医院病案管理制度

医院病案管理制度一、组织机构与岗位职责医院成立病案管理委员会，由业务分管副院长担任主任委员，医务部、质控科、护理部、信息科、财务科、病案科负责人及各临床科室主任为成员，主要职责为：贯彻执行国家卫生健康委关于病案管理的各项法律法规、规范标准，结合医院实际制定修订本院病案管理制度、工作流程；审议病案管理年度工作计划、经费预算、设备配置方案；定期组织全院病案质量检查，分析病案管理存在问题，提出整改措施；组织开展全院病案管理相关培训与考核，推广DRG/DIP付费、电子病案等新型病案管理技术应用；研究解决病案管理工作中的重大问题，协调跨部门协作。病案科（室）为医院病案管理专职部门，直属医务部管理，主要职责为：负责全院病案的回收、整理、装订、编码、归档、保管与维护工作；负责病案信息的检索、统计、分析，为医疗、教学、科研、医院管理及社会公务提供服务；开展病案质量终末控制，定期向临床科室反馈病案质量问题，协助临床整改；负责疾病分类（ICD-10）、手术操作分类（ICD-9-CM-3）编码工作，保证编码准确性，满足DRG/DIP付费管理要求；负责电子病案系统的日常维护、数据备份与安全管理；组织开展临床医师、编码员的病案业务培训，指导临床医师规范书写病历、正确填写病案首页；完成上级交办的其他病案管理工作。人员配置符合国家要求：每开放100张病床配置不少于1名专职病案管理人员，其中每200张开放病床配置不少于1名专职编码员，编码员需具备临床医学或医学信息管理专业大专及以上学历，经国家级病案编码培训考核合格后方可独立上岗。各临床科室内设病案管理小组，科主任为科室病案管理第一责任人，指定1名高年资医师担任科室病案质控员，主要职责为：落实全院病案管理制度，负责本科室运行病历、出院病历的质量自查；督促本科室医务人员按照规范要求及时完成病历书写，在规定时限内报送出院病案；组织科内病案质量培训，定期开展病案质量讨论，整改存在问题；配合医务部、病案科完成病案质量检查与考核工作。二、病案建立与书写质量管理本院病案分为门急诊病案与住院病案，实行“一号终身制”管理，同一患者多次就诊使用唯一病案号，多次住院病案分别装订、统一编号归档。1.门急诊病案管理：患者首次就诊时，由门诊挂号处建立门急诊病案，完整采集患者姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号、联系电话、家庭住址、紧急联系人及联系方式、药物过敏史等核心信息，信息完整率要求达到100%。门急诊病历书写由接诊医师即时完成，初诊病历应当包含主诉、现病史、既往史、体格检查（生命体征、重要阳性体征、阴性体征）、辅助检查结果、初步诊断、处理意见、医师完整签名；复诊病历重点记录病情变化、治疗效果、新的检查结果与诊疗方案调整。急诊抢救病历未能即时书写的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间与补记人。门诊电子病历同纸质病历具有同等法律效力，需由接诊医师完成合法授权电子签名，严禁代签。2.住院病案管理：患者办理住院手续后，由住院处建立住院病案，完整录入患者基本信息与住院信息。住院病历书写严格执行《病历书写基本规范》，各类文书书写时限符合以下要求：首次病程记录在患者入院后8小时内完成，入院记录、再次入院记录在24小时内完成，转出记录在转出前24小时内完成，转入记录在转入后24小时内完成，手术记录在术后24小时内完成，术后首次病程记录在术后8小时内完成，出院记录、死亡记录在患者出院或死亡后24小时内完成，抢救记录在抢救结束后6小时内补记。所有有创操作、特殊检查、特殊治疗、手术、临床试验均需签署知情同意书，由患者本人或其授权委托人、操作医师共同签字，缺签字的视为不合格病历。电子病历修改需保留全部修改痕迹，注明修改时间、修改人身份，不得覆盖、删除原始内容，上级医师审核后应当及时完成电子签名。住院病案排列顺序严格执行统一规范：第一页为住院病案首页，依次为出院记录（死亡记录）、入院记录、病程记录（按时间顺序排列，含首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、抢救记录等）、手术麻醉相关资料（含麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术安全核查记录、手术记录、手术护理记录）、病理检查报告、各类辅助检查报告单（检验、影像、功能检查等）、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单、各类知情同意书、护理记录。病案首页填写质量要求：项目填写完整率100%，主要诊断选择正确率≥95%，手术操作名称填写正确率≥95%，所有诊断、手术操作编码准确率≥95%，满足国家三级医院评审与DRG/DIP付费管理要求。三、病案回收、编码与归档管理1.回收：患者出院、转院、死亡后，临床科室应当由责任护士整理病案，经科室质控员检查合格后，在3个工作日内报送至病案科。因特殊情况（如辅助检查结果未回报、知情同意书补签等）需延期归档的，应当提前向医务科、病案科提交书面延期申请，延期最长不得超过7个工作日，逾期未归档的按不合格病案处理。病案科接收病案时，应当当场核对病案份数、排列顺序、内容完整性，发现缺页、缺项、排列错误的，予以退回，登记后通知临床科室24小时内整改重报。2.编码：病案科接收合格病案后，编码员应当在3个工作日内完成疾病分类与手术操作编码，编码严格使用国家统一发布的ICD-10（2016版）与ICD-9-CM-3（2019版），遵循主要诊断、主要手术操作选择原则，发现临床医师填写的诊断、手术操作错误或信息不全的，及时与经治医师沟通修正，不得擅自更改临床诊断。编码错误率控制在5%以内，年度总编码错误率不得超过3%。3.归档：编码完成后，纸质病案按照病案号顺序分类入库归档，电子病案同步归档至医院电子病案数据库，入库归档准确率要求达到100%。病案科建立完善的病案检索目录，实现快速调阅，纸质病案调阅响应时间不超过10分钟，电子病案调阅响应时间不超过1分钟。四、病案借阅与复印管理1.借阅管理：院内医务人员因临床诊疗、教学、科研需要借阅病案的，应当通过医院病案管理系统提交借阅申请，登记借阅人信息、借阅用途、借阅时间，方可提取病案。临床诊疗急需使用病案的，借阅期限不得超过3个工作日；教学科研使用病案的，借阅期限不得超过15个工作日，到期需归还，确需继续使用的可办理一次续借，续借期限不得超过15个工作日。所有病案不得带出医院院区，因紧急抢救患者确需带出病案科的，需经病案科主任签字批准，登记后方可带出，使用完毕当日必须归还。借阅人应当妥善保管病案，不得涂改、勾画、损坏、转借病案，归还病案时病案科检查完好性，发现缺页、损坏的，追究借阅人责任，按规定予以处罚并承担修复费用。院外单位因公借阅病案的，仅公安、司法、卫生健康行政部门、医保经办机构可办理，需提供单位正式介绍信、借阅人工作证件，经医务科审批签字后，方可在病案科指定场所查阅，不得带出院区。2.复印管理：严格按照《医疗机构病历管理规定》《医疗纠纷预防和处理条例》开展病案复印服务，申请人符合下列条件方可申请：患者本人或其法定代理人；患者死亡后的近亲属或其代理人；公安司法等公务部门。申请人需按要求提供证明材料：患者本人申请的提供本人有效身份证；代理人申请的提供患者及代理人有效身份证、授权委托书；近亲属申请的提供患者死亡证明、近亲属关系证明、本人身份证；公务部门申请的提供单位介绍信、工作人员工作证。可复印内容：申请人为患者本人的，可复印门急诊病历、入院记录、出院记录、体温单、医嘱单、检验报告、影像检查报告、手术麻醉记录、病理报告、护理记录等客观病历；公安司法等公务部门因办案需要的，可复印全部病案内容。病案复印完成后，加盖医院病案复印专用章，按照当地物价部门规定收取工本费，所有复印业务均需登记，记录申请人信息、复印用途、复印内容、办理时间，由申请人签字确认。任何医务人员不得擅自为他人复印、借阅病案，违者按规定处理。五、病案保管与安全管理1.保管期限：按照《医疗机构管理条例实施细则》规定，门急诊病案、急诊留观病案保存期限不少于15年，住院病案保存期限不少于30年，教学病案、疑难病例病案永久保存。2.存储管理：实行纸质病案与电子病案双套制存储。纸质病案存储库房符合国家档案存储标准，配备防火、防潮、防虫、防鼠、防盗、防尘设施，库房温度控制在14℃-24℃，相对湿度控制在45%-60%，库房内严禁吸烟，严禁存放易燃易爆物品，配备自动消防报警与灭火系统。病案科每月对库房进行一次安全检查，每季度进行一次纸质病案质量检查，发现霉变、虫蛀、破损的病案及时进行修复处理，每年对库房环境进行一次全面消杀。电子病案存储要求：电子病案数据实时备份，实行本地双备份与异地灾备相结合，异地灾备中心距离本院院区不小于50公里，防止灾害性事件导致数据全部丢失。备份介质每5年进行一次数据迁移与检测，确保数据完整可读，电子病案数据存储期限不低于纸质病案保存期限。3.过期病案处理：超过保存期限需要销毁的病案，由病案科列出销毁清单，提交病案管理委员会审核，经医院院长办公会审批同意后，报当地卫生健康行政部门备案，方可进行销毁，销毁过程由两名以上工作人员监督，监督人员在销毁清单上签字，销毁清单永久保存，严禁将病案出售给非医疗单位或个人。4.丢失处置：发生病案丢失的，借阅人或保管人应当立即向病案科、医务科报告，及时组织查找，确认无法找回的，由原经治科室负责在3个工作日内重建病案，经科主任审核签字后报送病案科归档，同时追究相关责任人责任。六、病案质量控制管理实行三级病案质量控制体系：1.一级质控（科室自查）：临床科室病案质控员对每份出院病案在报送病案科前进行全面检查，重点检查病历书写时限、内容完整性、项目填写、知情同意书签字等，检查覆盖率100%，合格后方可报送，一级质控合格率要求≥90%，科室每月召开一次病案质量分析会，通报问题落实整改。2.二级质控（病案科终末质控）：病案科专职质控员对所有归档病案进行100%终末质控，按照《住院病案质量评定标准》评定病案等级，要求甲级病案率≥90%，乙级病案率≤10%，无丙级病案，质控结果每月汇总报送医务部，反馈给临床科室整改。3.三级质控（职能部门抽查考核）：医务部、病案管理委员会每月抽查运行病历不少于50份、终末病案不少于100份，每季度组织一次全院病案质量专项检查，通报检查结果，对存在的共性问题组织专项培训，全院每年不少于2次病案管理规范培训，编码员每年参加不少于16学时的国家级继续教育培训，不断提高业务能力。病案质量检查结果与科室绩效考核、个人职称晋升、评优评先挂钩，对存在的质量问题按照规定扣减绩效，问题严重的取消评优资格。七、病案信息利用与隐私保护病案科定期开展病案信息统计分析，每月生成出院病人分类统计、疾病构成统计、手术分类统计、医疗质量指标统计（平均住院日、病床使用率、治愈率、死亡率、住院费用等）报表，为医院医疗管理、决策提供数据支持，配合DRG/DIP付费改革，做好病案编码与分组工作，DRG入组错误率控制在2%以内，保障医保付费准确。医务人员因科研、教学需要提取病案信息的，应当提交申请，经医务科批准后，由病案科协助提取，提取信息必须隐去患者个人识别信息，保护患者隐私。所有医务人员应当严格保护患者隐私，严禁泄露患者病案信息，电子病案设置分级访问权限，医务人员仅可访问本人职责范围内的病案信息，严禁越权访问，电子病案数据库与外部互联网物理隔离，配备防火墙、入侵检测系统，定期开展安全检测，防止黑客攻击、数据泄露。未经患者本人同意，不得将患者病案内容用于商业用途或公开发表的出版物，确需使用的必须隐去所有可识别患者个人的信息。发生病案信息泄露的，立即启动应急预案，上报医务部、医院信息科，及时采取措施控制影响，依法追究相关责任人责任，触犯法律的移送司法机关处理。八、考核与奖惩医院每年开展一次全院病案管理工作考核，对病案质量优秀、管理规范的科室和个人予以通报表彰，给予绩效奖励，优先推荐评优评先与职称晋升。对违反本制度的行为，按照以下规定处理：1.出院病案逾期归档的，每逾期1天扣罚责任医师绩