肾结石诊疗专家共识（2024 版）

2026/07/27肾结石诊疗专家共识（2024版）汇报人：泌尿外科目录共识制定背景与流行病学特征病因与发病机制诊断体系与评估规范分层治疗策略围手术期管理要点复发预防与长期随访特殊人群诊疗策略01020304050607共识制定背景与流行病学特征01共识修订背景与核心价值2024版共识是近五年循证证据与临床实践的系统整合修订基础在2019版共识基础上，结合近5年国内外循证医学证据与新技术进展修订而成核心更新方向明确感染性结石定义边界，新增"活动性"与"非活动性"分型细化分层诊疗路径，更新微生物检测与手术指征推荐新增降钙素原（PCT）作为感染严重程度评估指标引入宏基因组二代测序（mNGS）作为疑难病例补充检测制定主体中华医学会泌尿外科学分会感染与炎症学组、结石学组、激光学组联合制定临床价值填补复杂感染性结石个体化治疗指导空白，降低术后感染复发率，保护肾功能我国肾结石流行病学特征6.8%成年人患病率↑持续攀升50%5年复发率↑高达50-80%90%10年复发率终生性疾病人群分布特点好发年龄与性别20-50岁人群，男性多于女性（男女比约3:1）尿酸结石趋势近年来男性尿酸结石发病率呈逐年上升趋势感染性结石女性更多见，男女比约1:2至1:3地域差异城乡差异城市发病率高于农村南北差异南方高于北方，高温环境工作者风险显著增加疾病危害与基层诊疗价值健康危害剧烈腰腹部绞痛VAS评分≥6分，约90%患者出现血尿严重并发症可导致尿路梗阻、肾积水、肾功能损害，严重者引发脓毒血症危及生命基层诊疗价值首诊主阵地基层是患者首诊的主要场所，90%首次发作在基层就诊早期干预规范基层诊疗可实现早期发现、及时干预，避免病情进展复发控制规范随访患者结石复发率可控制在15%以下防治量化目标复发率控制力争5年复发率从50%-80%降至40%以下筛查覆盖高危人群筛查覆盖率提升至60%以上知晓率提升患者防治知识知晓率达到80%以上病因与发病机制02结石形成核心机制核心机制：尿液过饱和尿液中钙、草酸、尿酸等溶质浓度超过溶解度时，结晶析出并聚集形成结石核心增加每日饮水量（>2.5L）可有效降低尿液饱和度关键因素：结晶抑制物缺乏枸橼酸、镁、焦磷酸等天然抑制物不足时，无法有效阻止结晶生长补充枸橼酸钾可显著提升抑制活性，降低结石风险重要诱因：尿液pH异常酸性尿（pH<5.5）促进尿酸结石形成碱性尿（pH>7.2）易发磷酸钙及感染性结石动态监测与调整尿液酸碱平衡是预防关键主要代谢异常与结石类型代谢异常发生率对应结石类型关键特征高钙尿症含钙结石60%-70%草酸钙/磷酸钙分吸收性、肾性、重吸收性三类高草酸尿症显著增加风险草酸钙原发性（罕见遗传）与继发性（肠源性、维C过量）高尿酸尿症逐年上升尿酸结石与高嘌呤饮食、代谢综合征密切相关胱氨酸尿症罕见胱氨酸结石常染色体隐性遗传，肾小管转运蛋白缺陷低枸橼酸尿症常见伴发含钙结石枸橼酸为重要内源性结石抑制物感染性结石的发病机制核心机制结石与感染形成恶性循环定义更新伴或曾伴尿路感染、结石成分以磷酸镁铵和碳酸磷灰石为主的上尿路结石分型新增活动性感染性结石：尿培养阳性+尿常规白细胞升高+临床感染症状非活动性感染性结石：结石成分含感染性成分但当前无活动性感染证据危险因素尿路梗阻免疫功能低下（糖尿病、长期免疫抑制剂）遗传因素产脲酶细菌分解尿素最常见奇异变形杆菌，分解尿素产生氨氨碱化尿液环境尿液pH值>7.2，促进磷酸镁铵和碳酸磷灰石沉淀结石核心形成细菌及其代谢产物沉积形成结石核心诊断体系与评估规范03影像学诊断规范多层螺旋CT为首选，特殊人群优选超声联合MRU首选检查：多层螺旋CT（MSCT）清晰显示结石位置、大小、密度及肾积水程度能谱CT可分析结石成分：磷酸镁铵结石CT值通常为300-600HU初步判断是否为感染性结石肾功能不全者优先选择泌尿系统超声联合磁共振尿路成像（MRU），避免电离辐射妊娠期女性首选超声（≥2mm结石检出率高），孕早期禁用MRU，仅危及生命时考虑低剂量CT不推荐检查KUB平片、IVU静脉尿路造影（辐射暴露风险）超声重点关注结石周围是否存在肾周积液、肾皮质变薄等感染进展征象微生物检测优化策略分层送检中段尿+肾积水尿液：疑似感染性结石患者同时送检，术后结石核心同步培养导管更换48h后留样：留置尿路导管患者需更换导管48小时后再留取尿样，避免定植菌干扰新增检测手段mNGS宏基因组测序：常规尿培养阴性但高度怀疑时，检测罕见病原菌或苛养菌降钙素原PCT：PCT>0.5ng/ml提示全身性感染，需立即启动经验性抗感染治疗快速筛查指标尿白细胞酯酶、亚硝酸盐试验可为急诊诊疗提供即时参考，辅助快速判断感染可能分层送检策略疑似感染性结石患者同时送检中段尿、肾积水尿液（若存在）及术后结石核心微生物培养导管患者采样时机留置尿路导管患者需更换导管48小时后再留取尿样，避免定植菌干扰检测结果mNGS与PCT联合应用常规培养阴性时采用宏基因组测序检测罕见病原；PCT>0.5ng/ml提示全身感染需立即抗感染治疗急诊快速筛查尿白细胞酯酶、亚硝酸盐试验可为急诊诊疗提供即时参考，加速临床决策结石成分分析是感染性结石确诊的最终依据实验室评估与结石成分分析常规实验室检查尿常规红细胞、白细胞、pH值、细菌学检查血液分析血清钙、磷、肾功能、甲状旁腺激素炎症指标C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）代谢评估24小时尿液分析针对性调整方案

复发患者必查钙、草酸、尿酸、枸橼酸、镁、胱氨酸饮食、饮水、药物方案个性化调整结石成分分析

核心依据标准方法红外光谱法或X线衍射法送检时机自然排石或手术取石后均应送检预防方案依据成分分析结果是制定预防方案的核心依据临床表现与诊断流程100%肾绞痛突发腰腹部剧烈绞痛90%血尿尿常规可见红细胞3项排尿异常尿频、尿急、排尿困难2类感染征象发热、寒战1症状评估与体格检查肾区叩击痛2尿常规+尿培养初步筛查检测红细胞与感染指标3影像学检查明确结石位置、大小、密度4实验室评估肾功能代谢状态综合评估5结石成分分析获得标本后执行急性阑尾炎异位妊娠卵巢囊肿蒂扭转鉴别诊断需排除急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转等急腹症分层治疗策略04非手术治疗方案保守排石适应证直径<6mm表面光滑无尿路梗阻>2.5L/日每日饮水量，维持尿量>2L适度运动跳绳、快走促进结石下移α受体阻滞剂坦索罗辛松弛输尿管平滑肌，提高排石率药物溶石治疗仅纯尿酸结石有效枸橼酸钾碱化尿液维持尿pH6.5-7.0定期监测复查尿pH与影像学，评估溶石效果感染性结石内科治疗乙酰氧肟酸（AHA）250mg×3次/日疗程3-6个月尿液酸化目标pH5.8-6.2安全性监测凝血功能及肝功能体外冲击波碎石术（ESWL）无创首选，严格把握适应证直径<1cm非活动性感染性结石无感染活动征象，结石位置稳定5-20mm肾盂或上段输尿管结石尺寸适中，冲击波能量传导效果佳门诊即可完成，无需住院当日治疗当日离院，医疗成本低无创恢复快可重复严格禁忌，规范评估尿酸结石效果差溶解度低，冲击波难以有效粉碎活动性感染性结石禁用冲击波可致感染扩散，引发脓毒症妊娠期绝对禁忌冲击波及辐射对胎儿发育有潜在风险多次治疗者评估累积损伤反复冲击可致肾实质纤维化术后管理要点多饮水配合药物促进碎石排出，注意血尿、腰痛等短暂不适，定期复查影像学评估排石效果输尿管镜碎石术输尿管硬镜适用于中下段输尿管结石核心优势经尿道自然通道操作无体表切口输尿管软镜（FURL）适用于直径1-2cm的肾盂或中上盏结石推荐方案核心优势经尿道自然通道操作，无体表切口直视下激光碎石，成功率>90%创伤小、恢复快、住院时间短注意事项FURL处理感染性结石时需警惕灌洗液吸收致感染扩散术前必须充分控制感染术后需留置双J管1-2周经皮肾镜碎石取石术（PCNL）>2cm直径>2cm的肾结石或鹿角形结石>95%清石率，为目前最高3类首选指征：复杂结石金标准腰部建立微小通道置入肾镜经皮穿刺建立工作通道，为碎石取石提供操作路径。直视下粉碎并取出结石肾镜直视下采用气压弹道或激光碎石，并主动取出碎石。清石率>95%，为目前最高单次手术清石率显著高于其他微创治疗方式。出血风险相对较高，需严格选择穿刺通道术中及术后出血是主要并发症，精准穿刺是关键。术后需留置肾造瘘管引流尿液、压迫止血，促进肾脏修复与愈合。感染性结石术前必须充分抗感染，避免术后脓毒症术前尿培养阴性、预防性抗生素是安全底线。外科术式选择循证推荐结石特征首选术式备选方案关键考量直径<1cm非活动性感染性结石ESWLFURL需严格抗感染监测直径1-2cm肾盂/中上盏结石FURLESWL/PCNL创伤小恢复快直径>2cm/鹿角形结石PCNL分期FURL清石率最高解剖异常无法PCNL腹腔镜取石—仅极少数情况妊娠期症状难控输尿管支架置入肾造瘘禁用ESWL和PCNL决策原则：最小创伤+最高清石率+最低复发率，个体化选择围手术期管理要点05围手术期抗感染策略特殊注意：留置导管患者更换导管48小时后再留取尿样送检个体化足疗程抗感染是围手术期安全的核心经验性用药覆盖覆盖革兰阴性杆菌（大肠埃希菌、变形杆菌），首选喹诺酮类或头孢菌素类药物药敏指导调整尿培养及药敏结果回报后立即调整为敏感抗生素感染控制优先活动性感染性结石需感染控制后再行外科干预（尿培养阴性+CRP、PCT恢复正常）足疗程覆盖疗程需覆盖至术后4-6周，降低感染复发风险精准用药指导结石核心微生物培养结果指导术后精准用药发热警惕脓毒症术后发热需警惕脓毒症，及时升级抗感染方案手术并发症预防与处理出血PCNL术后最常见，选择合适穿刺通道、控制手术时间可降低风险；严重出血需超选择性肾动脉栓塞脓毒症感染性结石最大风险，术前充分抗感染是根本预防措施；术后发热伴PCT升高需立即启动广谱抗感染尿外渗术中保持低压灌洗，术后保证引流通畅邻近脏器损伤胸膜、结肠损伤罕见但需警惕，CT引导穿刺可降低风险安全核查要点术前确认感染控制达标完善尿常规、尿培养及血常规检查，明确感染状态；感染性结石患者需术前预防性应用抗生素，确保手术在感染控制达标后进行，从源头降低脓毒症发生风险术中监测灌洗液吸收量采用低压灌洗技术，实时关注灌洗液出入量平衡；控制肾盂内压力，避免高压灌注导致液体大量吸收引发容量负荷过重及电解质紊乱术后密切监测体温、CRP、PCT变化建立术后24-72小时动态监测机制，体温异常伴PCT、CRP进行性升高提示感染进展，需立即启动广谱抗感染治疗并排查尿外渗等并发症复发预防与长期随访06生活方式干预核心措施≥2.5L每日饮水量维持尿量>2L/日，降低尿液过饱和风险少量多次均匀分布全天，睡前及夜间排尿后适量饮水首选白开水、柠檬水；避免含糖饮料（每日1瓶甜饮料结石风险上升23%）饮食调整限盐：每日食盐<5g，高盐增加尿钙排泄适量蛋白：动物蛋白0.8-1.0g/kg体重，减少高嘌呤食物合理补钙：每日摄入钙800-1200mg，通过天然食物获取，避免盲目低钙饮食高草酸食物：菠菜、苋菜先焯水后适量食用，坚果、巧克力适量控制生活习惯拒绝久坐适度运动不憋尿规律作息药物预防与代谢干预草酸钙结石补充枸橼酸钾：提升尿液抑制活性，降低结晶风险高钙尿症使用噻嗪类利尿剂：减少尿钙排泄尿酸结石枸橼酸钾碱化尿液，维持尿pH6.5-7.0别嘌醇或非布司他降低血尿酸水平感染性结石尿液酸化维持pH5.8-6.2脲酶抑制剂（醋羟胺酸）减少氨产生长期低剂量抗生素预防复发胱氨酸结石碱化尿液至pH>7.5增加胱氨酸溶解度硫普罗宁或卡托普利降低胱氨酸排泄随访监测与复发控制目标术后1个月复查超声、尿常规、尿培养术后3个月24小时尿液分析+结石成分反馈每6-12个月泌尿系超声+代谢指标复查长期随访每年至少1次全面评估复发监测关键指标24小时尿液分析影像学监测尿培养钙、草酸、尿酸、枸橼酸、镁结石是否增大或新发感染性结石患者定期监测菌尿承担长期随访与健康教育基层医疗机构负责患者全程管理提高患者治疗依从性强化用药指导与生活方式干预建立结石患者管理档案实现信息化随访与复发预