11情境三 任务一 生命体征评估与护理

情景三

基本诊疗护理

《基础护理技术》任务一生命体征评估与护理护理学（养老护理方向）专业假如你是护理员小王，应该如何开展工作？某老年颐养中心小王（护理员）、1位老人李奶奶某老年颐养中心近期新入住老人李奶奶，护理员小王需要为新入住的李奶奶测量生命体征，掌握老人基本健康状况，以便为老人建立健康档案，保证为老年人提供科学精准照护措施。能按照体温测量规范，正确使用体温计，完成老年人体温测量操作能按照脉搏测量规范，正确选择测量部位及手法，完成老年人脉搏测量操作能按照呼吸测量规范，正确引导老人，完成老年人呼吸测量操作能按照血压测量规范，正确使用血压计，完成老年人血压测量操作01体温测量03呼吸测量02脉搏测量04血压测量01体温测量体温测量1）体温的产生与调节人体内一切组织器官在分解代谢时释放能量，尤其是糖、蛋白质、脂肪三大营养素氧化分解产生能量，50%左右变为体热维持体温。（1）正常体温及生理变化体温测量体温的调节分为生理性调节和行为性调节。生理性体温调节指通过下丘脑的体温调节中枢，控制产热与散热，将体温维持在一个调定点，即37℃左右。行为性体温调节是指人类有意识的行为活动，例如增减衣物等。1）体温的产生与调节人体内一切组织器官在分解代谢时释放能量，尤其是糖、蛋白质、脂肪三大营养素氧化分解产生能量，50%左右变为体热维持体温。体温：体温是指身体内部胸腔、腹腔和神经的温度，也称体核温度。身体表面温度称体表温度，受环境影响，低于体核温度。体温测量体温的调节分为生理性调节和行为性调节。生理性体温调节指通过下丘脑的体温调节中枢，控制产热与散热，将体温维持在一个调定点，即37℃左右。行为性体温调节是指人类有意识的行为活动，例如增减衣物等。2）产热与散热①产热：产热过程是细胞新陈代谢过程。主要产热器官是肝和骨骼肌。②散热：以物理散热为主，皮肤为主要散热器官，此外，呼吸、排泄也可散失部分热量。散热方式主要通过辐射、传导、对流、蒸发。当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热；当外界环境温度高于或等于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热方式。体温测量辐射：人体以红外线的形式将体热传给外界较冷物体的一种散热方式。在气候温和的条件下，安静时的辐射散热所占的百分比较大，可达总散热量的60％。传导：是指人体将热量直接传递给与之接触物体的一种散热方式。散热量的多少与所接触物体的导热性能、面积及温差大小有关。临床上根据传导散热的原理，常用冰袋、冰帽给高热老年人降温。对流：是指通过气体或液体流动来交换热量的一种方式，是传导散热的一种特殊方式。对流散热受风速的影响，风速越快，散热量越多。蒸发：是利用水分从体表汽化时吸收体热的一种散热方式。蒸发散热的方式有不显汗和显汗两种。汗液蒸发可散发大量体热，每蒸发1g水，可散失2.43kJ热量。临床上常用温水拭浴和乙醇拭浴为高热老年人降温。体温测量体温测量部位正常范围℃平均温度℃口腔36.3-37.237.0直肠36.5-37.737.5腋窝36.0-37.036.53）正常体温及生理变化①正常体温临床上主要测量口腔、腋下和直肠温度，其中直肠温度更接近体核温度，但口温与腋温更方便易行。②体温的生理变化昼夜：正常人的体温在24h内周期性波动，2：00-6：00时较低，因为此时段活动量较少；14：00一20：00时活动量相对较大，体温较高。年龄：老年人代谢水平较低，运动少，所以体温略低于成年人。性别：一般女性皮下脂肪较男性厚，因此女性体温稍高于男性。成年女性的基础体温会随月经周期出现规律性的变化，即排卵后体温上升，这与体内孕激素水平的周期性变化有关，孕激素具有升高体温的作用。活动：活动可使身体的代谢速率增快，产生更多的热量，使体温暂时性上升。情绪强烈：情绪反应会造成生理和心理上的压力，导致体温发生变化。情绪激动时，体温上升；情绪低落时，体温下降。体温测量体温不是固定不变的，可随昼夜、年龄、性别、活动及药物等因素的影响出现生理性变化、但变化的范围很小，上下波动在0.5～1.0℃以内。（2）体温过高的观察与护理1）体温过高①发热的程度低热37.3-38.0℃中等热38.1-39.0℃高热39.1-41.0℃超高热41℃及以上情绪低落时，体温下降。体温测量体温过高是指由于各种原因使体温调节中枢的调定点上移而导致体温升高超过正常范围，又称发热。②发热过程及症状体温测量体温过高是指由于各种原因使体温调节中枢的调定点上移而导致体温升高超过正常范围，又称发热。过程特点表现体温上升期产热大于散热，体温不断升高老年人出现皮肤苍白、畏寒、寒战和皮肤干燥高热持续期产热和散热在较高水平上趋于平衡，体温维持在较高状态老年人出现面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸深快、心率增快、头痛、头晕，甚至惊厥谵妄、全身不适和软弱无力等退热期散热大于产热，体温逐渐恢复至正常水平老年人可出现大量出汗、皮肤潮湿的现象发热过程及症状③热型各种体温曲线的形态称为热型。体温测量体温过高是指由于各种原因使体温调节中枢的调定点上移而导致体温升高超过正常范围，又称发热。稽留热：体温持续在39-40℃，持续数日或数周，24h波动范围不超过1℃，多见于大叶性肺炎、伤寒等。体温测量体温过高是指由于各种原因使体温调节中枢的调定点上移而导致体温升高超过正常范围，又称发热。驰张热：体温持续高于正常，24h波动在1℃以上，体温最低时仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。体温测量间歇热：体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长时间，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，出现高热期与无热期交替出现。多见于疟疾。体温测量体温过高是指由于各种原因使体温调节中枢的调定点上移而导致体温升高超过正常范围，又称发热。不规则热：发热无一定规律，持续时间不定，波动范围不定。见于流行性感冒、癌性发热等。体温测量体温过高是指由于各种原因使体温调节中枢的调定点上移而导致体温升高超过正常范围，又称发热。2）体温过高护理措施①降低体温：可选用物理降温和药物降温。②补充营养和水分：鼓励老年人进食高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的流质或半流质食物。多饮水，每日2500-3000ml为宜。③密切观察：病情变化，定时4次/天测量体温，高热时应每4h测量1次，体温恢复正常3天后，改为每日1-2次，注意老年人临床表现的变化。④保持清洁和舒适：保证休息，为老年人提供安静、室温适宜的体息环境，老年人应保持卧床休息，酌情减少活动；做好口腔护理，每天2次；皮肤护理，及时擦干汗液，更换衣、被，保持皮肤清洁干燥，应注意为活动受限老年人变换体位，防止发生压疮、肺炎等。体温测量⑤安全护理：保障老年人安全，高热时可有躁动不安、谵妄等，应注意防止坠床、舌咬伤，必要时使用保护具。⑥加强心理护理：针对老年人出现的紧张、焦虑等情绪做好心理护理，应做到关心体贴老年人，缓解其紧张情绪，降低其身体不适的感觉。⑦健康教育：向老年人解释发热基本知识，制订相应的健康教育计划，如老年人有家属陪伴，可教会其测量体温。体温测量（3）体温过低的观察及护理①体温过低的程度轻度32-35℃中度30-32℃重度小于30℃致死温度23-25℃体温测量临床表现皮肤苍白、四肢冰冷、口唇发绀、寒战、血压下降、呼吸和脉搏减慢、嗜睡、意识障碍甚至昏迷等。2）体温过低护理措施①注意保暖：为老年人提供合适的环境温度，维持室温在24-26℃。给予毛毯、棉被、电热毯等，给予温热饮料，提高机体温度。②严密观察：密切观察老年人病情变化。监测生命体征，至少每小时1次，直到体温恢复至正常稳定为止。对治疗性体温过低者应注意防止冻伤。③心理护理：经常与老年人沟通交流，及时发现其情绪变化，做好心理护理。④健康教育：告知老年人避免导致体温过低的因素，如营养不良、衣着过少、供暖不足及某些疾病等。体温测量（4）体温测量操作步骤1）评估并解释①评估老年人的一般情况、意识状态及合作程度。②测量部位(口腔、腋下、肛门)的皮肤黏膜情况。③评估老年人情绪是否稳定，30min内有无淋浴、进食、冷热敷等影响体温的因素存在。体温测量2）操作前准备①护理员准备：着装整洁，洗手、戴口罩。②老年人准备：了解测量体温的目的、方法、注意事项和配合要点。测量前20-30min无剧烈运动、进食、洗澡和灌肠等影响因素。③用物准备：治疗盘内备已消毒的体温计、消毒液纱布、弯盘(内垫纱布)秒表、笔、记录本。如测直肠温度，另备润滑油、棉签、卫生纸。体温测量3）体温测量操作步骤体温测量操作步骤操作方法要点与说明检查核对

检查体温计是否完好、汞柱是否在35℃以下。携用物至床边，核对床号、姓名、性别、住院号，并解释。确认老年人，取得合作；对初诊和新入老年人解释测体温的目的及配合方法；根据病情和年龄选择合适的测量方法。测量体温

测量口温测量部位：将体温计汞端斜放入老人舌下热窝。正确利量：指导老年人含住口表，用鼻呼吸。测量时间：3min测量方便，但易引起交叉感染；昏迷、精神异常、口腔疾病、口鼻手术、张口呼吸者禁测口温；舌下热窝在舌系带两侧，靠近舌动脉，是口腔中温度最高地方；嘱老年人勿用牙咬体温计，勿说话。可利用此时间测脉搏、呼吸。测量腋温测量部位：擦干腋下汗液，将体温计汞端放于老人腋窝深处并紧贴皮肤。正确测量：指导老年人屈臂过胸夹紧体温计。测量时间：10min安全易接受，但易受体表温度及环境温度影响；适用于口腔疾病、口鼻手术及呼吸困难者；腋下有创伤、手术、炎症、出汗较多、极度消瘦者不宜使用；嘱老年人保持姿势，防表脱落而导致测量不准确或造成破损；不合作者由护士协助夹紧上臂。测量肛温测量部位：老人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，润滑肛表汞端并轻轻插入肛门3-4cm。测量时间：3min准确但不方便；适用于婴幼儿、昏迷、精神口常者；直肠或肛门疾患、手术、腹泻、心肌梗死的老年人不宜用此法；暴露测量部位，必要时用屏风遮挡；用润滑油润滑肛表汞端，嘱老年人保持测量体位，以防体温计折断。体温测量操作步骤操作方法要点与说明检视记录

取出体温计用消毒液纱布擦净后检视读数。将体温计汞柱甩至35℃以下，放于弯盘内，告知老年人测量结果并记录。拭去口表上的唾液(擦拭方向由清洁端至污染端)、腋表上的汗液、肛表上污渍及润滑油；右手持表可防止读数颠倒，以确保结果准确；甩体温计时应用腕部力量，不可触及他物，以免撞碎。整理归位

整理衣服，助老年人取舒适卧位;整理床单位，清理用物。解释测温结果，感谢老人配合；确认老人无不适及其他需要方可离开。处理消毒

将体温计浸入消毒液容器中。选择合适消毒液。绘体温单

洗手，取下口罩，将体温结果绘制在体温单上。评估体温，如有异常通知医生。每5人一组组内推选出组长分组方法：报数法学生从1-5依次报数，每5人为一小组。采用角色扮演法：1人扮演患者，1人扮演护理员，其他同学旁观，轮流扮演体温测量组长组员1组员3组员2组员4体温测量准备类型准备记录环境准备

环境宽敞

光线柔和

安静整洁、安全舒适

温度适宜

测量环境安全护理员准备

着装整洁

洗手

知识准备（体温测量知识）

戴口罩老年人准备

了解测量体温的目的、注意事项和配合要点

测量前20-30min无剧烈运动等影响因素用物准备

评估记录单

文件夹

笔

治疗盘内备已消毒的体温计

消毒液纱布

弯盘(内垫纱布)

秒表

笔

记录本

测直肠温度，另备润滑油、棉签、卫生纸沟通在体温测量前，需要先与老年人进行沟通，收集评估信息。温馨提示沟通中护理员应做到语气轻柔，态度和蔼护理员应耐心交流，取得老人认可与同意注意事项沟通中护理员需使用通俗易懂语言护理员应注意老人文化程度及听力水平操作过程分钟5体温测量（组长把控工作进度）将操作要点按要求记录在操作记录表中。测量前水银柱已甩至35℃以下测量体温注意影响体温测量的因素通过对老年人体温的评估，请同学们根据选择的案例及处理原则的判断，完成补充要点与说明，将测量记录操作记录表中。体温测量操作实施学习要求注意事项实操时间20min操作说明02脉搏测量脉搏测量（1）正常脉搏及生理变化脉搏测量①脉率每分钟脉搏搏动次数称为脉率。正常成年人安静状态下脉率为60-100次/分。正常情况脉率与心率一致。脉率与呼吸之比（4-5）：1。影响脉率的生理因素：性别：女性比男性脉率稍快，约5次/分。年龄：一般婴幼儿较快，成年人逐渐减慢，老年后稍增快。体型：瘦高者较矮胖者慢。②脉律即脉搏的节律。它反映了左心室的收缩情况。正常脉律规则均匀，间隔时间相等。③脉搏的强弱即血流冲击血管壁的力量大小，是触诊时血液流经血管的主观感觉。正常时每搏强弱相等。它取决于心排血量、动脉充盈度、周围血管阻力、脉压等因素。④动脉壁情况正常动脉管壁光滑、柔软且有弹性。脉搏测量（2）异常脉搏观察及护理①脉率异常a）速脉：又称心动过速，成年人安静状态下脉率超过100次/分，称为速脉。常见于发热、甲状腺功能亢进、心力衰竭、血容量不足等。b）缓脉：又称心动过缓，成年人安静状态下脉率少于60次/分，称为缓脉。常见于颅内高压、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等。脉搏测量②节律异常a.间歇脉：可见于某些心脏病的严重体征，如心肌梗死、心肌病等，有时也可见于情绪激动或恐惧引起的暂时征象及洋地黄中毒等。二联律：每隔一个正常搏动出现一次过早搏动。三联律：每隔两个正常搏动出现一次过早搏动。b.脉搏短绌：多见于心房纤题的老年人。脉搏测量③强弱异常a.洪脉：极易触诊。多见于高热、甲状腺功能亢进症、主动脉瓣关闭不全等老年人。运动后及情绪激动时也常触及洪脉。b.丝脉：极难触诊，触之如细丝。多见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄等老年人。c.水冲脉：触诊时将老年人手臂抬高过头，并紧握其手腕掌面可感到急促有力的冲击。多见于甲状腺功能亢进症、主动脉瓣关闭不全等老年人。d.交替脉：常是左心衰竭的重要体征，是心肌损害的一种表现。见于高血压性心脏病、心功能不全和冠心病等老年人。e.奇脉：主要与左心室的搏出量减少有关。常见于心包积液、缩窄性心包炎等老年人，是心包填塞的重要体征之一。脉搏测量④动脉管壁异常：动脉壁变硬，失去弹性，且不光滑，甚至有硬节，见于动脉硬化的老年人。触诊时有紧张条索感，如按琴弦。2）异常脉搏护理①休息与活动：根据病情指导老年人适量活动，必要时增加卧床时间，以减少心肌耗氧量，必要时给予氧疗。②加强观察：观察脉搏有无频率、节律和强弱的异常、动脉壁的弹性；指导老年人按时服药并观察药物疗效及不良反应。③急救准备：各种急救物品齐全，抢救仪器处于良好的备用状态。④心理护理：进行有针对性的心理护理，缓解病人的紧张、恐惧情绪。⑤健康教育：指导老年人及家属合理饮食，勿用力排便，戒烟限酒；认识脉搏监测的重要性，教会老年人及家属正确测量脉搏。脉搏测量（3）脉搏测量操作步骤1）评估并解释①评估老年人的一般情况、治疗情况及合作程度。②评估老年人情绪是否稳定，有无影响测量的因素存在。③选择评估测量部位皮肤情况。测量部位的选择：测量脉搏多选浅表、靠近骨骼的大动脉，如桡动脉、颈动脉、颞动脉、肱动脉、胫骨后动脉、股动脉、足背动脉等。临床上最常选择的是桡动脉。脉搏测量2）操作前准备①护理员准备：着装整洁，洗手、戴口罩。②老年人准备：了解测量脉搏的目的、注意事项和配合要点。测量前20-30min无剧烈运动等影响因素。③用物准备：治疗盘内备笔、表、记录本、听诊器。④环境准备：安静整洁、安全舒适脉搏测量脉搏测量操作步骤操作方法要点与说明核对解释

携用物至床旁，核对床号、姓名，向老年人解释。（生命体征测量开始核对即可，无须单独核对。）病情危重及特殊治疗者需15-30min测量1次；确认老年人，取得合作。安置体位

取坐位或卧位，手臂放于舒适位置，腕部伸展，掌心向上。为老年人取合适体位，嘱老年人放松，勿紧张。

正确测量

护士的示指、中指、无名指指端按压桡动脉，其轻重以能清楚测得脉搏搏动为宜。按压过重会阻断脉搏，按压过轻可能无法感觉脉搏；不可用拇指诊脉，因检测者拇指本身的脉搏易与老年人混淆。计数

正常情况测量30s，所测数值乘以2即为脉率。异常脉搏、危重老年人应测1min。脉搏细弱而触不清时，可用听诊器在心尖部测心率1min。

应注意脉搏的节律、强弱及动脉管壁的弹性，以便获得正确的测量结果，及时发现异常；听诊器放于心尖部；如需测量呼吸，保持测脉搏姿势不变，观察呼吸。记录

方式:次/min，如80次/分；绌脉记录:心率/脉率次/min，如100/78次/min合理解释测量结果。整理

助老年人取舒适卧位，整理床单位。感谢老年人的合作。绘体温单洗手后，将测量结果绘制于体温单上脉搏处。记录方法勿与体温记录混淆。3）操作实施脉搏测量的操作步骤每5人一组组内推选出组长分组方法：报数法学生从1-5依次报数，每5人为一小组。采用角色扮演法：1人扮演患者，1人扮演护理员，其他同学旁观，轮流扮演脉搏测量组长组员1组员3组员2组员4脉搏测量准备项目具体要求环境准备

安静整洁、安全舒适护理员准备

着装整洁

洗手

戴口罩老年人准备

了解测量脉搏的目的、注意事项和配合要点

测量前20-30min无剧烈运动等影响因素用物准备

治疗盘内备笔

表

记录本

听诊器沟通在进行脉搏测量前，需要先与老年人进行沟通，收集评估信息。温馨提示沟通中护理员应做到语气轻柔，态度和蔼护理员应耐心交流，取得老人认可与同意注意事项沟通中护理员需使用通俗易懂语言护理员应注意老人文化程度及听力水平操作过程分钟5脉搏测量（组长把控工作进度）将操作要点按要求记录在操作记录表中。选择患者平静状态无干扰因素时进行。注意影响脉搏测量的因素请同学们根据脉搏测量的操作方法，结合老人实际情况，为老人进行脉搏的测量，并将操作要点记录在操作记录表中。脉搏测量操作实施学习要求注意事项实操时间20min操作说明03呼吸测量呼吸测量（1）正常呼吸及生理变化①正常呼吸正常成年人安静状态下呼吸为16-20次/分。男性、儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。②生理变化a.性别：女性比男性呼吸频率稍快。b.年龄：年龄越小呼吸频率越快，成年人逐渐减慢，老年后稍增快。c.运动：运动使人呼吸频率加快d.情绪：强烈的情绪变化可引起呼吸频率增快。呼吸测量（2）异常呼吸的观察及护理1）异常呼吸观察①频率异常a.呼吸增快：呼吸频率超过24次/分，又称为气促。常见于发热、疼痛、甲状腺功能亢进等。体温每升高1℃，呼吸增加3-4次/分，b.呼吸减慢：呼吸频率少于10次/分。常见于颅内高压、巴比妥药物中毒等。呼吸测量②节律异常a.潮式呼吸：又称陈-施式呼吸，是一种周期性的呼吸异常。呼吸由浅慢到深快，然后再由深快到浅慢，经过一段时间的呼吸暂停，又开始重复以上的周期性变化；其形态如潮水起伏，周期可长达30s至2min，暂停5~30s。多见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及巴比妥类药物中毒等。b.间停呼吸：又称毕奥式呼吸，表现为呼吸和呼吸暂停现象交替出现。其特点是有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替。为呼吸中枢兴奋性显著降低的表现。多在临终前发生。呼吸测量③深度异常a.深度呼吸：又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸，可伴有鼾音。常见于糖尿病、尿毒症等引起的代谢性酸中毒的病人。b.浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。可见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、肋骨骨折、严重腹胀、腹水者，也可见于濒死的病人。呼吸测量④声音异常a.蝉鸣样呼吸：即吸气时产生一种极高的音响，似蝉鸣样。多因声带附近受压、空气吸入困难所致。常见于喉头水肿、喉头异物等。b.鼾声呼吸：即呼吸时发出一种粗大的鼾声。由于气管或支气管内有较多的分泌物积蓄所致，多见于昏迷病人，也可见于睡眠呼吸暂停综合征病人。呼吸测量⑤呼吸困难呼吸测量分类特点原因多见于吸气性呼吸困难吸气困难，吸气时间延长，伴有明显的三凹症（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷）上呼吸道部分梗阻喉头水肿、喉头异物等呼气性呼吸困难呼气费力、呼气时间延长下呼吸道部分梗阻支气管哮喘、阻塞性肺气肿等混合性呼吸困难吸气、呼气均感费力、呼吸表浅、频率增加广泛性肺部病变重症肺炎（肺部感染）、广泛性肺纤维化、大量胸腔积液、大面积肺不张呼吸困难2）异常呼吸护理①保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，指导病人有效咳嗽，进行体位引流，对痰液黏稠者给予雾化吸入以稀释痰液，必要时采取机械吸痰等措施。②加强观察：观察呼吸频率、节律的变化，有无呼吸困难及其他伴随症状；观察药物疗效和不良反应。③改善环境：调节室内温度和湿度，保持空气清新、湿润；提供安静环境以利于病人休息，减少耗氧量。④氧气吸入：提高动脉血中的氧含量，促进气体交换，以改善呼吸困难。⑤心理护理：进行有针对性的心理护理，缓解病人的紧张、恐惧情绪。⑥健康教育：养成良好的生活方式，认识呼吸监测的重要性，学会正确测量呼吸及自我护理。呼吸测量呼吸测量（3）呼吸测量的操作实施1）评估并解释①评估老年人的一般情况、治疗情况及合作程度。②评估老年人情绪是否稳定，有无影响测量的因素存在。③评估老年人呼吸状况。2）操作前准备①护理员准备：着装整洁，洗手、戴口罩。②老年人准备：了解测量呼吸的目的、方法、注意事项和配合要点。测量前20-30min无剧烈运动等影响因素。③用物准备：治疗盘内备笔、表、记录本、必要时备棉花。④环境准备：安静整洁、安全舒适3）操作实施呼吸测量操作步骤操作方法要点与说明核对解释

携用物至床旁，核对床号、姓名，向老年人解释。（生命体征测量开始核对即可，无须单独核对）确认老年人，取得合作。安置体位

协助老年人取合适体位。为老年人取合适体位，嘱老年人放松，勿紧张。正确测量

护士测量完脉搏后保持姿势不动，抬眼观测胸部呼吸频率、节律、深浅及有无呼吸困难。使老年人处于自然呼吸状态，不刻意调节呼吸状态。计数

正常情况测量30s，所测数值乘以2即为脉率；呼吸不规则、危重老年人应测1min；注意：呼吸微弱不易观察者，可用少许棉花置于老年人鼻孔前。一吸一呼为一次计数。记录

方式:次/min，如16次/分。合理解释测量结果。整理

助老年人取舒适卧位，整理床单位。感谢老年人的合作。绘体温单

洗手后，将测量结果绘制于体温单上呼吸处。勿记录混淆。呼吸测量操作步骤每5人一组组内推选出组长分组方法：报数法学生从1-5依次报数，每5人为一小组。采用角色扮演法：1人扮演患者，1人扮演护理员，其他同学旁观，轮流扮演呼吸测量组长组员1组员3组员2组员4呼吸测量准备项目具体要求环境准备

安静整洁、安全舒适护理员准备

着装整洁

洗手、戴口罩。老年人准备

了解测量呼吸的目的、注意事项和配合要点

测量前20-30min无剧烈运动等影响因素用物准备

治疗盘内备笔

表

记录本

必要时备棉花沟通在进行呼吸测量前，需要先与老年人进行沟通，收集评估信息。温馨提示沟通中护理员应做到语气轻柔，态度和蔼护理员应耐心交流，取得老人认可与同意注意事项沟通中护理员需使用通俗易懂语言护理员应注意老人文化程度及听力水平操作过程分钟5呼吸测量（组长把控工作进度）将操作要点按要求记录在操作记录表中。选择患者平静状态无干扰因素时进行。注意影响呼吸测量的因素请同学们运用所学知识，为老人进行呼吸测量，并将操作要点记录在操作记录表中。呼吸测量操作实施学习要求注意事项实操时间20min操作说明04血压测量血压测量血压测量（1）正常血压及生理变化1）血压的形成是指血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。当心脏收缩时，血液射入主动脉，此时动脉管壁所受到的压力的最高值称为收缩压；当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，此时动脉管壁所受到的压力的最低值称为舒张压。收缩压与舒张压之差称为脉压。血压测量2）影响血压形成的因素①心排血量：动脉血压和心排血量成正比(在其他条件不变的情况下)，心排血量增加时，射入动脉的血量增多，动脉收缩压明显升高。②外周阻力：在心排血量不变而外周阻力增大时，收缩压与舒张压均增高，但舒张压升高的幅度大于收缩压。因此，舒张压的高低主要反映外周阻力的大小。③大动脉管型的弹性：对动脉血压有缓冲作用，使收缩压不致过高，舒张压不致过低。动脉血管壁硬化时，大动脉的弹性储器作用减弱，故收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。④循环血量与血管容积：如果循环血量不变，血管容积增大，或血管容积不变，循环血量减少，均会导致循环系统平均充盈压下降，使动脉血压下降。血压测量3）正常血压及生理变化①正常血压以肱动脉血压为标准，正常成人安静状态下的血压范围为收缩压90～139mmHg（12.0～18.5kPa），舒张压60～89mmHg（8.0～11.8kPa），脉压30～40mmHg（4.0～5.3kPa）。②生理变化a.年龄:血压随年龄增长而逐渐增高，但以收缩压升高更为显著。b.性别:一般男性的血压略高于同年龄女性，但围绝境女性经期后血压逐渐升高，差异减小。c.昼夜和睡眠:一般清晨血压最低，然后逐渐升高，至傍晚血压最高，过度劳累或睡眠不佳时血压稍增高。血压测量d.情绪与疼痛:紧张、恐惧、兴奋、焦虑、发怒等情形下收缩压可增高，舒张压一般无变化。疼痛可使血压上升。e.体位改变:立位血压高于坐位，坐位血压高于卧位，此种情况与重力引起的代偿机制有关。f.测量部位:一般右上肢血压约高于左上肢10～20mmHg，下肢收缩压比上肢高20～40mmHg。g.环境温度:在寒冷环境中由于末梢血管收缩血压可上升，高温环境下，由于皮肤血管扩张，血压可略下降。（2）异常血压的观察及护理1）异常血压观察①高血压高血压：成人未使用降压药物情况下，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。血压测量高血压分级分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg)正常血压<120<80正常高值120-13980-891级高血压(轻度）140-15990-992级高血压（中度）160-179100-1093级高血压（重度）>=180>=110单纯收缩期高血压>140<90②低血压指血压低于90/60mmHg。常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等疾病。③脉压异常a.脉压增大：脉压超过40mmHg。常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症等疾病。b.脉压减小：脉压低于30mmHg。常见于心包积液、缩窄性心包炎、心力衰竭等疾病。血压测量2）异常血压护理①加强观察：如发现血压有异常时，应加强血压监测每日2-3次，同时注意药物不良反应及潜在并发症。②休息与活动：高血压初期不限制一般的体力活动，但避免重体力活动；病人血压较高时应嘱其卧床休息，如血压过低，应迅速安置病人平卧位等应急处理。③心理护理：长期的抑郁或情绪激动、急剧而强烈的精神创伤可使交感肾上腺素活性增强，血压升高。④生活规律：选择易消化、低脂、低胆固醇、低盐、高维生素、富含纤维素的食物，保证足够的睡眠等。⑤健康教育：指导认识血压监测的重要性，学会正确测量血压及自我护理。学会紧急情况的处理方法。血压测量（3）血压测量的操作实施1）评估并解释①评估老年人的一般情况、治疗情况及合作程度。②评估老年人情绪是否稳定，有无影响测量的因素存在。③评估被测肢体功能状况。2）操作前准备①护理员准备：着装整洁，洗手、戴口罩。②老年人准备：了解测量血压的目的、方法、注意事项和配合要点。测量前20-30min无剧烈运动、服用药物等影响因素。③用物准备：治疗盘内备笔、血压计、听诊器表、记录本。④环境准备：安静整洁、安全舒适血压测量3）操作实施血压测量操作步骤操作方法要点与说明核对解释

携用物至床旁，核对床号、姓名，向老年人解释。（生命体征测量开始核对即可，无须单独核对）确认老年人，取得合作。安置体位

根据老年人病情、年龄等选择测量血压的方法，协助老年人取坐位或卧位。放置血压计，保持血压计零点与肱动脉、心脏在同一水平处。取卧位时平腋中线，坐位时平第四肋。卷袖露臂手掌向上。

卷袖露臂手掌向上偏瘫老年人选择健肢测量；袖口不宜过紧，以免影响结果。

血压测量操作步骤血压测量操作步骤操作方法要点与说明袖带缠绕

打开血