中国影像引导下穿刺活检指南（2023年版）

2026/07/27中国影像引导下穿刺活检指南（2023年版）汇报人：影像科目录指南概述与制定背景影像引导方式与技术特点适应证与禁忌证术前评估与准备穿刺操作规范标本处理与病理诊断并发症防治与术后管理质量控制与培训要求0102030405060708指南概述与制定背景01指南制定背景与意义国内长期缺乏统一操作规范，不同医疗机构间操作差异显著，导致取材成功率参差不齐、假阴性率偏高影像引导下穿刺活检已成为病灶良恶性诊断的金标准制定背景技术普及但标准缺失穿刺活检技术在全国各级医院广泛开展，但操作流程标准化程度不足评估标准不统一缺乏统一的取材满意度评估标准，影响诊断一致性安全保障薄弱并发症处理方式各异，患者安全保障存在薄弱环节指南意义多模态整合规范首次系统整合超声、CT、MRI多种引导方式的操作规范明确边界降低模糊明确适应证与禁忌证边界，降低临床决策模糊地带建立质控体系建立全流程质量控制体系，推动诊疗同质化指南制定机构与依据中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会中国医学装备协会外科装备分会甲状腺外科装备委员会中华医学会超声医学分会等权威学术机构制定方法学循证医学证据基于国内外最新研究，整合十余部国际指南与千余篇文献改良德尔菲法多轮专家论证，整合多中心临床经验核心期刊发表发表于《中国实用外科杂志》等权威期刊证据来源国际指南整合十余部国际权威指南共识文献证据系统回顾千余篇循证医学文献影像引导方式与技术特点02超声引导穿刺技术甲状腺结节细针穿刺22-27G乳腺肿块穿刺活检超声实时引导下精准取材，获取组织学诊断浅表淋巴结穿刺颈部、腋窝等部位淋巴结定性诊断胸膜下肺病变穿刺超声窗可及的外周型肺部病灶活检肝脏、肾脏等腹部实性占位腹部深部脏器病变的经皮穿刺活检实时动态监测全程可视化针尖位置即时调整穿刺路径无电离辐射适用于甲状腺、乳腺等浅表器官反复操作操作灵活便捷可多角度、多体位扫查适应复杂解剖成本效益高设备普及度高便于基层推广CT引导穿刺技术CT引导凭借高空间分辨率和精确定位能力，在深部病灶和复杂解剖区域穿刺中具有不可替代的价值适用场景5类典型适应症高空间分辨率深部病灶清晰显示病灶内部结构及坏死区域精确定量定位可精确测量穿刺深度与角度深部病灶优势适用于超声难以显示的深部病变增强扫描辅助可识别病灶血供及周围血管关系肺部结节与肿块深部小结节肺内深部病灶首选纵隔病变心包旁/气管旁病灶骨骼与肌肉骨骼系统病变椎体/骨盆/四肢骨病灶腹膜后占位肾上腺/淋巴结/软组织肿瘤胰腺深部病变胰头/胰体尾深部病灶MRI引导与多模态融合导航多模态融合导航高软组织分辨率适用于脑内、肝顶等复杂部位复杂部位多参数功能成像可识别肿瘤活性区域无辐射成像设备要求高、操作时间长超声-CT/MRI影像融合容积导航结合超声实时性与CT/MRI空间精度电磁智能导航系统三维影像重建，定位误差小于1mm<1mm定位误差三维影像重建技术电磁智能导航系统适用于常规引导方式难以到达的病灶适应证与禁忌证03穿刺活检适应证4项通用适应证4项甲状腺专项指征通用适应证影像占位性病变良恶性无法通过影像学明确判断疑似肿瘤病理诊断需病理学诊断指导手术方案或放化疗决策囊肿/脓肿/积液需引流治疗的囊性病变或积脓积液局部治疗病变需局部给药或消融治疗的病变甲状腺专项指征C-TIRADS3类结节最大径≥2cmC-TIRADS4A类结节最大径≥1.5cm，高危人群放宽至1cmC-TIRADS4B-5类结节最大径≥1cm高危因素例外多灶性、紧邻气管、家族史等高危因素的小结节穿刺活检禁忌证绝对禁忌相对禁忌严重凝血功能障碍且未纠正INR>1.5，血小板<50×10⁹/L无安全穿刺路径无法避开大血管或重要脏器患者无法配合且无法实施有效镇静体位保持困难或意识障碍疑似血管性病变或嗜铬细胞瘤未充分准备术前评估及药物准备不足大量腹水增加出血与感染风险穿刺路径上有肠管等重要脏器需调整入路或改变引导方式病灶过小或超声显示不清定位困难，建议更换引导方式患者一般情况差，需综合权衡利弊评估获益风险比后个体化决策术前评估与准备04术前患者评估临床评估病史与影像复习详细复习病史、体格检查及所有相关影像学资料穿刺目标明确明确穿刺目的、靶目标及最佳穿刺路径配合能力评估评估患者配合能力，焦虑或不能合作者酌情镇静实验室检查凝血功能检测血常规、凝血功能（PT、INR、APTT、FIB、血小板计数）感染筛查乙肝、丙肝、HIV、梅毒等传染病筛查抗凝药物管理术前停用抗凝药、抗血小板药至少3天以上，复查凝血指标知情同意风险告知与沟通使用标准化知情同意书，向患者及家属详细说明操作风险、替代方案签署要求必须由患者本人及家属签署知情同意书术前全面评估是操作安全的基础术前准备与器械选择穿刺架导引器标本固定液术前禁食8-24小时（根据穿刺部位调整）穿刺部位皮肤完整性检查去除穿刺区域金属物品女性患者非急诊避开月经期穿刺类型针径范围适用场景取材方式细针穿刺（FNA）22-27G甲状腺、浅表淋巴结细胞学检查粗针穿刺（CNB）14-18G肺、肝、肾深部病变组织学检查同轴套管系统配套使用多次取材、减少针道种植保护性取材穿刺操作规范05超声引导穿刺操作流程1路径规划选择最短安全路径避开大血管、神经及空腔脏器→2体位与定位根据病灶位置调整体位超声确认靶目标→3消毒麻醉严格无菌操作局部浸润麻醉至胸膜或腹膜→4进针取材实时超声监测针尖到达目标确认后激发活检枪取材→5标本处理立即将组织条放入固定液细胞涂片及时固定穿刺针与超声束保持适当角度，确保全程可视化嘱患者屏气配合，减少呼吸运动导致的针尖偏移多角度多方向取材，提高阳性检出率CT引导穿刺操作流程CT引导以精确定位见长，强调定位扫描与路径计算的严谨性1体表标记定位放置定位栅，行CT扫描确定最佳层面2路径计算精确测量进针点、角度、深度及针芯弹出距离3分步进针局部麻醉后分步进针，每进一段行CT扫描确认位置4取材确认针尖到达目标后取材，再次扫描确认有无并发症肺部穿刺屏气配合嘱患者同一体位屏气，减少气胸风险同轴套管技术可采用同轴套管技术，一次进针多次取材活性组织取材避开坏死区域，选择病灶边缘活性组织取材甲状腺细针穿刺专项规范22-25G推荐超声引导下穿刺US-FNAB提高取材成功率，穿刺过程中实时监测针尖位置，保护重要组织结构，穿刺后判断有无血肿形成针径0.4-0.7mm外径规格两种穿刺方法细针抽吸活检穿刺过程中维持负压，获取更多细胞成分无负压细针活检特制穿刺针无负压操作，标本血液成分更少两者获取细胞成分无显著差异，临床可酌情选择取材标准穿刺次数每例至少穿刺

2-3

次细胞数量标准滤泡上皮细胞数

≥6组/涂片

视为取材满意肺部穿刺活检操作规范3

项术前特殊评估4

项操作关键要求2

项取材策略术前特殊评估增强CT明确病灶与血管关系通过增强扫描清晰显示病灶血供及与周围血管的空间关系评估肺功能，严重肺气肿患者需谨慎FEV1及DLCO等指标评估，预测术后并发症风险疑似血管畸形或肺脓肿禁忌穿刺避免大出血或感染扩散等严重并发症操作关键要求穿刺路径避开叶间裂、大血管及肺大疱规划安全路径，降低气胸和出血发生率胸膜下病灶超声引导，深部病灶CT引导根据病灶深度选择最优影像引导方式进针及取材时嘱患者屏气，减少胸膜损伤控制呼吸运动，提高穿刺精准度采用同轴保护套管减少针道种植风险建立安全通道，多次取材不增加转移风险取材策略避开坏死区，优先取病灶边缘实性成分提高组织学诊断阳性率和病理分级准确性至少获取2-3条合格组织条满足常规病理、免疫组化及分子检测需求标本处理与病理诊断06标本处理与送检规范标本处理流程组织学标本粗针获取的组织条立即放入10%中性甲醛固定液细胞学标本涂片制作后立即95%酒精固定或风干洗脱液标本针芯用生理盐水冲洗，收集洗脱液用于分子检测送检要求标本瓶标注患者信息、标本来源、穿刺次数病理申请单注明临床诊断、影像特征及穿刺部位及时送检避免长时间室温放置Bethesda报告系统分类类别诊断恶性风险I标本不满意1-4%II良性0-3%III意义不明确6-18%IV滤泡性肿瘤10-40%V可疑恶性45-60%VI恶性94-100%联合分子检测提升诊断效能推荐检测项目BRAFV600E突变甲状腺乳头状癌高度特异性标志RAS突变滤泡性肿瘤鉴别诊断TERT启动子突变侵袭性肿瘤预后评估FNA-Tg洗脱液检测转移淋巴结诊断，敏感度91%，特异度94%3分子检测适用场景85%-94%FNAB基础准确率91%/94%FNA-Tg敏感度/特异度BethesdaIII-IV类不确定结果结节应常规进行分子检测需要危险分层的甲状腺癌患者分子检测辅助精准分层微转移或囊性变淋巴结辅助诊断FNAB联合分子检测后准确率可由85%-94%进一步提升，有效减少二次穿刺需求和不必要的诊断性手术并发症防治与术后管理07常见并发症及处理出血发生率2%-5%最常见并发症，发生率约2%-5%轻微渗血可自行停止或局部压迫止血严重出血需监测血红蛋白，必要时输血或手术干预肝肾穿刺出血风险相对较高气胸发生率10%-25%肺部穿刺发生率约10%-25%，大量气胸需胸腔闭式引流少量气胸可自行吸收，术后胸片确认避免剧烈咳嗽可降低气胸风险感染控制率<1%严格无菌操作可将感染率控制在1%以下免疫低下患者可预防性使用抗生素表现为穿刺部位红肿热痛或发热罕见并发症与针道种植防控神经损伤暂时性为主穿刺针误伤周围神经，可致感觉异常或运动障碍多数为暂时性损伤，需营养神经治疗关键在于术前路径规划避开神经走行区针道种植核心防控措施国内外大量数据证实规范穿刺不会引发癌细胞扩散采用同轴保护套管可有效隔离病灶组织与正常组织取样过程中病灶组织不接触周围正常组织其他罕见并发症胆瘘/假性动脉瘤/坏死胆瘘（肝脏穿刺）：发生率低于0.05%，多数3-5天自愈假性动脉瘤：需超声随访或介入处理局部组织坏死：罕见，与穿刺深度和针径相关核心防控结论：规范穿刺不会引发癌细胞扩散术后管理与随访术后留观30分钟至4小时，监测生命体征是保障患者安全的关键术后即刻管理15-30分钟

穿刺点局部压迫止血30分钟-4小时

术后留观（根据穿刺部位调整）每15-30分钟

监测血压、脉搏肺部穿刺特殊要求2-4小时

行胸部X线检查排除气胸大量气胸需立即胸腔闭式引流出院指导24小时内

保持穿刺部位干燥，避免沾水避免剧烈运动和搬重物饮食清淡，避免辛辣刺激出现持续出血、剧烈疼痛、发热或呼吸困难需立即就医质量控制与培训要求08质量控制体系建设≥6组滤泡上皮细胞数/涂片达标3项质控核心要求关键3项数据追踪与改进指标持续标本满意度量化标准甲状腺FNAB：滤泡上皮细胞数≥6组/涂片组织学穿刺：组织条完整、无严重挤压伪影持续改进：标本不满意率应控制在合理范围质控核心要求联合复查制度：开展FNAB的机构必须建立病理-临床联合复查制度国家级评估：每年参与国家级质控评估关键指标：将FNAB检查率纳入甲状腺癌医疗质控关键指标数据追踪与改进核心指标：记录取材成功率、诊断准确率、并发症发生率假阴性分析：定期分析假阴性案例，优化操作策略上报机制：建立不良事件上报与反馈机制人员资质与分级授权基本资质要求持有《医师资格证书》和《医师执业证书》执业范围为医学影像和放射治疗专业或相关专业经过系统超声诊断学及介入技术培训并考核合格持续培训配套标准化操作视频教程，降低学习曲线分级授权体系操作级别适用部位培训要求授权人员一类（基础）甲状腺、乳腺、浅表软组织50例模拟+20例实操主治医师及以上二类（中等）肝脏、肾脏、腹腔、盆腔100例模拟+30例实操