中国重症营养支持指南（2024年版）

2026/07/27中国重症营养支持指南（2024年版）汇报人：重症医学科目录指南概述与制定背景营养风险筛查与状况评估营养支持途径与时机选择能量与蛋白质供给策略肠内营养实施规范肠外营养实施规范特殊人群营养管理监测与并发症防治指南更新亮点与展望010203040506070809指南概述与制定背景01指南制定背景与核心目标30-78%营养不良发生率高危警示3大核心目标规范策略2024年最新版发布权威指南制定机构浙江省医学会重症医学分会牵头，联合重症医学领域专家共同制定核心目标规范重症患者肠外营养策略，解决临床应用不规范问题明确肠外营养适应证、禁忌证及启动时机提供营养方案及成分比例的循证建议证据体系基于GRADE证据质量分级标准，以问题为导向整合循证医学证据发表载体《中华危重病急救医学》2024年第36卷第7期重症患者代谢特征与营养挑战重症应激状态下机体呈现"一高四低"代谢特征高分解代谢机制下丘脑-肾上腺轴过度激活，皮质醇、儿茶酚胺大量分泌TNF-a、IL-6等炎症因子驱动持续性肌肉蛋白分解骨骼肌每日流失率可达1%-2%，外源性营养素无法逆转低合成胰岛素抵抗导致合成信号受阻，蛋白质合成能力显著下降代谢功能障碍低储备营养底物储存快速消耗殆尽低利用对外源性营养物质耐受性下降低适应对营养方案调整适应性差1%-2%骨骼肌每日流失率外源性营养素无法逆转营养风险筛查与状况评估02营养风险筛查工具与时机24小时内完成筛查所有入住ICU的成人患者应在入院24小时内完成营养风险筛查筛查时机入院即启动，不延误营养干预窗口期适用人群所有ICU成人患者，无例外纳入NRS2002评分评估维度：营养受损状态（体重丢失、膳食摄入、BMI）与疾病严重程度总分≥3分提示存在高营养风险，需立即制定营养支持计划适用范围：综合医院住院患者操作简便床旁快速评估mNUTRIC评分ICU专属纳入指标：年龄、APACHEII评分、SOFA评分、合并症、入ICU前住院时间及IL-6水平评分标准：≥5分（不含IL-6）或≥6分（含IL-6）属极高危人群优势：对预后预测更精准，强调炎症反应程度对营养需求的影响推荐：两者联合使用，互补筛查营养状况综合评估人体测量BMI为基础指标，但需校正水肿、腹水干扰，建议采用干体重上臂围、三头肌皮褶厚度反映脂肪储备上臂肌围估算骨骼肌量干体重校正消除水肿、腹水干扰生化指标解读负性急性期反应蛋白白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白重症感染状态下下降反映疾病严重程度必须结合CRP、PCT等炎症指标综合分析避免误导决策肌肉量与功能评估床旁超声测量股四头肌厚度，无创可重复，适合ICU动态监测握力测定和MRC评分可诊断ICU获得性衰弱无创可重复ICU动态监测胃肠道功能与再喂养风险评估AGI评估量表应用应用AGI评估量表动态评估胃肠道功能，为肠内营养启动提供客观依据AGI超声辅助评估AGI超声检查可辅助评估胃肠道功能损伤程度，指导肠内营养耐受性判断肠内营养启动决策基于AGI评估结果，科学决策肠内营养启动时机与推进速度RFS发病率与危害36%ICU患者RFS发病率，属严重代谢并发症高危人群特征（年龄与营养指标）年龄＞65岁、BMI＜18.5kg/m²、白蛋白＜30g/L、前白蛋白＜150mg/L高危人群特征（代谢与体征）已存在皮下脂肪和肌肉丢失、血清镁浓度低、高分解代谢性疾病患者预防策略与喂养方案初始适度喂养，48-72小时内逐步递增至目标量营养支持途径与时机选择03营养途径选择核心原则金标准"肠道有功能且能安全使用时，首选肠内营养"维持肠黏膜屏障完整性，减少肠道菌群移位与感染并发症更符合生理代谢规律，成本效益优于肠外营养肠外营养适用场景胃肠道功能严重受损或完全丧失：肠梗阻、肠瘘、重症急性胰腺炎急性期长时间无法经口进食或肠内营养无法满足需求肠内营养提供能量低于目标需要量60%时，启动补充性肠外营养联合营养策略肠内营养不足部分由肠外营养补充随胃肠功能恢复，逐步增加肠内营养比例，减少肠外营养用量需多学科营养支持团队综合评估管理营养支持启动时机早期肠内营养（推荐）血流动力学稳定患者，入ICU后24-48小时内启动肠内营养早期肠内营养可维护肠道稳态，降低感染风险48小时内启动为强推荐（GRADE1B）血流动力学不稳定患者休克未纠正时不宜启动，需待循环稳定后再谨慎开始停用或仅使用小剂量血管活性药物、乳酸水平下降趋势后方可考虑密切监测耐受性腹部术后患者确认肠道蠕动功能恢复（肠鸣音、排气）后开始尝试小剂量肠内营养肠内营养禁忌时早期短程肠外营养是安全的替代方案CALORIES和NUTRIREA-2试验证实早期肠外营养在死亡率上不劣于肠内营养能量与蛋白质供给策略04能量供给：允许性低摄入策略摒弃传统早期足量喂养模式，急性期避免过度喂养加重代谢负担应激急性期（入院1-7天）采用允许性低摄入，能量供给维持在测算目标值40%-70%多项高质量RCT证实适度限制能量摄入可降低并发症，不增加远期死亡风险稳定期（7天后）炎症缓解、代谢趋于平稳，逐步递增能量至实测目标值严格规避早期快速达标喂养模式能量评估金标准间接测热法实际测量静息能量消耗值常规估算公式误差较大，仅作为无法间接测热时的备选经验估算参考无法实测时的替代方案，供临床快速估算参考范围：25-30kcal/(kg·d)蛋白质供给：时间依赖性分层管控1.2-1.5g/(kg·d)常规蛋白质推荐量维持机体功能、减轻ICU获得性肌无力患者类型蛋白质目标注意事项一般重症患者0.8-1.5g/(kg·d)无法实施氮平衡监测时高代谢患者可增至

2g/(kg·d)烧伤、创伤等，对抗分解代谢高脂血症伴营养不良1.1-1.4g/(kg·d)需监测血脂水平急性肾损伤早期避免≥2.2g/(kg·d)高剂量蛋白增加不良事件质量优化推荐富含支链氨基酸（BCAA）配方，尤其是亮氨酸，可刺激肌肉蛋白合成动态调整急性期后根据肌酐身高指数或超声肌肉评估调整供给量肠内营养实施规范05肠内营养适应证与禁忌证适应证存在或预计5天以上无法经口摄入足够营养，肠道功能允许意识障碍、吞咽功能障碍（脑卒中、脑外伤）适应证机械通气患者高代谢状态（严重感染、创伤、烧伤）适应证大手术后胃肠功能恢复过程中绝对禁忌证完全性肠梗阻肠道缺血绝对禁忌证严重腹腔感染消化道大出血急性期顽固性呕吐或腹泻经处理仍无法耐受相对禁忌证休克未纠正或血流动力学不稳定严重腹胀、肠鸣音消失高流量肠瘘（需评估瘘口位置及远端肠道功能）肠内营养途径与输注方式途径选择鼻胃管最常用，适用于短期（<4周）营养支持，操作简便，但误吸风险较高鼻空肠管误吸风险低，适用于胃排空障碍、误吸高风险患者吸收效率提升40%以上胃/空肠造口适用于长期营养支持，避免鼻腔刺激，便于活动输注方式连续滴注营养泵24小时持续输注，适用于多数重症患者，尤其空肠喂养者间歇性输注每次输注30-40分钟，间隔3-4小时，并发症少于推注循环滴注特定时间段泵控输注，适用于恢复期患者起始原则低浓度、低速度开始随耐受度提高逐步调整浓度与速度肠内营养制剂选择标准配方适用于胃肠功能正常或轻度受损患者高蛋白配方适用于高代谢状态、蛋白质需求增加患者糖尿病专用低糖指数，高脂肪/蛋白质比例控制血糖波动糖尿病患者肺部疾病专用高脂肪低碳水配方减少二氧化碳生成COPD/呼吸衰竭患者肝病专用高BCAA、低芳香族氨基酸改善肝性脑病肝硬化/肝衰竭患者肾病专用低蛋白低电解质高能量密度透析患者需调整蛋白含量CKD/透析患者免疫增强型添加谷氨酰胺、精氨酸、omega-3脂肪酸调节免疫、减轻炎症反应严重创伤/大手术患者要素膳/半要素膳适用于胃肠消化吸收功能障碍患者，无需消化或仅需少量消化即可吸收肠内营养耐受性管理流程简化新指南建议不常规监测GRV，简化流程减少喂养中断安全性验证GRV监测可靠性差，停止常规监测未增加VAP风险临床评估改为依赖患者整体临床表现评估耐受性（腹部体征、恶心呕吐）腹泻•添加益生菌和可溶性纤维•调整输注速度胃潴留•使用促动力药（红霉素）•降低输注速度腹胀•评估肠道功能•调整配方浓度误吸预防•床头抬高30-45度•持续输注优于推注肠内营养不足时启动补充性肠外营养60%目标需求阈值无法满足60%目标需求时，应启动补充性肠外营养肠外营养实施规范06肠外营养适应证与禁忌证关键原则肠外营养是肠内营养不可行时的替代方案，一旦胃肠功能恢复应尽早过渡不能经口摄食或摄食不足经口进食量低于目标60%且持续超过3天高分解代谢状态严重感染、创伤、烧伤，肠内营养无法满足需求胃肠道功能障碍肠梗阻、短肠综合征、重症胰腺炎急性期、严重腹泻胃肠功能正常胃肠功能正常且可充分实施肠内营养终末期患者营养支持无法改善预后或生活质量内环境紊乱未纠正严重水电解质、酸碱平衡紊乱未纠正休克未纠正休克未纠正状态肠外营养配方制定宏量营养素配比50%-60%葡萄糖主要供能物质，需监测血糖，避免高糖喂养30%-40%脂肪乳剂提供必需脂肪酸，降低糖负荷和二氧化碳产生氮源氨基酸根据蛋白质目标计算，注意支链氨基酸比例微量营养素补充常规补充维生素、矿物质、微量元素需常规补充长期患者特殊关注长期肠外营养患者需特别关注脂溶性维生素和微量元素配方原则全合一营养液个体化调整肝肾功能不全调整优于单瓶输注，降低代谢并发症根据患者疾病状态个体化调整各成分比例合并肝肾功能不全时需调整氨基酸种类和用量肠外营养实施与并发症防治并发症类型具体表现防治策略导管相关感染、血栓、气胸严格无菌操作，定期护理代谢紊乱高血糖、高血脂、电解质紊乱强化监测，动态调整配方肝胆系统肝脂肪沉积、胆汁淤积避免过度喂养，尽早过渡肠内营养再喂养综合征低磷、低钾、低镁高危筛查，逐步加量监测要点血糖电解质肝肾功能血脂氮平衡中心静脉适用于高渗营养液、长期肠外营养外周静脉短期、低渗营养液，渗透压≤900mOsm/L肠内与肠外营养联合应用需专业营养支持团队综合评估，动态监测调整方案肠内营养为主，肠外营养补充不足部分，最大化肠内营养获益启动补充性肠外营养肠内营养提供能量低于目标量60%时，启动补充性肠外营养渐进增加肠内营养比例随胃肠功能逐步恢复，渐进增加肠内营养比例逐步撤除肠外营养肠内营养耐受改善后，逐步减少肠外营养用量直至撤除兼顾肠道屏障保护与充足营养供给降低感染和代谢并发症风险缩短使用时间，降低医疗费用特殊人群营养管理07特殊重症患者营养策略尽早启动血流动力学稳定后尽早启动肠内营养允许性低摄入急性期采用允许性低摄入，避免过度喂养监测指标监测血尿素氮，避免氮质血症配方选择免疫增强型配方需谨慎选择适应证早期限制ICU早期避免高剂量蛋白质供给≥2.2g/kg/d透析调整透析患者需适当增加蛋白质供给以补偿丢失电解质管理注意钾、磷、镁等电解质管理理想体重计算采用理想体重计算营养目标BMI>30蛋白质供给蛋白质供给可适当提高至1.2-2.0g/(kg·d)（理想体重）策略获益允许性低摄入策略可能获益更大肌肉减少症肌肉减少症高发，需强化蛋白质供给再喂养综合征重点关注再喂养综合征风险动态监测床旁超声动态监测肌肉量变化俯卧位通气与特殊治疗状态营养俯卧位通气患者推荐继续进行肠内营养预防性使用促胃肠动力药抬高床头改善耐受性并发腹泻时使用富含膳食纤维的EN制剂ECMO支持患者营养需求显著增加，需个体化评估早期肠内营养可行但需谨慎监测抗凝治疗影响营养途径选择无创通气/HFNO患者优先考虑经口喂食监测吞咽功能，预防误吸拔管前后新指南推荐：直至拔管前持续进行肠内营养，无需预先禁食拔管后评估吞咽功能，逐步过渡经口进食促胃肠动力药俯卧位通气患者预防性使用床头抬高改善肠内营养耐受性吞咽评估拔管后及无创通气患者必备无需禁食拔管前持续肠内营养监测与并发症防治