中医内科住院病历范文

中医内科住院病历范文【患者基本信息】*姓名：张某*性别：男*年龄：半百之年（具体年龄可根据实际情况填写，此处为示例）*婚否：已婚*民族：汉*职业：退休教师*籍贯/现住址：某省某市（具体地址略）*入院日期：某年某月某日上午某时*病史记录日期：某年某月某日上午某时*病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）*发病节气：秋分后旬余【主诉】咳嗽、咳痰月余，加重伴喘息、胸闷周余。【现病史】患者缘于月余前，因不慎感受风寒，始见鼻塞、流涕，恶寒发热，继而出现咳嗽，初起痰白质稀，量不多。曾于当地诊所就诊，予“感冒清热颗粒”、“止咳糖浆”等药物口服（具体剂量及用法不详），恶寒发热、鼻塞流涕之症缓解，但咳嗽未见明显好转，时轻时重。近周余来，患者自觉咳嗽加重，痰多色黄质稠，不易咯出，伴胸闷、喘息，活动后尤甚，偶有痰中带少量血丝，无明显胸痛。自觉口干咽燥，喜饮凉水，夜间咳嗽较甚，影响睡眠。无潮热盗汗，无明显消瘦。为求系统诊治，今日来我院，门诊以“咳嗽（肺热壅盛证）”收入我科。患者自发病以来，精神尚可，食欲略减，睡眠欠佳，二便调。近期体重无明显变化。【既往史】平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种史按国家规定进行。【个人史】生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。吸烟数载，每日约十支，已戒烟年余。偶有少量饮酒史。无特殊不良嗜好。职业为教师，无粉尘、有毒物质接触史。【婚育史】适龄结婚，配偶体健。育有一子一女，均体健。【家族史】父母已故（具体病因不详）。兄弟姐妹数人，均体健。家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。【四诊资料】*望诊：神清，精神尚可，面色略赤。形体中等，发育正常。舌质红，苔黄腻，舌体大小正常，活动自如。*闻诊：语声略粗，呼吸稍促，咳嗽时作，咳声有力。口中无明显异常气味。*问诊：（详见现病史）。*切诊：脉滑数。肌肤温度正常，无明显浮肿。胸胁按之略胀，无明显压痛。【体格检查】*T：不高P：平稳R：稍促BP：正常范围*一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。*皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹、出血点、瘀斑。弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。*头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。*胸部：*胸廓：对称，无畸形，肋间隙正常。*肺脏：呼吸动度双侧对称。双肺叩诊呈清音。听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性啰音，以双肺下部为著。未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。*心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内约半横指处，搏动范围正常。心界不大。心率平稳，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。*腹部：平软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未及。肠鸣音正常。*脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动正常。双下肢无水肿。*神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。【辅助检查】*血常规（门诊，入院前一日）：白细胞总数略高，中性粒细胞比例偏高。*胸部X线片（门诊，入院前一日）：双肺纹理增多、增粗、紊乱，双肺中下野可见片絮状模糊影。提示：双肺支气管炎，肺部感染可能。【初步诊断】*中医诊断：咳嗽病（肺热壅盛，兼有痰浊）*西医诊断：社区获得性肺炎【诊断依据】1.中医诊断依据：*患者以“咳嗽、咳痰月余，加重伴喘息、胸闷周余”为主诉。*四诊合参：咳嗽，痰多黄稠，胸闷喘息，口干喜饮，舌红苔黄腻，脉滑数。*病因病机分析：患者初感风寒，失于宣解，入里化热，或复感风热之邪，邪热壅肺，肺失宣降，热灼津液为痰，痰热互结，阻塞气道，故见咳嗽、痰多黄稠、胸闷喘息；热伤津液，则口干咽燥；舌红苔黄腻，脉滑数均为肺热壅盛、痰热内蕴之象。2.西医诊断依据：*症状：咳嗽、咳痰（黄痰）、胸闷、喘息。*体征：双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。*辅助检查：血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高；胸部X线片示双肺纹理增多紊乱，双肺中下野片絮状影。【鉴别诊断】1.中医鉴别诊断：*与“肺痨”鉴别：肺痨亦可见咳嗽、咳痰、痰中带血，但常伴有潮热盗汗、消瘦乏力等阴虚内热表现，病位主要在肺，具有传染性。本患者无明显潮热盗汗、消瘦，结合胸部X线片及血常规，暂不考虑。*与“肺胀”鉴别：肺胀以喘息气促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，憋闷如塞为主要表现，病程长，反复发作，常伴有唇甲紫绀、心悸浮肿等。本患者虽有咳嗽喘息，但病程尚短，无胸部膨满、唇甲紫绀等，可资鉴别。2.西医鉴别诊断：*与慢性阻塞性肺疾病急性加重期鉴别：慢阻肺患者多有长期吸烟史及慢性咳嗽咳痰史，体征可见桶状胸，肺功能检查有持续气流受限。本患者虽有吸烟史，但已戒烟年余，既往无明确慢支病史，可进一步行肺功能检查以鉴别。*与支气管扩张症鉴别：支扩患者常有反复咳嗽、咳大量脓痰、咯血史，胸部CT可见支气管扩张征象。本患者偶有痰中带血，需警惕，但初发，可待病情稳定后行胸部CT明确。【诊疗计划】1.中医治疗原则：清热宣肺，化痰平喘。2.治法方药：*治则：清热宣肺，化痰平喘。*方药：麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。*炙麻黄（去节）、杏仁、生石膏（先煎）、甘草、芦根、苇茎、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、黄芩、桑白皮、浙贝母、瓜蒌皮。*用法：每日一剂，水煎两次，共取药液约400ml，分早晚两次温服。3.中医特色疗法：*穴位贴敷：选肺俞、定喘、膻中、丰隆等穴，以清热化痰中药膏贴敷，每日一次。*耳穴压豆：取肺、气管、神门、肾上腺等穴，以王不留行籽贴压，每日按压数次。4.西医治疗：（根据病情需要，如感染指标高，可短期予）*抗感染治疗：选用敏感抗生素。*对症支持：止咳、化痰、平喘等。5.护理调摄：*病室宜通风，保持空气清新，避免烟尘刺激。*饮食宜清淡，多食蔬菜水果，忌辛辣刺激、生冷油腻之品。鼓励多饮水。*注意休息，避免劳累，保持心情舒畅。*指导有效咳嗽排痰方法。6.病情监测：密切观察患者体温、咳嗽、咳痰、喘息、胸闷等症状变化，监测血常规、胸部影像等指标。【病程记录示例】（此处省略每日病程记录，实际书写时需每日记录病情变化、诊疗措施调整、中医辨证演变、方药加减等。）【结语】本病历范文旨在提供中医内科住院病历书写的一个参考模式。临床实际应用中，需根据患者具体情况，详细采集病史，细致进行四诊