渗出及疲劳泌尿肠道症状宫颈/前列腺治疗：暂时性尿频、尿痛、腹泻、直肠出血，多在数周内缓解皮肤反应治疗区表皮脱落，约5%出现湿性脱皮处理原则对症支持：保持局部清洁泌尿症状：碱化尿液、解痉药物肠道反应：止泻、黏膜保护剂皮肤反应：保持干燥、避免摩擦，严重时暂停治疗预防策略严格危及器官剂量限值是预防急性与晚期不良反应的根本近距离放疗晚期损伤与长期管理晚期损伤与D2cc密切相关，剂量控制是预防关键主要晚期损伤直肠慢性直肠炎、直肠狭窄、瘘管形成（与D2cc密切相关）膀胱放射性膀胱炎、膀胱挛缩、血尿性功能阴道狭窄、弹性丧失、性交疼痛骨骼股骨头坏死（罕见但严重）长期管理策略D2cc≤65–70Gy-eq可有效降低晚期肠道并发症定期随访制度治疗后1–5年重点监测阴道扩张器使用指导预防阴道狭窄多学科协作管理复杂