医院ICU管理制度

医院ICU管理制度一、人员岗位资质与管理制度（一）岗位配置要求严格按照国家卫健委重症医学科建设标准配置人员：三级医院ICU医床比不低于0.8:1，护床比不低于2.5:1；二级医院ICU医床比不低于0.5:1，护床比不低于2:1；每8-10张床位配置1名专职呼吸治疗师，每个工作日至少有1名临床药师、1名康复治疗师派驻ICU开展工作；根据需求配置专职科研、教学、信息管理人员。（二）岗位资质要求1.医师：所有ICU执业医师必须完成重症医学专科规范化培训，其中主任医师、副主任医师需具备副高以上专业技术职称，累计5年以上重症医学临床工作经验；主治医师需具备中级以上专业技术职称，累计3年以上重症医学临床工作经验；住院医师需完成国家住院医师规范化培训，取得执业医师资格证书，经ICU专科考核合格后方可独立值班。2.护士：所有ICU护士必须持有护士执业证书，完成不少于3个月的ICU专科培训，考核合格后方可上岗；ICU护士长需具备5年以上ICU临床护理经验，中级以上护理专业技术职称；重症专科护士需持有省级以上重症专科护士证书，占护士总人数比例不低于30%。3.其他岗位：呼吸治疗师需持有呼吸治疗相关资质证书，经ICU专科培训考核合格；临床药师需具备抗菌药物、肠外营养等重症药学专业培训资质；康复治疗师需具备重症康复培训资质。（三）岗位职责1.科主任：全面负责科室医疗、教学、科研、行政管理工作，组织制定科室管理制度、质量控制方案，督促落实核心医疗制度，定期组织质量分析与持续改进。2.护士长：全面负责科室护理行政管理、院感防控、物资设备管理，组织落实护理核心制度，定期开展护理质量检查与考核，协调科室护理工作。3.各级医师：主任医师/副主任医师负责科室危重症患者诊疗指导、疑难病例讨论、教学科研工作，定期查房，审批重大诊疗方案；主治医师负责分管患者的诊疗方案制定、落实，指导住院医师工作，每日查房，及时处理病情变化；住院医师负责日常诊疗工作，完成病历书写、病情观察、医嘱执行，每日至少2次查房，及时向上级医师汇报病情；住院总医师负责科室会诊协调、床位调度、新入患者接诊安排，24小时在岗待命。4.责任护士：负责分管患者的护理工作，落实基础护理、专科护理，准确记录病情变化，严格执行医嘱，做好管道护理、皮肤护理，参与病情评估，落实院感防控措施，做好患者及家属的健康教育。二、患者准入与转出管理制度（一）准入指征凡符合以下指征之一的危重症患者，均可收入ICU：1.各种类型休克、循环功能不稳定需要持续血流动力学监测支持的患者；2.急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭急性加重需要有创/无创机械通气支持的患者；3.严重心律失常、急性冠脉综合征、急性心力衰竭等需要持续心电监护生命支持的患者；4.严重创伤、多发伤、复合伤、大手术后（尤其是心胸外科、神经外科、心血管外科大手术）需要监护生命体征的患者；5.重症急性胰腺炎、脓毒症、多器官功能障碍综合征（MODS）需要器官功能支持的患者；6.各种急性中毒、电解质紊乱、酸碱平衡失调严重危及生命需要持续监护治疗的患者；7.器官移植术后、重大器官切除术后需要监护治疗的患者；8.其他原因导致的器官功能不全，需要持续监护或侵入性操作支持的患者。（二）准入流程1.普通转诊：急诊、各临床科室拟转ICU患者，由经管医师填写ICU转入申请单，ICU值班医师10分钟内到达申请科室进行会诊评估，符合准入指征的，协调床位安排转入，紧急抢救患者可先转入后补办转入手续。2.外院转诊：由医务科统一协调，ICU医师提前评估病情，做好接收准备，转入后完善相关登记与检查。（三）转出指征患者符合以下所有条件方可转出ICU：1.原发疾病得到有效控制，病情稳定，不需要持续器官功能支持与侵入性监测；2.生命体征平稳24小时以上，不需要大剂量血管活性药物维持循环，不需要机械通气支持呼吸；3.不需要ICU特殊诊疗操作，原转出科室可承担后续诊疗工作。（四）转出流程1.ICU主治医师评估患者符合转出指征后，通知原就诊科室或拟接收科室做好接收准备，告知家属转出风险与后续诊疗安排，征得家属同意后安排转出；2.转出时由ICU经管医师、责任护士共同护送患者到接收科室，面对面交接病情、诊疗经过、带药、管道情况、皮肤情况等，填写转出交接单，双方签字确认；3.对于病情尚未稳定但家属主动要求转出的患者，需经科主任批准，家属签署自动出院/转院知情同意书，明确风险后方可转出；4.对ICU住院时间超过30天的患者，科室需及时上报医务科，组织多学科会诊评估，明确诊疗方案，评估转出指征，合理安排诊疗资源。三、核心医疗质量安全管理制度（一）三级查房制度严格落实三级查房责任制：主任医师/副主任医师每周至少开展2次全科大查房，对所有危重症、疑难病例进行诊疗指导，调整诊疗方案；主治医师每日对分管患者进行至少1次查房，评估病情，完善诊疗计划；住院医师每日晨间、晚间各开展1次查房，对新入患者、危重患者随时查房，观察病情变化，记录病情，及时向上级医师汇报病情变化。所有查房必须到床头，评估患者情况，修改完善诊疗方案，及时记录查房意见。（二）值班制度ICU实行24小时不间断值班制度，每班必须至少有1名执业医师在岗，一线值班医师不得擅自脱岗，离开科室必须告知值班护士去向，安排好替班人员；二线值班医师必须保持通讯畅通，在市区范围内待命，接到呼叫后10分钟内必须到达科室参与抢救；三线值班医师接到呼叫后30分钟内到达科室。护理每班必须安排责任护士到位，护士长每日带班，节假日安排双值班，确保医疗护理安全。（三）医嘱与口头医嘱管理制度所有诊疗医嘱必须由具有执业资质的医师开具，医嘱内容清晰、准确，不得涂改；紧急抢救过程中可使用口头医嘱，执行护士必须复述一遍医嘱内容，核对药品名称、剂量、浓度、用法无误后方可执行，保留安瓿以备核对，抢救结束后医师必须在6小时内补开书面医嘱，签署全名，护士核对签字。（四）危急值报告制度科室接到医技科室危急值报告后，接诊人员必须立即登记，10分钟内通知经管医师或值班医师，值班医师立即对患者进行评估处理，1小时内记录处理措施，上报上级医师，不得拖延推诿，危急值登记本留存备查。（五）侵入性操作审批制度所有侵入性操作（包括气管插管、深静脉置管、经皮气管切开、纤支镜检查、CRRT置管、胸腹腔穿刺置管等）必须严格掌握操作指征，术前向患者家属告知操作风险、并发症，签署知情同意书；三级及以上操作必须由副高以上医师审批，由副高以上医师操作或指导操作；操作过程严格遵守无菌操作规范，术后详细记录操作过程、患者情况，每日评估操作必要性，尽早拔除不必要的侵入性管道。（六）镇痛镇静与血糖管理制度1.镇痛镇静：所有接受机械通气、有创操作的患者，常规进行镇痛镇静治疗，采用CPOT评分评估疼痛，RASS评分评估镇静深度，每日至少进行1次镇静评估，实施每日唤醒，根据评分调整镇痛镇静药物剂量，每周至少采用CAM-ICU评分评估谵妄2次，早期干预谵妄，避免过度镇静。2.血糖管理：ICU危重患者血糖控制目标为7.8-10.0mmol/L，严重应激状态下不低于4.4mmol/L，不高于11.1mmol/L；每1-4小时监测一次血糖，根据血糖调整胰岛素用量，避免低血糖发生，发生低血糖后立即处理，15分钟后复查血糖，记录处理过程。四、医院感染预防与控制管理制度（一）手卫生管理所有医务人员必须严格遵守手卫生规范，接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后必须进行手卫生；每床配备1瓶速干手消毒剂，医护人员手卫生依从性不低于95%，每月开展手卫生依从性督查，对不达标的个人进行整改培训。（二）重点导管相关性感染防控1.中心导管相关血流感染（CRBSI）防控：置管时严格落实最大无菌屏障，采用2%氯己定-酒精消毒皮肤，优先选择锁骨下静脉作为置管部位，避免股静脉常规置管；每日评估置管必要性，尽早拔除不必要的中心导管；定期更换敷料，穿刺点渗液渗血及时更换；要求三级医院CRBSI发生率控制在1‰以下，二级医院控制在1.5‰以下。2.呼吸机相关性肺炎（VAP）防控：机械通气患者常规抬高床头30-45度，除非有禁忌症；每日评估撤机拔管指征，尽早脱机拔管；采用声门下吸引引流气囊上方分泌物，每日采用0.12%-0.2%氯己定进行口腔护理2次；及时倾倒呼吸机管路冷凝水，避免逆流进入气道；定期更换呼吸机管路，污染时及时更换；要求三级医院VAP发生率控制在1‰以下，二级医院控制在2‰以下。3.导尿管相关尿路感染（CAUTI）防控：严格掌握导尿指征，每日评估导尿必要性，尽早拔除不必要的导尿管；保持密闭引流，引流袋低于膀胱水平，每日清洁尿道口，不要常规进行膀胱冲洗；要求三级医院CAUTI发生率控制在1‰以下，二级医院控制在1.5‰以下。（三）环境与消毒隔离管理1.常规消毒：病房所有物体表面每日采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭2次，高频接触表面（床栏、监护仪按钮、输液泵把手、门把手、呼叫器）每4小时消毒1次；空气采用循环风紫外线消毒器消毒，每日2次，每次30分钟，有人状态下可正常消毒；地面每日拖拭2次，污染时随时消毒。2.终末消毒：患者转出、出院或死亡后，立即进行终末消毒，所有物体表面采用1000mg/L含氯消毒剂全面擦拭，床单元采用床单元消毒机消毒30分钟以上，更换所有被褥敷料，污染被服按照感染性织物处理；空气消毒1小时以上。3.多重耐药菌管理：对新入ICU的高危患者（近期有外院住院史、有多重耐药菌感染史、30天内接受过抗菌药物治疗）常规筛查多重耐药菌，筛查阳性者立即实施接触隔离，粘贴隔离标识，诊疗物品专用，医务人员接触患者时戴手套、穿隔离衣，转科交接时主动告知接收科室多重耐药菌感染情况；连续2次（间隔24小时以上）标本培养阴性方可解除隔离。（四）监测与暴发处置每月开展环境微生物监测，包括空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒剂，合格率要求达到100%；每季度开展导管相关性感染目标性监测，分析感染发生率，查找危险因素，落实持续改进；发生3例及以上同源性院感暴发时，立即上报院感科与医务科，启动院感暴发应急预案，隔离患者，全面消毒，查找感染源，切断传播途径，控制暴发蔓延。五、仪器设备与药品物资管理制度（一）设备配置与管理ICU每床常规配置多功能监护仪、有创监护模块、呼吸机、输液泵、注射泵、负压吸引器、中心供氧接口、中心负压接口；每4-6张床位配置1台除颤仪、1台纤维支气管镜；每8-10张床位配置1台连续性肾脏替代治疗（CRRT）机、1台主动脉内球囊反搏（IABP）；备用生命支持设备数量不低于总床数的10%，满足应急需求。所有设备建立专属台账，记录采购时间、维护保养记录、故障维修记录；专人负责管理，每日开机检查性能，抢救设备随时处于备用状态，落实“五定”管理：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维护；设备使用后立即清洁消毒，归位放置，发生故障立即挂上故障标识，更换备用设备，通知维修部门及时维修。（二）药品管理抢救药品按抢救种类分类放置，标识清晰，标注效期，每日交接班核对基数，确保数量准确，无过期、无变质；毒麻药品、第一类精神药品严格落实双人双锁、专柜存放管理，专用处方，逐笔登记，账物相符，符合相关法律法规要求；特殊药品（血管活性药物、肌松剂、镇痛镇静药、高浓度电解质）专区存放，标识醒目，单独存放，避免错拿错用；所有药品落实效期管理，先进先用，近效期药品提前3个月标识预警，过期药品立即销毁报废。（三）物资管理一次性无菌物品分类存放于阴凉干燥处，离地离墙存放不少于10cm，效期管理规范，无菌包使用前检查化学指示卡变色是否合格，过期、包装破损的无菌物品严禁使用；防护物资（口罩、隔离衣、防护服）储备量不低于7天满负荷使用量，满足突发公共卫生事件需求。六、抢救与应急管理制度（一）抢救工作制度患者发生心跳呼吸骤停、严重休克、窒息等紧急危重症情况时，立即启动抢救流程，在场医务人员立即开展心肺复苏等急救操作，同时呼叫上级医师，上级医师5分钟内到达现场指挥抢救；抢救过程严格遵循最新临床指南规范操作，准确记录抢救时间、用药名称剂量、操作措施、生命体征变化，抢救结束后6小时内补完所有抢救记录，完善抢救讨论，总结经验教训；抢救设备药品使用后及时补充归位，做好清洁消毒。（二）突发事件应急预案1.批量伤员接收：接到批量伤员、突发公共卫生事件通知后，立即启动应急预案，科主任、护士长立即到位，协调床位，调配人员，做好接收准备，配合医务科统一调度，每年至少开展1次批量伤员接收应急演练。2.停电应急：突然停电后，立即启动备用UPS电源，5分钟内完成切换，检查呼吸机、监护仪等生命支持设备运行情况，对无法维持运行的呼吸机，立即采用简易呼吸器人工辅助通气，保障患者氧供，同时通知后勤维修部门抢修，安抚患者家属情绪。3.停水应急：提前储备应急用水，停水后关闭所有水龙头，优先保证抢救用水、洗手消毒用水，通知后勤部门抢修，恢复供水后做好水质监测。4.火灾应急：定期检查消防设施，保持疏散通道畅通，发生火灾后，第一时间转移危重症患者，切断电源、气源，关闭供氧，初期火灾组织人员灭火，同时拨打119报警，疏散无关人员，每年至少开展1次消防应急演练。5.设备故障应急：呼吸机等生命支持设备发生故障时，医务人员立即断开故障设备，使用简易呼吸器维持患者通气，更换备用设备，通知维修人员维修，严禁患者脱离氧供支持。每半年至少开展1次综合应急演练，所有人员参与，演练后总结评估，修订完善预案。七、家属探视与沟通制度（一）探视管理ICU实行限制性探视制度，常规探视时间为每日15:00-17:00，每床每次探视不超过2名家属，探视时间不超过30分钟；对病情危重、终末期患者，经主治医师、护士长同意后可适当延长探视时间；