中国体外膜氧合应用指南（2023年版）

2026/07/27中国体外膜氧合应用指南（2023年版）汇报人：重症医学科目录指南背景与制定概览ECMO基本原理与模式选择VV-ECMO适应证与禁忌证VA-ECMO适应证与禁忌证ECPR核心推荐意见ECMO建立与操作规范ECMO运行管理与监测并发症识别与处理撤机评估与过渡策略团队建设与质量控制01020304050607080910指南背景与制定概览01ECMO技术发展与应用现状22703例2024年CSECLS总例数↑22.8%30倍十年增长倍数2014→202449%全球成人ECMO生存率总体救治国内应用快速增长2024年CSECLS总例数达22703例较2023年增长22.8%十年间增长超30倍2019年仅6516例，2014年仅703例全球成人ECMO总体救治生存率约49%反映技术成熟度与救治效果核心挑战发展不均衡全国各地开展数量和质量差异显著安全隐患部分医院基础条件不具备时急于开展质控问题适应证把握不到位、技术操作和质控管理不规范2023版指南制定框架核心共识中华医学会急诊医学分会复苏学组、中国医药教育协会急诊专业委员会操作规范支撑国家卫生健康委2024年发布《成人体外膜肺氧合技术操作规范》地方标准联动湖北省2023年立项《体外膜肺氧合技术服务工作指南》指南定位与目标全面科学可操作为各级医疗机构提供全面、科学、可操作的临床参考依据资质与MDT流程明确资质要求与多学科会诊强制流程高质量发展转型推动ECMO技术从"高速发展"走向"高质量发展"ECMO基本原理与模式选择02ECMO核心原理与生理机制ECMO将静脉血引出体外，经膜式氧合器完成气体交换后泵回体内，部分或完全替代心肺功能两大核心组件病理生理效应降低肺动脉压和右室前负荷，辅助右心功能VA模式下降低左室壁张力与舒张末压，减少心肌耗氧，增加冠脉血流允许实施"肺休息"策略，极低潮气量+低气道压，避免VILI离心泵驱动血液流动替代心脏泵血功能膜式氧合器模拟肺泡功能完成氧合与二氧化碳清除离心泵驱动血液流动，替代心脏泵血功能膜式氧合器模拟肺泡功能，完成氧合与二氧化碳清除VV-ECMO与VA-ECMO模式对比特征维度VV-ECMO（静脉-静脉）VA-ECMO（静脉-动脉）主要功能仅呼吸支持（氧合+CO₂清除）呼吸+循环双重支持血流动力学依赖自身心功能替代左心泵血，维持灌注插管方式股静脉引流+颈内静脉回流股静脉引流+股动脉回流心脏后负荷无明显影响增加左室后负荷特有风险相对较少左室扩张、肢体缺血、南北综合征核心适应证重症ARDS、肺移植桥接心源性休克、ECPR、心衰VV-ECMO适应证与禁忌证03VV-ECMO适应证详解80mmHgPaO2/FiO2阈值严重低氧血症7.25pH阈值严重高碳酸血症核心原则：最优治疗失败后方可启动严重低氧血症最优机械通气条件下（FiO2≥0.8，潮气量6ml/kgPBW，PEEP≥10cmH2O），联合保护性肺通气、肺复张、俯卧位通气等仍无效，PaO2/FiO2＜80mmHg（2023版较此前＜100mmHg阈值更严格）严重高碳酸血症优化传统机械通气后（呼吸频率35次/min，气道平台压≤30cmH2O），仍存在pH＜7.25的高碳酸血症肺移植桥接支持作为终末期肺病患者等待肺移植期间的呼吸循环支持手段，维持器官功能直至获得合适供体VV-ECMO适用疾病谱与禁忌证急性呼吸窘迫综合征病毒/细菌性肺炎、吸入性肺炎急性嗜酸性粒细胞肺炎弥漫性肺泡出血严重哮喘持续状态常规治疗无效的顽固性支气管痉挛胸部创伤严重肺挫伤、严重吸入性损伤大型支气管胸膜瘘持续性漏气、肺无法复张肺移植围手术期支持术前桥接、术中替代、术后过渡原发病不可逆且无肺移植意愿ECMO无法逆转基础疾病进程严重脑功能障碍、存在抗凝禁忌颅内出血风险高、凝血功能异常高通气支持水平持续应用超过7天呼吸机相关肺损伤已不可逆血管病变限制通路建立免疫抑制、高龄等相对禁忌VA-ECMO适应证与禁忌证04VA-ECMO适应证详解急性冠脉综合征合并心源性休克心肌缺血导致泵功能衰竭需紧急循环支持慢性心衰急性失代偿期基础心功能差，急性加重药物难以维持灌注单纯右心衰竭（急性肺栓塞或肺疾病导致）右室负荷骤增，左室充盈受限单纯右心支持即可改善心血管外科围手术期支持心脏移植或心室辅助装置过渡心脏术后心源性休克严重原发性移植物功能障碍高危介入手术术中支持预防性循环保障，应对术中血流动力学崩溃高危PCITAVRMitraClip室速射频消融VA-ECMO扩展适应证与禁忌证扩展适应证相对禁忌证急性暴发性心肌炎（含COVID-19相关心肌病变）严重不稳定心律失常心脏毒性药物所致心律失常Takotsubo综合征妊娠相关心力衰竭严重低温、中毒、创伤等可逆病因严重不可逆的除心脏外器官衰竭（严重缺氧性脑损害、转移性肿瘤）不考虑移植或长期心室辅助装置的不可逆心衰存在抗凝禁忌未经治疗的主动脉夹层、重度主动脉瓣关闭不全血管病变限制通路建立ECPR核心推荐意见05ECPR应用现况与核心优势国际数据ELSO注册成人ECPR病例共12125例42%成功撤除VA-ECMO，30%可出院或等候至器官移植欧洲OHCA中约4%使用ECPRECPR核心优势提供接近生理状态的器官灌注（达心输出量70%以上），远优于传统CPR仅25%-30%的灌注效率提高冠脉灌注压、ROSC率及除颤成功率减少心肌梗死面积，降低缺血缺氧性脑病风险12125例ELSO注册成人ECPR病例国际注册数据22.5%OHCA出院存活率南京医科大学第一附属医院77.8%神经功能预后良好存活患者比例2023版ECPR五大推荐意见1集束化治疗联合TTM、PCI等实施2可电击心律优先VT/VF患者更推荐使用ECPR3时间窗40-60min年轻目击者可放宽至60min内4多学科团队启动时间可缩短至30min内5移动ECMO应用减少院外复苏低灌注时间ECPR适应证与禁忌证ECPR适应证年龄范围18-70周岁（脏器功能良好者可适当放宽）时间窗口心脏骤停时有目击者，旁观者CPR启动间隔不超过5min可逆病因心源性、肺栓塞、严重低温、药物中毒、外伤、ARDS等ECPR禁忌证严重不可逆脑损伤或已明确脑死亡终末期疾病晚期恶性肿瘤、严重多器官衰竭无法控制的活动性出血颅内出血、消化道大出血主动脉夹层未经处理ECMO建立与操作规范06前置评估与设备准备1病史采集排查ARDS、重症肺炎等适应证，评估病因可逆性2影像学检查床旁超声评估心脏功能与血管条件，胸片评估肺损伤评分3实验室检测血气分析、凝血功能，排除禁忌证设备配置标准ECMO主机：持续气体循环、氧浓度调节、血气监测功能辅助设备：呼吸机、监护仪、除颤仪同步运行并校准专用耗材：人工肺膜、血路管路、肝素泵，有效期不少于18个月备用设备存储：恒温恒湿环境，温度10-30度，湿度40%-60%存储环境参数10-30℃40-60%温度范围湿度范围穿刺置管与系统启动VV-ECMO置管股静脉引流（首选右股静脉）+颈内静脉回流（首选右侧）VA-ECMO置管股静脉引流+股动脉回流，动脉管径匹配体重（成人16-18Fr）推荐意见6超声引导下置管为推荐标准操作预充与排气预充液选择首选晶体液，可添加白蛋白调整胶体渗透压排气确认预充完成后用肝素盐水冲洗，确保无气泡残留初始流量目标VA-ECMO达2.2-2.5L/min/m²初始肝素泵注10U/kg/h，维持ACT150-200秒ECMO运行管理与监测07血流动力学与容量管理VA-ECMO目标参数50-60平均动脉压初期不宜过高mmHg＞65%混合静脉血氧饱和度脉搏血氧饱和度>95%＜2乳酸或逐渐下降，提示组织灌注良好mmol/L容量管理策略中心静脉压低于8mmHg，左心房压低于10mmHg为理想状态容量过负荷时使用利尿剂或肾脏替代治疗严重左心功能不全者可经左心房放置引流管降低前负荷药物调整ECMO启动后逐步降低正性肌力药物至维持量保持心脏一定兴奋性，让心脏充分休息抗凝管理与呼吸策略心脏术后全量鱼精蛋白中和肝素，术后24h逐步增加肝素入量凝血监测间隔2-3h测定凝血功能，及时调整肝素用量干预措施根据凝血监测结果选择药物或血液制品干预保护性肺通气低潮气量、低气道压肺泡管理避免肺泡萎陷，减少渗出，避免氧中毒感染预防持续机械通气期间注意防止肺不张和肺部感染体温维持维持体温35-36度热交换器VA-ECMO热交换器可联合TTM，减少再灌注损伤并发症识别与处理08常见并发症与处理策略出血与凝血障碍最常见并发症，密切监测胸腔引流与渗血量凝血障碍时增加肝素至15U/kg/h，输注新鲜冰冻血浆血栓与肢体缺血VA-ECMO股动脉插管远端肢体缺血风险高预防：建立远端灌注管，比较观察双侧肢体温度与颜色中国2023年已发布VA-ECMO下肢缺血防治专家共识气胸立即调整PEEP至5cmH₂O，并行床旁胸腔穿刺感染防控建立时严格无菌操作，管路为封闭系统做好手卫生与环境清洁，避免院内交叉感染仅在复杂休克、免疫抑制时使用广谱抗生素左心室扩张与南北综合征左心室扩张（VA-ECMO特有）逆行动脉灌注增加左室后负荷，影响左心功能处理策略：联合IABP降低左室负荷，改善脱机成功率必要时考虑左心减压（房间隔造口、左房引流管）南北综合征（差异性缺氧）VA-ECMO逆行灌注与左室射血在主动脉弓形成混合区肺功能严重受损时，左室射出未氧合血供应冠脉与脑部识别：右上肢SpO₂与下肢差异显著处理：增加ECMO流量、优化肺功能或转为VAV-ECMO撤机评估与过渡策略09撤机标准与试验流程>300mmHg氧合指数FiO₂≤0.5>5ml/kg潮气量呼吸频率<30次/min低PEEP无需或低水平即可维持氧合流速阶梯降低基线2/3→1/3→最低水平（1-1.5L/min）床旁超声监测心功能撤机试验中实时评估心脏收缩功能达标条件LVEF>20%，VTI>26，三尖瓣环侧壁收缩速度>6cm/s继续ECMO辅助维持当前支持，等待心功能进一步恢复改用长期心室辅助装置VAD作为桥接或终点治疗评估心脏移植转入移植评估流程，寻求根治方案团队建设与质量控制10多学科团队与