医院院感防控管理实施细则

医院院感防控管理实施细则第一章总则第一条为落实“预防为主、防控结合、科学应对、全员参与”的院感防控工作原则，有效预防和控制医院感染暴发，降低感染发生率，保障医疗质量安全及医患双方合法权益，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院隔离技术规范》《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》等法律法规及规范性文件，结合本院实际制定本细则。第二条本细则适用于本院全体在岗工作人员（含行政、医疗、护理、医技、后勤、外包服务人员、规培生、实习生、进修生、陪护人员、探视人员）及所有诊疗、后勤服务活动。第三条院感防控工作实行“四级责任体系”：1.第一级：医院感染管理委员会，由院长任主任委员，分管医疗副院长任副主任委员，成员含医务部、护理部、院感科、检验科、药学部、后勤保障部、设备科、信息科、重点科室主任及护士长，承担全院院感防控决策、制度审定、资源调配、暴发事件处置指挥职责，每季度召开1次专题会议，遇紧急事件随时召开。2.第二级：医院感染管理科（以下简称院感科），配置专职人员不少于5人，其中副主任医师及以上职称1人、主管护师2人、检验技师1人、公共卫生医师1人，具体负责制度落实、监测预警、培训指导、考核督导、暴发事件调查处置等日常工作，每月向院感管理委员会提交工作简报。3.第三级：各科室院感管理小组，由科室主任任组长、护士长任副组长，配置1-2名兼职感控医生、1-2名兼职感控护士，负责本科室院感防控措施落地、日常自查、人员培训、病例上报等工作，每周开展1次科内感控督查，每月向院感科报送自查报告。4.第四级：全体在岗人员，是岗位院感防控第一责任人，严格执行各项感控制度，主动上报感染隐患及病例，自觉接受感控培训及考核。第二章重点环节防控管理第一节消毒灭菌管理第四条消毒物品分类管理要求：1.高度危险性物品（进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、植入物等）必须达到灭菌水平，首选压力蒸汽灭菌，不耐热物品可选择环氧乙烷、过氧化氢低温等离子体灭菌，灭菌合格率必须达到100%。2.中度危险性物品（接触完整黏膜、不进入人体无菌组织的物品，如胃镜、喉镜、呼吸机管路、雾化器、体温表等）必须达到高水平消毒，其中内镜、呼吸机管路等消毒后菌落总数应≤20cfu/件，不得检出致病性微生物。3.低度危险性物品（仅接触完整皮肤的物品，如听诊器、血压计袖带、床栏、桌面等）需达到中低水平消毒，菌落总数应≤200cfu/cm²，不得检出金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等致病性微生物。第五条环境消毒管理要求：1.空气消毒：普通病房每日通风2次，每次不少于30分钟；治疗室、换药室、检验室等区域每日空气消毒2次，每次不少于60分钟，采用紫外线消毒的需记录照射时间，紫外线灯强度每季度监测1次，新灯管强度≥90μW/cm²，使用中灯管强度≥70μW/cm²，强度不达标立即更换；手术室、ICU、新生儿室等洁净区域按《医院洁净手术部建筑技术规范》要求监测，空气菌落总数普通手术室≤4cfu/（15min·直径9cm平皿）、ICU≤4cfu/（15min·直径9cm平皿）、新生儿室≤4cfu/（15min·直径9cm平皿），洁净级别区域每月监测1次，非洁净区域每季度监测1次。2.物体表面消毒：日常诊疗区域桌面、床栏、门把手等高频接触表面每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次；多重耐药菌感染患者、传染病患者诊疗区域物体表面每日用1000mg/L含氯消毒剂擦拭3次，患者出院或转院后立即开展终末消毒；消毒作用时间不少于30分钟，擦拭后清水去除残留，每季度开展物体表面采样监测，合格率≥95%。3.地面消毒：普通区域每日用500mg/L含氯消毒剂湿式清扫2次，遇污染随时消毒；疑似/确诊传染病患者、多重耐药菌感染患者所在区域每日用1000mg/L含氯消毒剂清扫3次，患者血液、体液、分泌物污染区域先覆盖2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟后再清理，严禁干式清扫。第六条手卫生管理要求：1.严格执行“两前三后”手卫生指征：接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液/体液后。2.手卫生设施配置：所有诊疗区域配备感应式水龙头、洗手液、干手纸、速干手消毒剂，重点科室（手术室、ICU、产房、新生儿室、口腔科、检验科）配备非手触式水龙头，速干手消毒剂配置率达到100%，每床单元配置不少于1瓶。3.手卫生效果监测：每月对重点科室医务人员手卫生效果采样监测，手卫生消毒后菌落总数卫生手≤10cfu/cm²、外科手≤5cfu/cm²，不得检出致病性微生物，每季度对普通科室手卫生执行情况开展依从性抽查，整体手卫生依从性≥95%，正确率≥90%。4.手套使用要求：不同操作、不同患者之间必须更换手套，严禁戴手套接触公共区域物品（如电梯按钮、门把手、病历夹等），脱手套后必须立即执行手卫生。第七条消毒灭菌效果监测要求：1.物理监测：压力蒸汽灭菌每锅监测温度、压力、时间，参数符合121℃、20min（下排气式）或132℃、4min（预真空式）要求，记录完整留存3年。2.化学监测：每包外粘贴化学指示胶带，高度危险性物品包内放置化学指示卡，灭菌后指示物达到合格色变方可发放。3.生物监测：压力蒸汽灭菌每周开展1次生物监测，植入物灭菌每批次开展生物监测，合格后方可放行；环氧乙烷灭菌每批次开展生物监测；低温等离子体灭菌每天第1锅次开展生物监测，生物监测合格率必须100%，不合格立即停用，追溯已发放物品并召回。4.消毒剂监测：含氯消毒剂、过氧乙酸等挥发性消毒剂每日监测浓度，戊二醛等消毒剂每周监测浓度，使用中消毒剂每季度采样监测，菌落总数≤100cfu/mL，不得检出致病性微生物，灭菌剂每月采样监测，必须无菌生长，监测记录留存1年。第二节隔离预防管理第八条标准预防措施落实要求：1.所有医务人员诊疗操作时必须认为患者血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，无论是否有明显污染，均需采取防护措施。2.防护用品分级使用：一般防护：适用于普通门诊、普通病房工作人员，穿戴工作服、医用外科口罩，工作帽，做好手卫生。一级防护：适用于发热门诊、急诊、感染性疾病科门诊工作人员，穿戴工作服、医用外科口罩、工作帽、隔离衣，必要时戴乳胶手套，做好手卫生。二级防护：适用于为传染病患者、疑似传染病患者开展有创操作、近距离接触的工作人员，穿戴工作服、医用防护口罩（N95及以上级别）、工作帽、护目镜/面屏、隔离衣/防护服、鞋套、乳胶手套，做好手卫生。三级防护：适用于为呼吸道传染病患者开展气管插管、气管切开、吸痰等产生气溶胶操作的工作人员，穿戴工作服、医用防护口罩、动力送风过滤式呼吸器、工作帽、全面型防护面罩、防护服、鞋套、双层乳胶手套，做好手卫生。3.医用防护口罩佩戴前必须开展密合性测试，使用时间不超过4小时，遇污染、潮湿、破损立即更换，防护用品穿戴及脱卸严格按流程操作，脱卸区配置足够消毒用品，脱卸后立即执行手卫生，所有使用后防护用品按感染性医疗废物处置。第九条传染源隔离管理要求：1.感染病例分区安置：确诊感染性疾病患者按传播途径分类安置，呼吸道传染病患者安置在负压病房，空气传播疾病病区负压值为-15Pa~-5Pa，每小时换气次数≥12次，疑似患者单人单间隔离，确诊同种病原体感染患者可同室安置，床间距≥1.2m。2.隔离标识管理：不同传播途径隔离区域设置明确标识，空气传播隔离为黄色标识、飞沫传播隔离为粉色标识、接触传播隔离为蓝色标识，多重耐药菌感染患者床头卡、病历夹粘贴蓝色接触隔离标识，提醒所有人员落实防控措施。3.隔离患者管理：隔离患者原则上不得离开隔离区域，确需外出检查、转科的，提前告知接收科室做好防护准备，患者佩戴医用外科口罩，安排专人陪同，所用诊疗设备专人专用，使用后立即消毒，患者转出后隔离区域立即开展终末消毒。4.陪护及探视管理：非必要不陪护、不探视，确需陪护的固定1名陪护人员，持72小时内核酸阴性证明（或按当地疫情防控要求）、无发热及呼吸道症状方可进入病区，陪护人员全程佩戴医用外科口罩，不得串病房、聚集；探视人员提前预约，持48小时内核酸阴性证明，按规定时间、规定路线进入，每次探视人数不超过2人，时间不超过30分钟，呼吸道传染病流行期间暂停探视。第三节重点人群防控管理第十条医务人员健康监测要求：1.每日开展健康上报，出现发热（体温≥37.3℃）、咳嗽、腹泻、乏力等症状时立即停止诊疗工作，上报科室负责人及院感科，及时排查原因，排除传染性疾病且症状消失后方可返岗。2.传染病流行期间按要求定期开展核酸、抗原检测，高风险岗位（发热门诊、隔离病房、检验科PCR室、急诊、呼吸科）工作人员每2天检测1次，其他科室工作人员每周检测2次，检测结果异常立即按流程处置。3.职业暴露处置：发生锐器伤、黏膜接触患者血液体液等职业暴露时，立即按“一挤二冲三消四报”流程处置：从近心端向远心端挤压伤口，尽可能挤出损伤处血液，用流动清水或生理盐水冲洗伤口/黏膜，用75%酒精或0.5%碘伏消毒伤口，立即上报院感科，24小时内完成暴露源及暴露者相关病原学检测，评估暴露等级，必要时采取预防用药、医学观察等措施，院感科跟踪随访至暴露后6个月，处置记录完整留存。第十一条住院患者感染防控要求：1.入院筛查：所有住院患者及陪护人员入院前完成体温监测、流行病学史问询、新冠病毒感染等传染病相关症状排查，急诊患者收入过渡病房，待排除传染性疾病后转入普通病房，过渡病房按隔离区域管理，工作人员采取一级以上防护。2.住院期间监测：每日监测患者体温及症状，出现不明原因发热、咳嗽、腹泻、手术部位红肿渗液、留置导管部位异常等情况时，立即送检相关标本，排查感染原因，3天内未明确感染原因的立即上报院感科。3.高危人群防控：ICU患者、新生儿、老年患者、恶性肿瘤放化疗患者、免疫功能低下患者作为院感防控重点人群，每日评估感染风险，尽量减少侵入性操作，严格执行无菌操作要求，开展目标性监测，及时发现早期感染征象。第十二条陪探视人员管理要求：1.陪护人员需完成院感防控培训，考核合格后方可陪护，培训内容含手卫生、口罩佩戴、消毒知识、医疗废物处置、感染症状上报等。2.陪护人员出现发热、咳嗽等症状时立即停止陪护，离开病区排查，严禁带病陪护。3.探视人员必须遵守医院感控规定，配合体温检测、流行病学史问询，按要求佩戴口罩，不得随意触碰诊疗设备、患者用物，探视结束后立即离开病区，不得逗留。第四节重点科室防控管理第十三条手术室防控要求：1.布局符合“三区三通道”要求，清洁区、潜在污染区、污染区划分明确，医务人员通道、患者通道、医疗废物通道分开，标识清晰，区域之间设置缓冲间，缓冲间门双向互锁，不得同时开启。2.术前排查：所有手术患者术前完成新冠病毒感染、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等传染病筛查，急诊未出筛查结果的按阳性患者处置，安排在负压手术间开展手术。3.手术操作防控：医务人员严格执行外科手消毒、无菌操作要求，为传染病患者、多重耐药菌感染患者手术时，医务人员采取二级以上防护，尽可能使用一次性诊疗器械，复用器械使用后双层密封包装，标注感染类型，送消毒供应中心单独处置，手术间术后严格终末消毒，空气消毒不少于2小时，物体表面用2000mg/L含氯消毒剂擦拭，地面用2000mg/L含氯消毒剂湿式清扫，消毒后采样监测合格后方可开展下一台手术。4.手术部位感染监测：所有I类切口手术开展目标性监测，I类切口手术部位感染率≤0.5%，术前0.5-1小时预防性使用抗菌药物比例≥90%，手术时间超过3小时或失血量超过1500mL的术中追加1剂抗菌药物，I类切口手术抗菌药物预防性使用时间不超过24小时。第十四条ICU防控要求：1.布局严格划分清洁区、潜在污染区、污染区，每床使用面积≥15m²，床间距≥1.5m，配置足够数量的手卫生设施、隔离病房，疑似/确诊感染患者单间隔离。2.侵入性操作防控：呼吸机相关肺炎防控：严格掌握气管插管指征，优先选择无创通气，有创通气患者床头抬高30°-45°，每日评估拔管指征，尽早拔管，每日使用氯己定口腔护理4次，每周更换呼吸机管路，遇污染随时更换，冷凝水及时倾倒，按感染性废物处置，呼吸机相关肺炎发病率≤10‰。导管相关血流感染防控：严格掌握中心静脉导管置管指征，首选锁骨下静脉置管，执行最大无菌屏障（穿戴一次性帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套，铺覆盖患者全身的无菌洞巾），置管部位每日评估，每周更换敷料，出现渗血、渗液、敷料污染立即更换，每日评估拔管指征，尽早拔管，导管相关血流感染发病率≤2‰。导尿管相关尿路感染防控：严格掌握导尿管留置指征，采用密闭式引流系统，保持引流袋低于膀胱水平，避免逆行感染，每日评估拔管指征，尽早拔管，不常规使用抗菌药物膀胱冲洗，导尿管相关尿路感染发病率≤3‰。3.多重耐药菌监测：每半月对ICU环境、医务人员手、设备表面开展采样监测，发现多重耐药菌污染立即开展环境消杀，ICU多重耐药菌检出率每月统计，超过预警值立即开展干预。第十五条新生儿室防控要求：1.工作人员进入新生儿室必须换鞋、换隔离衣、戴帽子、口罩，严格执行手卫生，患有感冒、腹泻、皮肤感染等疾病的人员严禁进入新生儿室。2.新生儿按病情分区安置，感染患儿、非感染患儿、极低出生体重儿分室管理，床间距≥1m，每床配备专用听诊器、血压计等诊疗用品，暖箱每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每周更换暖箱，患儿出院后暖箱彻底终末消毒，采样监测合格后方可使用。3.喂奶用具一人一用一灭菌，提倡母乳喂养，配奶区严格按照无菌操作要求配奶，配奶用具每次使用后清洗、高压灭菌，配奶区物体表面、工作人员手每日采样监测，不得检出沙门菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等致病性微生物。4.目标性监测：开展新生儿医院感染目标性监测，新生儿医院感染发生率≤3%，极低出生体重儿医院感染发生率≤10%，发生暴发苗头（3天内出现2例及以上相同病原体感染病例）立即上报院感科，采取隔离措施。第十六条口腔科防控要求：1.诊疗区域布局合理，每台牙科治疗椅使用面积≥9m²，配备独立的器械清洗消毒室、灭菌室，诊疗操作时保持开窗通风或开启空气消毒设备。2.诊疗器械一人一用一灭菌，牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械等高度危险性物品每次使用后压力蒸汽灭菌，不得复用一次性诊疗器械。3.医务人员诊疗操作时穿戴工作服、医用外科口罩、工作帽、护目镜、乳胶手套，每治疗1名患者更换手套、执行手卫生，诊疗过程中产生的气溶胶及时通风排出，患者诊疗前用漱口水含漱，减少口腔细菌载量。4.牙科治疗椅水路每日诊疗结束后放水5分钟，每周用500mg/L含氯消毒剂冲洗管路，每月对水路采样监测，菌落总数≤100cfu/mL，不得检出致病性微生物。第十七条检验科防控要求：1.布局划分清洁区、半污染区、污染区，工作人员进入不同区域穿戴对应的防护用品，污染区操作时穿戴防护服、N95口罩、护目镜、双层手套、鞋套。2.标本管理：所有标本按感染性标本管理，密封转运，接收时核对标本信息，发现渗漏立即用2000mg/L含氯消毒剂消毒，标本检测后高压灭菌处置，严禁随意丢弃。3.实验室生物安全管理：PCR实验室严格按二级生物安全要求管理，空气压力为负压，实验操作时产生的气溶胶及时通过生物安全柜排出，实验结束后开展空气、物体表面消毒，每日对实验室环境消毒，每季度开展生物安全监测，检验人员离开污染区时严格脱卸防护用品，执行手卫生，严禁将污染区物品带入清洁区。4.医疗废物处置：检验过程中产生的废弃标本、培养基、一次性实验用品等放入双层黄色医疗废物袋，封口后标注“感染性废物”，高压灭菌后交由有资质的机构处置，医疗废物交接记录留存3年。第十八条消毒供应中心防控要求：1.布局按“回收-分类-清洗-消毒-干燥-检查包装-灭菌-储存-发放”流程单向流转，不得逆行，污染区、清洁区、无菌区划分明确，各区之间设置缓冲间，空气压力无菌区>清洁区>污染区，无菌区空气菌落总数≤4cfu/（15min·直径9cm平皿），物体表面菌落总数≤10cfu/cm²。2.器械清洗消毒：复用器械回收后分类，采用机械清洗，精密器械手工清洗，清洗后用90℃以上热水消毒1分钟，或用75%酒精消毒，消毒后器械干燥，检查清洗质量，不合格的重新清洗。3.灭菌物品管理：灭菌后物品标注灭菌日期、失效日期、灭菌批次、灭菌锅号，无菌物品储存有效期：棉布包装7天、纸塑包装180天，储存环境温度低于24℃、湿度低于70%，发放前检查包装完整性、灭菌指示物色变情况，不合格的不得发放。4.质量追溯：建立消毒灭菌质量追溯系统，每批次灭菌物品的清洗、消毒、灭菌参数、操作人员、发放科室等信息完整记录，可追溯，记录留存3年。第三章医院感染监测与暴发处置第十九条医院感染病例监测要求：1.全面综合性监测：所有住院患者开展院感病例主动监测，院感科专职人员每日查看病历、实验室结果、体温单，发现符合《医院感染诊断标准》的病例，督促主管医生24小时内上报院感科，漏报率≤10%，医院感染现患率≤8%，一类切口手术部位感染率≤0.5%。2.目标性监测：每年确定3-5个重点科室、3-4类重点感染（手术部位感染、呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、多重耐药菌感染）开展目标性监测，每季度形成监测报告，反馈科室改进。3.多重耐药菌监测：检验科发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）等多重耐药菌时，第一时间通过信息系统推送至临床科室及院感科，临床科室接到预警后24小时内落实接触隔离措施，院感科每周统计多重耐药菌检出率，重点科室CRE检出率≤10%，MRSA检出率≤20%。第二十条医院感染暴发预警与处置要求：1.暴发预警：出现以下情形之一视为暴发预警，科室立即上报院感科：短时间（3天）内发生3例及以上同种同源、相同临床症状的医院感染病例；发生1例及以上罕见病原体、特殊病原体医院感染病例；短时间内同一科室、同一操作相关的医院感染病例超过既往同期水平2倍以上。2.暴发处置流程：核实院感科接到报告后2小时内到达现场，核实病例情况，采集患者标本、环境标本、医务人员手标本开展病原学检测，初步判断是否为院感暴发。分级响应：发生5例以下院感暴发事件，启动四级响应，由院感科牵头处置；发生5例及以上、10例以下院感暴发，或发生1例及以上患者因院感暴发死亡，启动三级响应，由分管医疗副院长牵头处置；发生10例及以上院感暴发，或发生3例及以上患者因院感暴发死亡，启动二级响应，由院长牵头处置；发生省级及以上卫生健康部门认定的重大院感暴发事件，启动一级响应，配合上级部门处置。控制措施：核实暴发后第一时间采取“三隔离两消杀一暂停”措施：隔离感染患者、隔离疑似感染患者、隔离密切接触患者，开展环境全面消杀、诊疗设备全面消杀，暂停可能导致暴发的诊疗操作，根据病原学检测结果调整防控措施，直至最后1例感染病例发病后超过该疾病最长潜伏期，无新发病例方可解除控制。溯源调查：组织流行病学、检验、临床专家共同开展溯源调查，明确暴发原因、感染途径、传染源，形成调查报告，报送属地卫生健康部门及疾控机构，对相关责任人按规定追责。整改落实：针对暴发暴露的问题制定整改方案，明确整改措施、责任部门、完成时限，院感科跟踪整改落实情况，组织效果评估，防止类似事件再次发生。第四章培训与考核管理第二十一条院感防控培训要求：1.全员培训：每年至少组织2次全员院感防控培训，培训内容含院感防控基础知识、消毒隔离、手卫生、职业暴露处置、医疗废物处置、院感暴发处置等，新员工入职前必须完成不少于8学时的院感防控岗前培训，考核合格后方可上岗。2.重点岗位培训：重点科室（手术室、ICU、新生儿室、发热门诊、消毒供应中心、检验科）工作人员每年接受不少于16学时的专项感控培训，每季度开展1次应急演练，培训内容含本科室重点防控措施、特殊感染处置、防护用品穿脱等。3.工勤人员培训：后勤、保洁、保安、陪护等工勤人员每年接受不少于4学时的院感防控培训，培训内容含消毒用品使用、个人防护、医疗废物分类收集、手卫生等，考核合格后方可上岗。4.培训考核：每次培训后开展考核，考核合格率达到100%，不合格的补考直至合格，培训记录、考核成绩纳入个人档案。第二十二条院感防控考核要求：1.日常考核：院感科每月对各科室感控工作开展督导检查，检查内容含制度落实、消毒灭菌效果、手卫生执行、隔离措施落实、病例上报、培训开展等，考核结果与科室绩效挂钩，占科室绩效考核权重不低于10%。2.专项考核：每季度开展重点科室、重点环节专项考核，对检查发现的问题下达整改通知书，限期整改，整改不到位的约谈科室负责人，扣减科室绩效。3.年度考核：每年组织院感防控工作年度考核，评选感控先进科室、先进个人，给予表彰奖励，对考核不合格的科室，取消年度评先评优资格，对因防控措施落实