脊柱内镜手术治疗布氏杆菌性脊柱炎专家共识

脊柱内镜手术治疗布氏杆菌性脊柱炎专家共识摘要：脊柱内镜手术是近几年来发展最快的手术技术，手术通过小切口和人体自然孔道进入病变部位，能够对病灶进行精准的手术操作，具有创伤小、术后恢复快、手术并发症发生率低、患者容易接受、手术效果好等优点，可与脊柱传统手术达到同样预期目的和效果的全新手术方法。布氏杆菌性脊柱炎属于特异性感染性疾病，对于合并椎旁脓肿、伴随神经压迫、出现脊柱失稳等情况，往往还需要借助外科手术治疗，清除病灶、解除神经压迫及重建脊柱的稳定性，与脊柱传统手术相比较，内镜技术能够提供清晰的手术视野，帮助医生准确识别并清除病灶组织，提高手术的精确性。但是，内镜手术治疗布氏杆菌性脊柱炎还存在许多不规范问题，涉及准确临床诊断、术前临床准备、辅助检查、相应内镜手术适应证选择和手术并发症的预防等。本团队通过借鉴其他相关指南和专家共识，遵循循证医学原则，经过反复讨论，形成本专家共识，以帮助临床医师作出正确的临床决策，进一步规范临床诊治工作。关键词：布氏杆菌性脊柱炎，脊柱内镜手术，专家共识布氏杆菌病（brucellosis）是由布氏杆菌所致的一种感染性疾病［1］，感染人和其他动物之后，可以出现特殊的热型，典型症状包括持续高烧、夜间出汗、关节疼痛，以及肝脏和脾脏的显著增大。一旦人体被该菌侵害，将会造成菌血症和全身感染，影响身体多个器官系统［2~4］，人体骨骼系统中脊柱、膝关节和肩关节等容易被侵害。布鲁氏杆菌易侵袭骨与关节引起感染性病变，当侵袭脊柱椎间盘或椎体时称为布氏杆菌性脊柱炎（Brucellarspondylitis,BS）或者脊柱布氏杆菌病。新疆乌鲁木齐医学会骨科学专委会组织业内相关领域专家组成制定小组，旨在协助医生为患有BS患者提供更为合适的治疗方案，推动脊柱内镜技术的进一步应用，更加规范、合理、高效地诊断治疗BS。针对纳入的临床问题，本团队认真进行讨论并结合现有诊断治疗经验，按照研究对象、干预措施、对照、结局（PICO）原则对临床问题进行解构，根据解构的临床问题进行证据检索；（1）检索数据库为中国知网、万方数据库、维普数据库、Medline、Embase以及Cochranelibrary等；（2）检索文献类型有系统评价、Meta分析、随机对照试验、队列研究、病理对照研究、病例系列研究、病例报道；（3）检索时间为建库至2025年2月15日。1BS诊断布氏杆菌属于革兰氏染色阴性的细短杆状细菌，其形态在电子显微镜观察下可见，菌株呈现为球棒状，没有芽孢，不具备外囊和鞭毛［5］。通常情形下，病原体通过受损的皮肤、黏膜或消化道及呼吸道入侵，最初会被巨噬性细胞吞噬，并被转移至淋巴系统中。在感染处大量增殖，大约2~3周后，病原体将会扩散到血液系统中导致菌血症。当病灶内释放出来的细菌数量超过了巨噬细胞的清除极限，便会在血液循环中急速繁殖，临床表征则为败血症，若是宿主的免疫力低下，或遭遇的病原菌数量激增并具备强大的致病能力，携带至身体各个组织和器官中，被定义为多灶性感染的阶段，可以引起多种多样的临床表现［11，12］。此外，布鲁氏杆菌的内毒素以及细菌本身也可引起人体过敏反应，引发多种过敏性疾患。BS的诊断依据主要是根据其病理生理特点、临床表现、实验室检查和医学影像学特点综合判断［6，7］。1.1BS临床表现BS以脊柱损害为主，腰椎最为严重。感染部位可能引发持续的疼痛，还可能出现肌肉痉挛，脊柱活动受限［8］。某些情况下，局部脓肿可压迫脊髓神经，引起相应神经根性疼痛或是脊髓受压迫的症状。患者其他临床症状为发热、乏力、多汗、畏寒或寒战、肌肉关节疼痛、食欲减退、夜间盗汗及贫血等。个别患者还会出现包括肺部、消化系统、睾丸与附睾、女性卵巢、胆囊、肾和大脑在内的多器官受感染，并且出现相应症状。1.2实验室检查实验室检查是诊断及鉴别诊断的基础，临床通过辅助检查、微生物学检测分析及免疫学检查进行诊断及鉴别诊断［9，10］；（1）实验室辅助检测包括血常规、血沉及C反应蛋白等。这对于诊断有一定的参考意义，但并不具备特异性；（2）微生物学检测分析，患者的血液、骨髓、乳汁和子宫分泌物都适合进行培养。急性阶段的阳性检出率相对较高，而在慢性阶段则显著降低；（3）免疫学检查采用血清学检测技术［10］，因为该技术具备快速、方便、高精度和高灵敏度的特性。包括虎红平板凝集试验（推荐强度：强推荐，证据等级：A），在补体结合试验，抗人球蛋白试验Coomb's检测，酶联免疫吸附检测，皮肤迟发型变态反应试验，以及其他实验诊断方法，如利用琼脂介质扩散实验、电场驱动的对流电泳技术、被动式的血液凝固反应、放射性标记的免疫检测以及免疫荧光抗体分析等多种技术［6］。1.3影像学检查X线检查表现：脊柱X线检查可能无改变，受损部位很少出现死骨，随病情发展到晚期，可能会出现局域性的骨硬化和骨赘，表现为骨侵蚀般的损伤或锯齿般的形状。CT检查表现：骨质被破坏表现为近似圆形的低密度区域，其直径通常为2~5mm，通常不会出现死骨或者椎弓根受损的情况。椎间隙变窄，椎体密度不一致，这种新形成的骨质增生和它们之间的破坏区域共同形成了典型的“花边征［7］。核磁共振检查：核磁共振对BS产生的炎症变化非常敏感［13，14］，能够清楚显示脊柱椎体、椎间盘、脊髓神经及周围组织等结构，可以看到脊柱椎旁脓肿、椎管内脓肿，椎间盘及腰大肌脓肿等，与脊柱结核相比较程度明显减轻，根据病变范围、影像学特点可以分为椎体骨髓炎型、椎间盘炎型、椎旁脓肿或硬膜外脓肿型、混合型，因此，核磁共振检查在所有影像学检查中具有非常重要的地位，更能提前显示骨结构及其周围软组织的异常信号。（推荐强度：强推荐，证据等级：A）。1.4BS相关鉴别诊断BS需要与脊椎结核、脊柱细菌性和真菌性感染以及脊柱包虫感染［15，16］相鉴别，他们在临床上的症状表现和影像检查上各有其独到之处，同时也存在众多相似性。要做出准确的临床判断，需综合患者的病史、临床表征、流行病学数据和影像特征进行分析，而确切的诊断依赖于病理和血清培养结果。（1）BS患者所在地域与其他疾病患者明显不同，在农牧行业能够接触到疾病家畜，以及食用未经高温消毒的乳品或牛羊肉未煮透而感染；（2）脊椎结核。通常是源于人体内其他区域的结核病传播所引起，一般没有显著的流行病学特征；（3）脊柱细菌性感染。真菌性感染临床症状呈现多样性，患者可能出现脊柱比较剧烈的疼痛，类似于急性脓毒性感染的症状，可能是急性发作，也可能是缓慢递增。多由金黄色葡萄球菌、大肠杆菌或者真菌感染等引起；（4）脊柱包虫感染［17］。在农牧业地区人因误食狗、羊、牛等家畜包虫卵成为中间宿主而患病。2基础治疗2.1基本治疗（1）急性发作期伴有高热者须卧床静养；（2）加强营养的摄入量，优选能量较高、富含维生素、易于消化的食物；（3）高热患者可用物理降温，或者服用退烧药；（4）减轻患者疼痛，医护人员积极开展心理教育。2.2药物治疗BS的药物治疗遵循《布鲁氏菌病诊疗方案（2023年版）》解读的建议［18］，急性及亚急性期无其他并发症患者，建议首先采用一线药物多西环素（100mg/次，2次/d）+利福平（600~900mg/次，1次/d）连用6周；或者多西环素（100mg/次，2次/d，连用6周）+链霉素（肌注，15mg/kg，1次/d，连续2~3周）；对BS患者无论急性及亚急性患者建议采用三联治疗方案，多西环素（100mg/次，2次/d，至少3个月）+利福平（600~900mg/次，1次/d，至少3个月）+头孢曲松（静脉滴注，2g/次，2次/d，连续1个月），因药物过敏或可及性等原因不能使用一线药物或效果不佳的，可酌情选用二线药物：环丙沙星（750mg/次，2次/d，至少3个月）+利福平（600~900mg/次，1次/d，至少3个月）。根据患者症状、体征、血沉、C反应蛋白、影像学检查等结果综合判断，可能会适当延长治疗时间。3手术治疗大多数BS如果早期发现，且椎体无明显破坏，脊柱稳定性良好，单纯使用规范的抗布氏杆菌病药物治疗就可以治愈［19，20］，仅有少部分患者需要手术。3.1手术适应证建议具有以下几种情况之一可以考虑手术治疗［21］：（1）诊断明确，伴有腰背部顽固性疼痛，经过保守治疗2周后症状无明显缓解；（2）影像学检查合并明显的椎旁脓肿或者脊柱不稳；（3）合并病理性骨折，造成脊柱不稳、局部后凸畸形；（4）脊髓神经受到明显压迫，出现相应感觉运动障碍；（5）合并其他混合感染，或者皮肤出现窦道。（推荐强度：强推荐，证据等级：A）。3.2手术治疗禁忌同一般手术禁忌证：（1）患者全身情况差，合并严重贫血、低蛋白血症、多器官功能衰竭；（2）合并严重心血管、呼吸系统疾病、糖尿病等疾病，经内科治疗后仍难以明显改善或者难以耐受麻醉；（3）抗布氏杆菌药物治疗无效，或者效果极差，相关检查感染指标无改善；（4）合并其他恶性肿瘤，正在进行化疗放疗等。3.3手术时机（1）规范抗布氏杆菌治疗2周以上，相关检查感染指标明显改善，可以考虑手术。（推荐强度：弱推荐，证据等级：B）；（2）对伴有脊髓受压、神经功能进行性加重，或者出现马尾神经综合征患者，为了挽救神经功能可以提前进行手术。（推荐强度：弱推荐，证据等级：B）。3.4手术选择手术目的主要有以下3点：（1）清除脊柱布氏杆菌病灶，促进炎症感染进一步吸收；（2）解除脊髓神经压迫，促进脊髓神经功能恢复；（3）植骨融合及重建脊柱稳定性。传统手术术式包括单纯前路手术、前后联合入路、单纯经后入路术式等［22，23］，但是，随着微创理念和内镜技术不断发展，传统手术术式已经逐渐被微创技术替代，只有少数特殊病例需要开放手术。4内镜手术目前，随着后路脊柱内镜技术和手术器械的发展，脊柱内镜技术逐渐成熟并广泛应用，治疗BS的主要内镜术式包括：经皮椎间盘内镜技术［24，25］（per⁃cutaneousendoscopiclumbardiscectomy,PELD）、双通道技术［26，27］（unilateralbiportalendoscopy,UBE）、单孔分体脊柱内镜技术［28］（one-holespineendoscope,OSE）。可根据脊柱不同部位解剖特点，结合手术者的临床经验及手术器械设备进行选择。4.1PELD技术经皮内镜腰椎后路减压融合术（endoscopicpos⁃teriorlumbarinterbodyfusion,Endo-PLIF）及经皮内镜下经椎间孔腰椎椎间融合术（percutaneousendo⁃scopictransforaminallumbarinterbodyfusion,EndoTLIF）是进行BS病灶清除植骨融合最常见的手术方式［29］。通过内镜扩大椎间孔Kambin安全三角空间，实现全内镜下减压和融合器植入。采用全麻，患者取俯卧位。采用C形臂X线机透视定位，通过皮肤切口手术，进行穿刺时，需要选择脊柱正中线外6~11cm的位置，角度为30°~45°，确保位置准确后开始放置扩张套管。确保扩张套管位于椎间孔的安全区域后，根据扩张套管引导使用环锯或磨钻对下位椎体上的关节突进行处理。为防止损伤神经，操作在内镜或透视下进行，可以安全有效地进行病灶减压、处理椎间隙和植骨融合等步骤。（推荐强度：强推荐，证据等级：A）。对于胸椎BS内镜手术与常规腰椎内镜手术操作相似，为了避免脊髓神经损伤，通常选择目标椎体的椎间孔入路进入病灶。以T8/9椎体BS为例，手术麻醉采用气管插管全麻，取俯卧位，通过C形臂X线机透视定位确定病变部位，后正中线旁开6cm的位置进行穿刺定位，穿刺针与躯干矢状面呈50°夹角、与水平面呈45°夹角，通过穿刺针逐级安放扩张通道，将工作套管放置至椎管内。在镜下清理病灶干酪样坏死组织，椎管彻底减压。病灶清除后，在椎体间隙嵌入合适骨组织（一般使用髂骨或异体骨）植入植骨床。确认植骨位置满意后，放置引流管，采用经皮椎弓根螺钉对目标椎体进行固定。颈椎内镜辅助下BS病灶清除术可以充分利用内镜的高清视野［30］，对病灶进行精准减压，最大限度地保护脊髓神经，可根据需要进行内固定植骨融合，手术操作与内镜辅助下ACDF手术[miniopen(air/wa⁃termedium)endoscopyassistedanteriorcervicaldiscecto⁃myandfusion,MOEA-ACDF]相似，根据手术解剖特点包括T1/2椎体也可以采用该术式，可以完全替代以前的开放颈椎前路间盘切除减压融合术（anteriorcer⁃vicaldiscectomyandfusion,ACDF）手术［31］。以C4/5椎体BS为例，全身麻醉气管插管，保持头部仰卧并在颈下和肩部放置枕头以减轻颈部后伸。采用C形臂X线机透视定位手术间隙并于体表标记位置。手术区域常规消毒，采用专门防水单铺巾贴膜，防止内镜手术操作时漏水浸湿和污染手术区。在空气介质下，常规于右侧颈部做3cm左右横切口，逐层分离皮下筋膜及软组织，断扎肩胛舌骨肌并钝性分离食管鞘及血管鞘显露C4/5椎间盘，C形臂X线机透视定位确定椎间隙，在C4/5椎体置入固定螺钉的同时安装Casper撑开器。准备磨钻、单极高频电刀、双极球形射频电极等镜下手术操作工具，调试水压及内镜影像系统至工作状态，在水介质内镜下30°关节镜连接镜鞘后调整合适位置，保持视野图像清晰稳定，使用髓核钳、小刮勺等工具清理病变组织，用骨蜡和射频消融电极进行止血。使椎管充分减压，内镜操作结束。在空气介质下，选择合适大小骨块填充（异体骨或自体骨），选择合适钛板固定。颈椎内镜辅助下BS病灶清除术的适应证、禁忌证与常规ACDF基本相同，差别主要体现在手术病例需要更加适合内镜下操作，手术局限性体现在手术医师要有颈椎开放手术经验的同时必须具备脊柱外科内镜手术操作经验和操作技巧，能够在内镜下熟练使用各种操作工具，特别是手术区域镜下使用骨蜡、射频进行止血，防止损伤脊髓神经、大血管等。4.2UBE技术UBE手术是应用最好、发展最快的内镜技术，可以在镜下对布氏杆菌病灶清除的同时进行植骨融合手术。需在椎旁做两个1cm的小切口，一个是工作通道，另一个是灌洗通道，并由两个通道相互配合进行操作，为双孔双通道脊柱内镜，其灵活高效，但创伤偏大，类似于传统的后入路开放手术，UBE技术手术视野清晰、手术减压范围大，可以使用一些开放手术的器械进行操作，适合大多数脊柱胸椎、腰椎BS病例。采用UBE-LIF（unilateralbiportalendoscopictechniquewithtransforaminallumbarinterbodyfusion）技术治疗感染性疾病效果良好［32］，技术成熟，与经皮椎弓根螺钉内固定方法可以重建脊柱稳定性，但是，如果手术医生的临床经验不足，对病灶的清理减压不彻底，会影响手术治疗效果。最后，虽然UBE-LIF的学习曲线相对较长，但它仍然是一种值得推荐的治疗手段。（推荐强度：强推荐，证据等级：A）。4.3OSE技术OSE手术也是一种新的脊柱内镜技术，适合脊柱胸椎、腰椎BS病例，通过在内镜辅助下进行BS病灶清除手术，通常选择气管插管全麻，俯卧位，手术前C形臂X线机透视定位确定目标椎体，通过一个<2cm的手术切口，同时放入内镜观察器械和手术操作器械（好比把外科医生的“眼睛”和“双手”放进去），以达到清晰观察和进行病灶清除的目的。与经皮椎间盘内镜技术（PELD）比较，OSE手术多了一只“手”，操作更便利，相对于UBE技术，少了一个“孔”，减少创伤。这项技术来源于开放手术，但又优于开放手术，既有开放手术视野清晰、操作自由和器械应用便利的优点，又有微创手术切口小、软组织牵拉少的优点。OSE技术需要有内镜手术操作基础，对镜下BS病灶能够准确识别。（推荐强度：弱推荐，证据等级：B）。4.4其他治疗方式对部分患者通过C形臂X线机透视引导穿刺或者内镜手术清创病灶后，进行引流+局部药液冲洗也是治疗BS的一种有效手段［33］，分别将两个引流管置于感染的椎间隙，1根引流管为进水管，连接1500~2000mL生理盐水袋持续冲洗，另1根引流管为出水管，连接负压袋，术后持续冲洗椎间隙，同时局部行药液灌洗，配合链霉素冲洗，持续5~10d，可以取得满意的效果，该微创疗法值得推广。5住院期间及出院后的管理住院期间建议［34］：（1）观察患者生命体征、伤口引流量及四肢感觉、运动状况；（2）预防伤口感染，控制血糖、血压等合并疾病；（3）继续抗布氏杆菌药物治疗；（4）预防下肢深静脉血栓；（5）鼓励患者进行各种康复锻炼。出院后管理建议：（1）规范抗布氏杆菌药物治疗；（2）定期复查、随访；（3）预防血栓，尤其是高龄、长时间卧床患者；（4）术后佩戴支具时间一般不少于3个月。（推荐强度：强推荐，证据等级：B）。6治愈标准与停药标准对于BS的治愈标准与停药标准［35］，应该严格遵循WHO倡导的原则，强调在早期诊断后迅速施以适量药物，并运用多种药物组合疗法，同时确保治疗过程的充分时长，建议对于无并发症患者进行不少于6周的抗生素疗法，同时积极治疗其他相关疾病，降低病情恶化概率。如果患者临床症状消失或者明显好转，相关检验指标明显恢复或者正常，影像学检查病灶愈合，药物疗程充分，可以判断患者治愈，同时停药，若伴有其他并发情况，则根据具体病情将治疗周期延长至8周或更久，根据复查、随访结果综合判断患者是否治愈。7复发或者二次感染人体感染BS后，治愈后可以长时间获得较强的免疫力，通常不会复发或者二次感染。但如果患者高龄，或者合并恶性肿瘤、结核等疾病造成免疫力低下，当布鲁氏杆菌与机体免疫细胞作用时，激发的炎症反应可能减弱体内细胞免疫的强度，逃避机体的固有免疫及特异性免疫引起复发或者二次感染［36］。其次，不同布氏杆菌种属之间存在交叉免疫，虽然患有一种布鲁氏菌病后，并不容易感染其他种属，但也还是有二次感染的可能性。另外，部分患者因治疗不规范、不彻底、布氏杆菌耐药等，均可能会导致复发。预防复发或者二次感染需要多方面加强注意，应该使用敏感抗布氏杆菌药物，减少耐药，确保治疗效果，治疗原则为早期、联合、规律、适量、全程，必要时可以延长疗程，同时，应该提高个人免疫力，避免再次接触传染源，保持良好的生活卫生习惯。近年来，BS在某些地方局部发病率持续上升，给广大群众健康带来严峻挑战，并对国内畜牧业和经济发展构成阻碍，成为一个需要紧密关注的公共卫生议题。特别是在新疆等西北区域，由于畜牧业高速发展，BS发病率仍然有增长。通过汇总和分析疾病的流行特点、临床症状、辅助检测结果和治疗方案，为临床医师诊断治疗提供参照，提升对BS防范意识。参考文献：［1］中国防痨协会骨关节结核专业分会,中国华北骨结核联盟,中国西部骨结核联盟.布鲁氏菌性脊柱炎诊断及治疗专家共识[J].中国防痨杂志,2022,44(6):531-538.DOI:10.19982/j.issn.1000-6621.20220138.TheJointTuberculosisProfessionalBranchofChineseAntituber⁃culosisAssociation,TheNorthChinaUnionofBoneTuberculosis,TheWesternChinaBoneTuberculosisUnion.ExpertconsensusonthediagnosisandtreatmentofBrucellaspondylitis[J].ChineseJournalofAntituberculosis,2022,44(6):531-538.DOI:10.19982/j.issn.1000-6621.20220138.［2］李兰娟,任红.传染病学[M].9版.北京:人民卫生出版社,2018:92-101.LiLJ,RenH.Infectiousdiseases[M].9thedition.Beijing:People'sMedicalPublishingHouse,2018:92-101.［3］阴彦林,杨新明,田野,等.布氏杆菌性脊柱炎流行病学特点及临床诊疗分析[J].中华医院感染学杂志,2019,29(18):2820-2824.DOI:10.11816/cn.ni.2019-182529.YinYL,YangXM,TianYe,etal.Clinicalepidemiologicalcharac⁃teristics,diagnosisandtreatmentofpatientswithBrucellosisspon⁃dylitis[J].ChineseJournalofNosocomiology,2019,29(18):2820-2824.DOI:10.11816/cn.ni.2019-182529.［4］SpernovasilisN,KarantanasA,MarkakiI,etal.BrucellaSpondyli⁃tis:currentknowledgeandrecentadvances[J].JClinMed,2024,13(2):595.DOI:10.3390/jcm13020595.［5］MaH,ZhangN,LiuJ,etal.PathologicalfeaturesofBrucellaspon⁃dylitis:Asingle-centerstudy[J].AnnDiagnPathol,2022,58:151910.DOI:10.1016/j.anndiagpath.2022.151910.［6］丁海涛,陈悦彤,王波,等.布鲁氏菌病实验室诊断研究进展[J].分子诊断与治疗杂志,2024,16(8):1395-1398.DOI:10.19930/ki.jmdt.2024.08.045.DingHT,ChenYT,WagB,etal.Advancesinlaboratorydiagnos⁃ticstudiesofbrucellosis[J].JournalofMolecularDiagnosticsandTherapy,2024,16(8):1395-1398.DOI:10.19930/ki.jmdt.2024.08.045.［7］刘佳佳,刘岭岭,张家伟,等.布氏杆菌性脊柱炎的CT和MRI表现[J].放射学实践,2020,35(2):223-227.DOI:10.13609/j.cnki.1000-0313.2020.02.019.LiuJJ,LiuLL,ZhangJW,etal.AnalysisofCTandMRIfeaturesofBrucellarspondylitis[J].RadiologicPractice,2020,35(2):223-227.DOI:10.13609/ki.1000-0313.2020.02.019.［8］TaliET,KocAM,OnerAY.Spinalbrucellosis[J].NeuroimagingClinNAm,2015,25(2):233-245.DOI:10.1016/j.nic.2015.01.004.［9］塔娜,尉瑞平,米景川,等.对布鲁菌病4种血清学检测方法的比较分析[J].中国卫生检验杂志,2019,29(21):2594-2596.DOI:10.3969/j.issn.1674-9316.2025.04.004.TaN,YuRP,MiJC,etal.Comparisonandanalysisof4serologi⁃caldetectionmethodsforbrucellosis[J].ChineseJournalofHealthLaboratoryTechnology,2019,29(21):2594-2596.DOI:10.3969/j.issn.1674-9316.2025.04.004.［10］李树军,张玉龙,马龙,等.虎红平板凝集试验、标准试管凝集试验、酶联免疫吸附方法在布鲁氏菌病中检测的特性及诊断效能[J].中国热带医学,2022,22(11):1078-1081.DOI:10.13604/ki.46-1064/r.2022.11.15.LiSJ,ZhangYL,MaL,etal.Characterizationanddiagnosticeffi⁃cacyofRose-Bengalp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