提高高危患者预防措施的落实率

提高高危患者预防措施的落实率主题选定过程主题选定1主题评价题目上级政策紧迫性可行性组能力总分顺序提案人提高AXX病人疾病的知晓率201820691274提高AXX高危患者预防措施的落实率252024871561降低术后AXX的发生率141920791323提高医务人员对AXX的识别率211822841452评价说明分数重要性迫切性组能力1次重要次迫切0-50%3重要迫切51-75%5极重要极迫切76-100%选定注：以评价法进行主题评价，共5人参与选题过程，票选分数：5分最高，3分普通，1分最低，第一顺位为本次活动主题。主题的选定由组员根据日常工作遇到的情况来提案，结合上级政策、紧近性、可行性、组能力等几个因素进行评分，得分最高者即为本期主题。选题背景主题选定1而我科护理人员对深静脉血栓高危患者的预防措施落实的也很欠缺，护理人员对AXX高危患者预防措施的落实率为57.4%。深静脉血栓阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状，可造成不同程度的慢性深静脉功能不全，严重时可致残。我院在这方面较欠缺危害很严重发病率呈上升趋势我院2024-2026年AXX发生例数90例，发病率为0.03%。其中院外带入的AXX共为770例，占全部AXX的89.535%，有逐年上升的趋势。选定原因主题选定1对患者而言提高AXX高危患者预防措施的落实率，可以提高病人对疾病的全面认识，从而降低AXX的发生。对团队而言提高疾病的相关知识，增加专科护士的能力，增加团队知晓率以及相互协作能力。对医院而言提高病人对医院的满意度和信任度，减少医疗纠纷。对个人而言可以提高个人专科业务水平及技能。活动主题：通过各种方法的改善和干预，提高AXX高危患者预防措施的落实率拟定活动计划书2P计划PlanD实施DoC确认CheckA处置Action我们遵循PDCA的原则，制作了时间计划推进表：2023.5.3—6.252023.6.26—7.202023.7.21—8.232023.8.24—9.7活动计划拟定拟定活动计划书2

时间活动项目2023.012023.022023.032023.042023.052023.062023.07

负责人第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周

选出组名及组徽

主题确定

活动计划拟定

现状把握

目标设定

原因解析

制定对策

对策实施

效果确认

标准化

检讨及改进

资料整理及发表

数据收集现状把握3108AXX高危患者预防措施的人次人全体组员行动，统计“护理质量静脉血栓预防查检表”的人次来及预防护理落实率。57%预防护理落实率资料收集方式收集时间：2023-02-10到2023-04-1062预防护理落实人次人结论现状把握3肢体周径未及时测量和记录通过护理质量静脉血栓预防查检表观察，得出护理人员对深静脉血栓高危患者护理措施主要欠缺原因有六个方面，根据柏拉图二八定律得出主要的原因有两个：主要原因有两个护士根据风险程度采取的预防措施不准确12目标设定目标设定488.7%57.4%预防措施的落实率目标现状目标设定背景：根据对现状的把握及我组能力的评估，决定改善护理人员对AXX高危患者预防措施的落实率。目标设定：落实率为57.4%提高到87.40%，改善幅度30%，大幅提升产品质量。提高30%预防措施的落实率可行性分析目标设定4攻关改善的目标可行有经验有支持有激情本小组在2026年的品质改善活动取得了较好的改善效果，同时积累了一定的品质改善经验。该课题已经得到院领导及各部门领导的大力支持，技术、人力资源、财力都能得到保障。组组成员改善意识强烈，具有很强的改善能力和很高的改善激情，对本次QC活动的热情极高。解析5护理记录较多患者多，治疗较多医护缺乏协调性专业培训少制度实施不到位自我提升能力弱工作态度不认真不主动扩展知识不配合，遵医行为差缺乏相关知识管理护士环境患者全体组员采用头脑风暴法对为什么肢体周径未及时测量和记录低的原因进行了分析：缺乏相关的宣教资料缺乏宣教能力解析5全体组员采用头脑风暴法对采取的预防措施不准确的原因进行了分析：采取的预防措施不准确管理护士环境患者缺乏相关知识不配合，遵医行为差制度实施不到位专业培训少自我提升能力弱工作态度不认真知识受限，缺乏宣教能力缺乏相关的宣教资料不主动扩展知识医护缺乏协调性患者多，治疗较多缺乏相关知识要因分析解析5解决问题点治本问题点治标问题点责任心不强自我知识扩展意识差知识混淆护理人员不足未认真讲解基本知识护士耐心不够病房患者较多，工作量大提高AXX高危患者预防措施的落实率……要因分析解析5编号要因组员打分总分

中原因小原因1护士工作态度不认真55555252自我提升能力差22222103缺乏相关宣教资料22322114知识受限，缺乏宣教能力12322105护士情绪22222206护士工作量大54544237病情掌握不全55455248患者不配合，遵医行为差22222109缺乏相关知识232331310对疾病不够重视232221111方法护患缺乏沟通222221012操作流程不够完善355552313肢体周径测量未纳入绩效考核222221014管理护理人员不足233331415制度不完善222221016缺乏肢体周径测量评估表单222221017专业培训较少2222210注:组员按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要进行评分。最高总分为25分，依照二八法则，得分20分以上的为要因。对策拟定对策拟定6原因分析对策方案评价选定实施计划负责人提案人

对策编号可行性经济性效益性总分护士工作态度不认真加强自我，增加责任心，改善工作态度403434108❤3.14-5.20对策一每日由质控小组的人员进行质控30262884

把测量肢体周径列为绩效考核中26282882

由大夫开具相关医嘱，进行测量24262474

病情掌握不全每日询问病人病情343636106❤3.14-5.20对策二增加护士与患者的交流时间24242268

增加护士的责任心22242672

针对查找出来的真因，运用对策系统图，进行对策拟定。依据可行性、经济性、组能力，上级政策为评价指标，全体组员就每一评价项目，依可行性、经济性、组能力，上级政策进行对策选定；评价方式：优5分、可3分、差1分：以80／20定律160分以上为实行对策。将选定措施进行同类项合并，最终确定四个对策；详见下页表：对策拟定对策拟定6原因分析对策方案评价选定实施计划负责人提案人

对策编号可行性经济性效益性总分患者多，工作量大增加责任组32343298❤3.14-5.20对策三减少相关护理记录，把护士还给病人24222268增加医患之间的合作26222870流程不合理及执行不到位流程重新修改，更细化、更合理343432100❤3.14-5.20对策四改变方法，不断落实相关护理措施22282272由护士长监督护士是否执行到位28262478

对策实施与检讨7对策名称：加强自我，增加责任心，改善工作态度主要因：对疾病不够重视改善前：1.护士对深静脉血栓高危患者不够重视，未做好相关知识的宣教。2.护士对自我的要求不够严格。（1）由组员共同讨论、制定出相应的整改措施（2）由张小盟培训整改措施的使用规范（3）由李蓝玉负责检查培训效果（4）责任护士按照规范进行宣教（5）由李乔负责督促执行情况（6）由护士长负责全面督查具体改善方法的实施过程（详细）:实施负责人：xx实施地点：病房实施时间：05.14~07.20PD对策实施与检讨7

检讨与标准化:（1）经由效果确认该对策为有效对策。（2）将上述规范列入各组各组职责中。（3）上述规程列入对新入科护士岗前培训内容，考核合格后方可独立排班。（4）每年对全体护士进行上述操作规范进行强化考核一次。（5）每月随机抽查纳入绩效考核范畴。效果确认与比较:

护士对患者病情掌握由53%上升至89%项目改善前改善中改善后调查时间3.1-3.294.01-4.204.21-5.20AXX高危患者护理措施落实率53%69%89%CA有形成果效果确认8项目改善前改善后调查日期

02.01~4.1004.21~05.20

资料来源资料收集统计汇总调查总例数108例108数据血栓风险标识未及时挂床头13人血栓风险告知书不全面10人防栓指导教育记录不全15人肢体周径未及时测量和记录28人护士根据风险程度采取血栓风险标识未及时挂床头3人血栓风险告知书不全面2人防栓指导教育记录不全3人肢体周径未及时测量和记录5人护士根据风险程度采取的预防措施不准确3人合计100例17例改善后数据改善后柏拉图有形成果效果确认8目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=（89-57.4）/（88.7-57.4）×100%=28.6/31.3×100%=94%目标达标率94%

94%=（改善前-改善后）/改善前×100%=（57.4-89）/57.4×100%=48.5%进步率49%

48.5%无形成果效果确认8个人价值提供展示自我才能的平台，极大地体现了个人价值，提升了自信心。凝聚力团队的凝聚力大大加强，带动了整个科室的工作效率。病人满意度患者满意度提高，病患对医院更加的信任。标准化作业指导书标准化9类别

名称：提高AXX高危患者预防措施的落实率QC—01流程改善提高质量临床途径主管部门：血管外科病区一、目的：提升护士的护理质量意识，规范护士对AXX高危患者护理措施的落实，提高护理人员的整体专业能力。二、适用范围：护理人员三、说明

临床一线护士数量少，护士人力配置难以满足患者日益递增的护理需求，护理工作压力过大，造成护理人员工作态度不认真，护理质量下降；本标准按本科室AXX高危患者护理措施落实的情况而开展阶段性的规范化训练；设计多层次、多类型、多角度的培训知识点；结合实际，使护理人员在培训后提高AXX高危患者的护理措施落实率，从而减少AXX的发生。一、操作流程开展规范化培训

从护士的工作态度进行教导培训；实施AXX高危患者护理操作规范化三级质控管理制度3.1．一级质控

由带教老师与护士长按达标项目的内容每天检查本病区护士护理技术操作情况，加以即时监督。3.2．二级质控

由护理教育中心老师与科护士长每周1~2次抽查护士护理工作的技术操作质量，对照标准给予评分，对未达标者，利用业余时间参加护理部组织的操作技能规范训练至达标为止。3.3．三级质控

选派技术过硬的护士组成那质量小组进行每月1~2次的抽查，以三甲标准中护理技术操作评分为衡量标准，抽查结果纳入个人护理质量考核总分，与奖惩挂钩。3.4．对考核中存在的缺陷每月在业务学习中进行评价、分析并组织相关研讨并提出改进建议，在下一月做好跟踪考核，是改进落到实处，使护理人员在日有所差，周有所评，月有所考的制度中强化规范意识，养成操作规范的习惯，形成良性循环。五、附则1．实施日期：该标准化于2023年6月01日正是全面实施。2．修订依据：若工作流程有所变化，则本标准随时修正。修订次数：3核定审核责任人

修订日期：2023年5月20日指定日期：2023年7月1日防治流程图标准化9病人入院/转