糖尿病视网膜病变诊疗共识（2024 版）

2026/07/27糖尿病视网膜病变诊疗共识（2024版）汇报人：眼科诊疗中心目录疾病概述与流行病学现状病理机制与临床分期标准筛查策略与转诊流程分期治疗方案综合管理与患者教育0102030405疾病概述与流行病学现状01糖尿病视网膜病变的定义与危害1.4亿糖尿病患者居全球首位30.1%DR患病率NPDR28.8%·PDR1.3%1/3每3人1例DR高危人群比例疾病定义糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病导致的视网膜微血管损害所引起的一系列病变，主要分为非增生型（NPDR）和增生型（PDR），两期均可发生糖尿病黄斑水肿（DME）。DME患病率7.6%总体患病率40%+PDR患者中发生率疾病危害DR是我国工作年龄人群（18-60岁）首位不可逆性致盲眼病，约50%的PDR患者在5年内出现不可逆视力丧失。病理机制与临床分期标准02病理生理机制→→→→1周细胞选择性丢失血管壁稳定性下降2基底膜增厚血管通透性改变3内皮细胞损伤血-视网膜屏障破坏4毛细血管无灌注区形成视网膜缺血缺氧5VEGF过度表达诱导视网膜新生血管形成病变进展新生血管结构脆弱，极易破裂出血，导致玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离等严重并发症国际临床分期标准非增生型糖尿病视网膜病变增生型糖尿病视网膜病变糖尿病性黄斑水肿轻度NPDR仅有微动脉瘤，无其他明显异常中度NPDR除微动脉瘤外，出现视网膜出血、硬性渗出或静脉轻度扩张重度NPDR四个象限均有视网膜出血两个以上象限有静脉串珠样改变一个象限有显著的视网膜内微血管异常（IRMA）新生血管形成PDR核心病理标志视盘或视网膜新生血管玻璃体积血纤维增殖膜牵拉性视网膜脱离可发生于DR任何阶段局灶性水肿未累及黄斑中心凹弥漫性水肿累及黄斑中心凹中国临床六期分期法分期眼底特征临床意义Ⅰ期微动脉瘤或小出血点最早特征性改变，患者多无自觉症状Ⅱ期硬性渗出合并Ⅰ期病变可能出现轻度视物模糊，黄斑区未受累Ⅲ期棉绒斑合并前两期病变视力明显下降，属于重度非增殖期Ⅳ期新生血管形成或玻璃体积血进入增殖期早期，突发飞蚊症或视力骤降Ⅴ期纤维增殖膜视力显著下降，可能出现牵拉性视网膜脱离Ⅵ期牵拉性视网膜脱离终末期，视力完全丧失，预后极差筛查策略与转诊流程03筛查对象与时机1型糖尿病发病年龄<10岁者，起病后5年完成首次散瞳眼底筛查发病年龄≥10岁者，确诊后1年完成首次筛查此后每年复查一次2型糖尿病确诊时立即完成首次眼底筛查因2型糖尿病起病隐匿，约20%患者确诊时已存在DR此后每年至少筛查一次妊娠合并糖尿病孕前已诊断糖尿病者，计划妊娠前完成眼底筛查妊娠早期（1-3个月）复查妊娠期间每3个月筛查一次产后12周再次复查筛查方法与技术选择免散瞳数码眼底照相基层DR筛查的首选方法对DR的检出灵敏度约85%，特异度约88%联合人工智能辅助阅片可进一步提升筛查效率光学相干断层扫描（OCT）DME诊断和随访的金标准可清晰显示黄斑区视网膜厚度、水肿形态灵敏度可达95%以上荧光素眼底血管造影（FFA）DR分型诊断、指导治疗的金标准可发现检眼镜下不能观察到的隐匿新生血管、视网膜无灌注区需注射造影剂OCT血管造影（OCTA）无创显示视网膜新生血管、微循环改变无需造影剂，适合对造影剂过敏患者新兴无创血管成像技术转诊指征与流程需立即转诊的情况首次筛查发现DR需眼科明确分型诊断中度及以上NPDR非增殖性病变进展期任何程度的DME糖尿病性黄斑水肿PDR增殖性糖尿病视网膜病变无法解释的视力下降需排除DR相关病因转诊流程1筛查发现异常全科或内分泌科医师2立即转诊有资质的眼科专科医师3制定随访计划进一步诊治与长期管理高危人群识别血糖控制不佳糖尿病病程超过5年存在其他眼部并发症妊娠期间分期治疗方案04非增殖期糖尿病视网膜病变治疗30分钟每日运动时间130/80mmHg血压控制目标6个月眼底复查周期生活方式干预控制血糖、血压、血脂，推荐低糖低脂饮食每日运动时间不少于30分钟戒烟限酒，避免长时间近距离用眼药物治疗血糖控制：首选二甲双胍，联合使用胰岛素或磺脲类药物时需监测低血糖风险血压控制：目标低于130/80mmHg，可使用ACEI或ARB类药物血脂异常：调整饮食并辅以他汀类药物改善微循环：羟苯磺酸钙等药物定期随访每6个月复查一次眼底照相，观察病变进展若出现视物模糊、眼痛等症状，应立即转诊至眼科重度NPDR与PDR治疗全视网膜激光光凝(PRP)适应症广泛微动脉瘤、无灌注区大于20%或伴有新生血管者治疗方案分次完成，每次治疗范围不超过50%术后护理观察眼底出血、黄斑水肿等并发症抗VEGF药物治疗适用症推荐药物用法OCT评估适用于新生血管性病变、、等康柏西普雷珠单抗阿柏西普每4-8周注射一次首次注射前需进行眼底OCT评估糖皮质激素控制黄斑水肿用于控制黄斑水肿，改善视力预后联合治疗方案可联合抗VEGF治疗，增强疗效糖尿病黄斑水肿治疗核心诊断标准：OCT测量黄斑厚度大于250μm治疗原则CI-DME累及黄斑中心凹玻璃体内注射抗VEGF药物为一线治疗方案NCI-DME未累及黄斑中心凹可考虑激光治疗或观察随访治疗方案抗VEGF联合糖皮质激素眼内注射黄斑局灶或格栅样光凝严重者可行玻璃体切除联合内界膜剥离晚期PDR手术治疗玻璃体切割手术（PPV）适应症玻璃体积血牵拉性视网膜脱离药物治疗无效者手术方式玻璃体切割联合眼内填充必要时行眼内激光围手术期管理术前血糖控制在6.0-10.0mmol/L术前14天内或手术完毕即刻可注射抗VEGF药物术后需保持俯卧位2-3周预防感染，定期复查眼底综合管理与患者教育05危险因素分层管理不可控危险因素糖尿病病程病程<5年DR患病率约15%，病程>20年可达80%以上发病年龄发病年龄越小，DR进展风险越高家族史存在DR家族史者患病风险升高2-3倍可控危险因素高血糖高血压血脂异常吸烟HbA1c每升高1%，DR进展风险升高15%-20%收缩压每升高10mmHg，DR患病风险升高15%LDL-C、TG升高可增加DME发生进展风险可使DR进展风险升高2倍降低50%规范控制可控危险因素可降低DR发生进展风险中西医协同治疗中成药临床应用价值整体调节与多靶点作用通过活血化瘀、改善微循环等机制，同时调控炎症、氧化应激、血管通透性等多环节安全性及经济性优势严重不良反应率低于0.5%，年治疗成本仅为抗VEGF的1/10-1/5延缓疾病进展可减少NPDR患者眼底出血面积、降低黄斑水肿厚度，延缓向PDR转化风险2024版指南推荐药物5种中成药获明确推荐：复方丹参滴丸、芪明颗粒等适用证型：气滞血瘀证、气阴两虚夹瘀证等适用分期：NPDRⅠ-Ⅲ期疗程：3-6个月协同效果50%中成药联合激光治疗可减少激光次数20%+提升患者视功能相关生活质量评分患者教育与随访管理认识DR危害性认识糖尿病视网膜病变的危害性和早期筛查的重要性理解目标值理解血糖、血压、血脂控制的目标值掌握生活方式掌握健康生活方式要点：均衡饮食、规律运动、戒