乙肝死亡病例流行病学调查表

乙肝死亡病例流行病学调查表一、病例基本信息1.唯一病例编号：HBV-DEAD-□□□□-□□□□（年份-地区流水号）2.姓名：________________________3.性别：□男□女□非二元性别4.年龄：______周岁______月龄（不足1周岁填写）5.出生日期：______年____月____日6.民族：□汉族□壮族□满族□回族□维吾尔族□苗族□彝族□其他______7.身份证号：________________________8.职业：□农林牧渔劳动者□工人□服务业人员□机关事业单位人员□学生□学龄前儿童□离退休人员□无业/失业人员□个体经营者□医务人员□其他______9.婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶□其他______10.文化程度：□文盲/半文盲□小学□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上11.现住址：______省______市______区（县）______街道（乡镇）______社区（村）______门牌号，联系电话：________________________12.户籍地址：______省______市______区（县）______街道（乡镇）______社区（村）______门牌号13.发病地点：□现住址□户籍地址□医院□其他______14.死亡日期：______年______月______日15.死亡地点：□一级及以下医疗机构□二级医疗机构□三级医疗机构□家中□途中□其他______16.报告日期：______年______月______日17.调查日期：______年______月______日18.调查者单位：________________________19.调查者姓名：________________________二、乙肝既往感染与诊断史1.首次检出乙肝病毒感染时间：______年______月□不清楚□从未检测（此次发病才首次发现）2.首次检出乙肝病毒感染途径：□术前筛查□健康体检□症状就诊□献血筛查□侵入性操作前筛查□配偶/家庭成员乙肝筛查□母婴筛查□其他______3.首次乙肝血清学标志物检测结果：HBsAg：□阳性□阴性□不确定抗-HBs：□阳性□阴性□不确定HBeAg：□阳性□阴性□不确定抗-HBe：□阳性□阴性□不确定抗-HBc：□阳性□阴性□不确定乙肝病毒DNA（HBV-DNA）定量：______IU/mL□低于检测下限□未检测4.乙肝临床分型诊断史：□急性乙型肝炎诊断时间：______年______月□慢性乙型肝炎诊断时间：______年______月□乙肝肝硬化诊断时间：______年______月代偿期/失代偿期□：□代偿□失代偿□乙肝相关性肝细胞癌诊断时间：______年______月□原发性□转移性□乙肝相关性肝衰竭诊断时间：______年______月□无症状HBV携带者□非活动性HBsAg携带者□未明确分型诊断5.既往住院治疗史：□有□无，有则填写：累计住院次数：______次累计住院天数：______天最近一次住院时间：______年______月______日出院时间：______年______月______日住院医院级别：□一级□二级□三级主要出院诊断：________________________6.既往乙肝相关并发症史（可多选）：□无□食管胃底静脉曲张破裂出血□肝性脑病□自发性细菌性腹膜炎□肝肾综合征□肝肺综合征□门静脉血栓形成□肝癌破裂出血□肝性脑病□胆道感染□肝源性糖尿病□乙肝相关性肾炎□乙肝相关性血管炎□其他______首次并发症发生时间：______年______月三、乙肝抗病毒治疗史1.是否接受过规范抗乙肝病毒治疗：□是□不规范治疗□从未接受*（规范治疗定义：按《慢性乙型肝炎防治指南》要求启动治疗、规律用药、定期随访）2.治疗启动时间：______年______月停药时间：□未停药□______年______月3.抗病毒药物使用史（按时间顺序填写）：药物类型具体药物名称剂量使用频率起始时间停药时间用药依从性核苷（酸）类似物恩替卡韦______年__月______年__月□好□一般□差核苷（酸）类似物替诺福韦二吡呋酯______年__月______年__月□好□一般□差核苷（酸）类似物丙酚替诺福韦______年__月______年__月□好□一般□差核苷（酸）类似物拉米夫定______年__月______年__月□好□一般□差核苷（酸）类似物阿德福韦酯______年__月______年__月□好□一般□差干扰素普通干扰素-α______年__月______年__月□好□一般□差干扰素聚乙二醇干扰素-α______年__月______年__月□好□一般□差其他中成药/保肝药_______________________年__月______年__月□好□一般□差4.病毒耐药监测情况：□未监测□监测未发现耐药□监测发现耐药，耐药位点：______，耐药发生时间：______年______月，调整治疗方案：________________________5.治疗期间HBV-DNA监测情况：最近一次HBV-DNA检测时间：______年______月______日检测结果：______IU/mL□低于检测下限治疗期间持续病毒学应答情况：□持续应答□部分应答□无应答□病毒学突破□不详四、本次死亡前发病与诊疗过程1.本次末次发病起始时间：______年______月______日2.本次发病主要症状与体征（可多选）：□乏力□纳差□恶心呕吐□腹胀腹痛□黄疸（皮肤巩膜黄染）□皮肤瘙痒□尿黄□陶土样便□呕血□黑便□便血□发热□意识障碍□昏迷□腹水□下肢水肿□肝区疼痛□体重下降□肝性脑病□出血倾向（牙龈出血、皮下瘀斑）□呼吸困难□其他______3.首次就诊时间：______年______月______日首次就诊机构级别：□村卫生室□社区卫生服务中心□一级医院□二级医院□三级医院□未就诊4.本次发病确诊死亡直接病因时间：______年______月______日5.本次发病后主要辅助检查结果：肝功能（末次检测）：谷丙转氨酶______U/L（参考值0-40），谷草转氨酶______U/L（参考值0-40），总胆红素______μmol/L（参考值3.4-20.5），直接胆红素______μmol/L，白蛋白______g/L（参考值40-55），胆碱酯酶______U/L，凝血酶原活动度（PTA）______%，INR______HBV-DNA（末次检测）：______IU/mL□低于检测下限□未检测甲胎蛋白（AFP）：______ng/mL□未检测影像学检查（最近一次）：□腹部超声□CT□MRI检查结果：□肝硬化□肝内占位（大小______cm×______cm）□腹水□门静脉癌栓□门静脉高压□脾脏肿大□其他______病理检查：□未做□穿刺活检□尸检病理结果：________________________6.本次发病治疗情况：治疗方式：□内科保守治疗□介入治疗（TACE）□射频消融□手术切除□肝移植□对症支持治疗□放化疗□免疫治疗□未治疗抗病毒药物方案：□维持原方案□调整方案，调整后方案：________________________□停用抗病毒药物并发症处理：□未发生并发症□止血治疗□降氨治疗□抗感染治疗□腹水引流□人工肝支持治疗□其他______7.病情进展与死亡经过描述：（可附页）________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________五、乙肝感染暴露危险因素调查1.乙肝疫苗接种史：□全程接种（3剂次）接种时间：______年______月、______年______月、______年______月□接种2剂次□接种1剂次□未接种□不清楚接种史接种后是否检测抗-HBs：□是结果：______mIU/ml□否□不清楚2.血源性暴露史（近10年，可多选）：□无□有偿献血史□接受输血/血液制品史，时间______年______月，原因：______□血液透析史，累计透析次数______次□静脉吸毒史□，首次吸毒时间______年______月，是否共用针具：□是□否□纹身/纹眉/穿耳，时间______年______月□拔牙/口腔侵入性操作，次数______次，最近一次______年______月□内镜检查操作（胃镜/肠镜等），最近一次______年______月□手术史，最近一次手术时间______年______月□针刺伤暴露史（职业暴露），暴露时间______年______月，暴露源HBsAg：□阳性□阴性□不详□共用剃须刀/牙刷□修脚/足疗外伤□其他______3.母婴传播暴露：□否□是，母亲HBsAg状态：□阳性□阴性□不详，出生后是否接受乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗联合免疫：□是□否□不清楚4.性接触暴露史：性伴侣数量：□固定1个□多个□不详性伴侣乙肝感染状态：□HBsAg阳性□HBsAg阴性□不清楚□无性生活史是否坚持使用安全套：□是□否□偶尔5.家族乙肝感染史：□无□有，阳性亲属：□父亲□母亲□兄弟姐妹______人□子女______人□其他亲属______，其中因乙肝相关疾病死亡______人6.基础疾病史（可多选）：□无□丙型肝炎病毒感染□丁型肝炎病毒感染□甲型肝炎病毒感染□戊型肝炎病毒感染□人类免疫缺陷病毒（HIV）感染□酒精性肝病□非酒精性脂肪肝□自身免疫性肝病□药物性肝损伤□糖尿病□高血压□冠心病□慢性肾病□恶性肿瘤（非肝癌）______□其他______7.个人生活习惯：吸烟史：□从不吸烟□已戒烟，戒烟年限______年□目前吸烟，日均吸烟______支，吸烟年限______年饮酒史：□从不饮酒□已戒酒，戒酒年限______年□目前饮酒，日均摄入酒精量______g，饮酒年限______年，饮酒类型：□白酒□啤酒□其他饮食：□清淡□高油高脂□高盐□其他______六、死亡原因判定1.直接死亡原因（导致死亡的直接病因）：________________________发病至死亡的间隔时间：________________________2.根本死亡原因：□急性乙肝肝衰竭□慢性乙肝肝功能衰竭□乙肝肝硬化失代偿期并发症□乙肝相关性肝细胞癌□乙肝合并其他疾病导致死亡（具体：______）□非乙肝相关疾病死亡（具体病因：______）3.死因分类ICD-10编码：______4.死亡与乙肝的因果关系判定：□完全相关（乙肝及其并发症直接导致死亡）□部分相关（乙肝是死亡的辅助因素）□不相关（死亡与乙肝无关）5.死因判定依据：□临床诊断□影像学诊断□病理诊断□尸检诊断□推断6.是否为可预防死亡：□是□否□不确定可预防死亡原因：□未接种乙肝疫苗□未发现乙肝感染□发现后未接受规范治疗□治疗依从性差□未规范监测病情□医疗条件不足□其他______七、流行病学关联分析1.感染来源推断：□母婴传播□性接触传播□血源性传播□不明原因传播□其他______2.密切接触者乙肝感染情况：调查密切接触者人数：______人，检出HBsAg阳性人数：______人，其中新发现阳性人数：______人密切接触者（共同居住半年以上）名单及感染状态：序号姓名与病例关系年龄HBsAg状态是否接种乙肝疫苗1234八、质量控制与审核1.完整性核查：□所有项目填写完整□缺项，缺项内容：________________________2.准确性核查：□所有信息真实准确□存疑信息，存疑内容：________________________3.调查负责人审核签字：________________________日期：______年______月______日4.上级疾控机构审核签字：________________________日期：______年______月______日九、补充说明_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________