2型糖尿病基层诊疗指南（2025版）

2型糖尿病基层诊疗指南（2025版）一、筛查与诊断（一）高危人群筛查2型糖尿病发病隐匿，约70%的新发糖尿病患者在基层首诊时无典型“三多一少”症状，因此基层医疗卫生机构应将血糖检测作为常规体检、门诊接诊的常规项目，优先对高危人群开展每年1次的筛查。符合以下任意一项条件即为高危人群：①年龄≥40岁；②体质指数（BMI）≥24kg/m²和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；③有糖尿病家族史（一级亲属患2型糖尿病）；④有妊娠糖尿病病史或巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史的女性；⑤高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg]，或正在接受降压治疗；⑥血脂异常（高密度脂蛋白胆固醇≤1.04mmol/L、甘油三酯≥1.7mmol/L），或正在接受调脂治疗；⑦动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者；⑧有一过性类固醇糖尿病病史者；⑨多囊卵巢综合征（PCOS）患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征）；⑩长期接受抗精神病药物、抗抑郁药物、糖皮质激素治疗者。筛查方法推荐：优先采用空腹静脉血糖检测，空腹血糖≥6.1mmol/L者需进一步行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检测空腹及服糖后2小时血糖；对于不能耐受OGTT、行动不便的老年患者，可联合检测糖化血红蛋白（HbA1c）和空腹血糖，提高筛查阳性率。（二）诊断标准采用世界卫生组织（WHO）1999年糖尿病诊断标准，结合中国人群血糖特征调整临床诊断路径，具体如下：诊断分类空腹血糖（FPG，mmol/L）OGTT服糖后2小时血糖（2hPG，mmol/L）HbA1c（%）正常血糖<6.1<7.8<5.7空腹血糖受损（IFG）6.1≤FPG<7.0<7.85.7≤HbA1c<6.4糖耐量减低（IGT）<7.07.8≤2hPG<11.15.7≤HbA1c<6.4糖尿病≥7.0≥11.1≥6.5二、风险分层与合并症评估基层完成诊断后，需立即对患者进行风险分层与并发症筛查，制定个体化干预方案，具体分层标准如下：（一）风险分层1.低风险：新诊断、病程<5年、无心血管疾病、BMI<28kg/m²、空腹血糖<7.0mmol/L、HbA1c<7%、无严重脏器功能异常。此类患者占基层2型糖尿病患者的32%，以生活方式干预联合单药治疗为主。2.中风险：病程5~10年、血糖未达标（7%≤HbA1c<9%）、合并1~2项心血管危险因素（高血压、血脂异常、吸烟、肥胖）、无明确靶器官损害。此类患者占基层2型糖尿病患者的45%，需联合降糖治疗同时管控多重危险因素。3.高风险：病程>10年、HbA1c≥9%、合并ASCVD（脑梗死、冠心病、下肢动脉闭塞）、糖尿病肾脏疾病（DKD）、糖尿病视网膜病变（DR）、外周神经病变等任一并发症，或合并多重心血管危险因素。此类患者占基层2型糖尿病患者的23%，需优先选择具有心肾保护作用的降糖药物，联合多学科管理。（二）基层常规并发症评估项目初诊及每年至少1次的全面评估需完成以下项目：1.心血管评估：测量静息血压、心率，询问有无胸闷、胸痛、间歇性跛行症状，常规做12导联心电图；对怀疑冠心病的患者，可检测肌钙蛋白I/T，必要时转诊上级医院行冠脉CTA检查；所有患者每年至少检测1次ASCVD风险，10年ASCVD风险≥10%者即为高风险，需立即启动他汀类药物治疗。2.肾脏评估：检测尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）、血清肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR），诊断DKD分级：①G1：eGFR≥90ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹；②G2：eGFR60~89ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹；③G3a：eGFR45~59ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹；④G3b：eGFR30~44ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹；⑤G4：eGFR15~29ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹；⑥G5：eGFR<15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹。UACR<30mg/g为正常，30~300mg/g为微量白蛋白尿，>300mg/g为大量白蛋白尿。3.视网膜评估：初诊及每1~2年进行免散瞳眼底照相，基层无设备的可采用直接眼底镜检查，发现微血管瘤、出血、渗出等异常，立即转诊上级眼科进一步诊疗。4.神经与足部评估：所有患者每年行10g尼龙丝触诊、音叉振动觉检查，询问有无肢端麻木、疼痛、感觉异常；常规检查足部有无畸形、破溃、脚气，明确糖尿病足风险，对高风险患者每3个月评估1次。5.代谢指标评估：每3个月检测HbA1c，每月检测空腹及餐后2小时血糖，每半年检测总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、甘油三酯、肝功能、血尿酸。三、治疗目标根据患者年龄、病程、并发症情况分层设定治疗目标，避免一刀切：患者分层HbA1c目标值（%）空腹血糖目标值（mmol/L）血压目标值（mmHg）LDL-C目标值（mmol/L）年轻新诊、无并发症<6.54.4~6.1<130/80<2.6（合并ASCVD<1.8）中年、病程<10年、无严重并发症<7.04.4~7.0<130/80<2.6老年（≥65岁）、无严重并发症<7.55.0~7.2<140/90<2.6老年、合并严重并发症/fragile（衰弱）<8.05.6~8.3<140/90不需要严格达标终末期、预期寿命<5年<8.5不低于5.0<150/90不强制达标四、治疗方案（一）生活方式干预生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗，需贯穿治疗全程，所有患者一经诊断立即启动：1.医学营养治疗：根据患者体重、活动量计算每日总热量：休息状态下25~30kcal/kg，轻体力劳动30~35kcal/kg，中体力劳动35~40kcal/kg，重体力劳动>40kcal/kg；肥胖者每日减少300~500kcal热量摄入，逐步将BMI控制在18.5~23.9kg/m²。膳食结构推荐：碳水化合物占总热量50%~65%，优先选择全谷物、杂豆类，避免精制糖、甜饮料；蛋白质占15%~20%，优质蛋白（鱼、禽、蛋、奶、豆制品）占一半以上，DKD患者蛋白质摄入控制在0.8g/kg体重；脂肪占20%~30%，减少饱和脂肪、反式脂肪摄入，增加不饱和脂肪摄入，每日烹调用盐不超过5g，添加糖摄入不超过25g；每日饮水1500~2000ml，戒烟限酒，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g，不推荐饮酒。2.运动干预：推荐每周累计150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、太极拳等），每次运动30分钟，每周至少5次；每周增加2~3次抗阻运动，锻炼主要肌群，运动强度控制在心率=（220-年龄）×（60%~70%）；禁忌：血糖>16.7mmol/L、急性并发症发作、严重心脑血管疾病急性期患者暂停剧烈运动；老年糖尿病患者推荐低强度运动，避免跌倒损伤。3.体重管理：超重/肥胖患者3~6个月减重5%~10%，可显著改善胰岛素抵抗；体重过低的老年患者需适当增加热量摄入，维持肌肉量，避免肌少症。（二）药物治疗基层临床路径遵循：生活方式干预不达标（HbA1c≥7%）即启动药物治疗，优先选择有明确心肾获益、低血糖风险低、不增加体重的药物，具体方案如下：1.一线起始用药：二甲双胍若无禁忌证，二甲双胍是2型糖尿病患者首选用药，起始剂量500mg/日，1~2周加量至2000mg/日，最佳有效剂量2000mg/日，最大不超过2550mg/日；eGFR30~44ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹减量至每日不超过1000mg，eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹禁用；不良反应主要为胃肠道反应，小剂量起始、餐中服用可降低不良反应发生率，缓释剂型胃肠道反应更轻。2.二线联合治疗：二甲双胍不达标后联合用药，根据心肾风险分层选择方案（1）合并ASCVD、高心血管风险、DKD或心力衰竭患者：无论HbA1c是否达标，均优先联合以下两类药物之一：①钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：常用药物包括达格列净10mgqd、恩格列净10mgqd、卡格列净100mgqd；eGFR<45ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹禁用多数SGLT2i，新型SGLT2i艾托格列净可用于eGFR≥30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹患者；主要不良反应为泌尿生殖系统感染，罕见酮症酸中毒，嘱患者多饮水、注意个人卫生可降低感染风险，出现腹痛、恶心、血糖不高的酮症需立即停药转诊。②胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：长效周制剂如司美格鲁肽周制剂1mg/周、度拉糖肽1.5mg/周，胃肠道不良反应轻，患者依从性高；利拉鲁肽0.6~1.8mgqd为每日制剂；此类药物兼具降糖、减重、心血管保护作用，BMI≥25kg/m²患者优先推荐；禁忌：既往有胰腺炎病史、甲状腺髓样癌病史、2型多发性内分泌腺瘤病患者禁用。（2）无明确心肾并发症患者：可联合磺脲类药物、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）或胰岛素促泌剂：①α-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖50~100mg三餐时嚼服，伏格列波糖0.2mg三餐前服，适用于以碳水化合物为主要食物、餐后血糖升高明显的患者，不良反应为腹胀、排气增多，多数患者1~2周可耐受；eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹禁用。②磺脲类药物：格列美脲1~4mgqd早餐前服，格列齐特缓释片30~120mgqd，降糖效果明确，价格低廉，不良反应为低血糖和体重增加，老年、肾功能不全患者需从小剂量起始，密切监测血糖。③DPP-4i：西格列汀100mgqd、沙格列汀5mgqd，降糖效果平稳，低血糖风险低，不增加体重，eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹需调整剂量。④格列奈类：瑞格列奈0.5~2mg三餐前15分钟服，起效快，作用时间短，适用于餐后血糖升高为主的老年患者，低血糖风险低于磺脲类。3.**三线治疗：二联治疗3个月HbA1c仍不达标，启动三联治疗，即在二甲双胍+SGLT2i/GLP-1RA基础上，加用不同机制的口服降糖药物。4.胰岛素治疗基层启动胰岛素治疗的指征：①新诊断2型糖尿病HbA1c≥9%或空腹血糖≥11.1mmol/L，伴明显高血糖症状，可启动短期胰岛素强化治疗，2~3个月血糖缓解后可逐步停用，改为口服药治疗；②口服三联降糖药物治疗3个月HbA1c仍≥7%，可启动基础胰岛素联合口服药治疗；③出现急性并发症、应激状态、手术、妊娠，需启动胰岛素治疗。基层常用胰岛素方案：①基础胰岛素：起始剂量0.1~0.2U/(kg·d)，睡前皮下注射，根据空腹血糖调整剂量，每3~5天调整2~4U，空腹血糖达标后维持剂量，常用药物包括甘精胰岛素、德谷胰岛素、地特胰岛素，低血糖风险低，依从性好。②预混胰岛素：对于餐后血糖升高明显、经济条件有限的患者，可采用每日2次预混胰岛素治疗，起始剂量0.2~0.4U/(kg·d)，早餐前30分钟注射2/3剂量，晚餐前30分钟注射1/3剂量，根据空腹、晚餐前血糖调整剂量，不良反应为低血糖风险高于基础胰岛素，需注意监测血糖。胰岛素起始治疗后，每3个月检测HbA1c，评估达标情况，未达标者及时调整方案。5.特殊人群用药调整①老年糖尿病：优先选择低血糖风险低的药物，如二甲双胍、SGLT2i、DPP-4i，避免使用大剂量磺脲类、预混胰岛素，避免HbA1c低于6%，预防严重低血糖。②DKD患者：eGFR异常时及时调整药物剂量，优先选择SGLT2i（eGFR符合适应证），可延缓DKD进展，不能使用SGLT2i的选择GLP-1RA，减少蛋白尿。③心力衰竭患者：禁用噻唑烷二酮类（罗格列酮、吡格列酮），优先选择SGLT2i，可改善心衰预后，降低住院风险。（三）多重危险因素管控2型糖尿病患者70%死于ASCVD，因此降糖同时需严格管控血压、血脂，降低心血管事件风险：1.血压管控：生活方式干预包括限盐、减重、运动，收缩压≥140mmHg/舒张压≥90mmHg启动降压药物治疗，优先选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），如依那普利10mgqd、缬沙坦80mgqd，此类药物可减少蛋白尿，延缓DKD进展，初始治疗从小剂量开始，1~2周不达标可加量或联合二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平5mgqd）或噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪12.5mgqd），大部分患者需要联合2种以上降压药物才能达标；肌酐>265μmol/L、血钾>5.5mmol/L患者慎用ACEI/ARB，用药2周需检测肌酐和血钾。2.血脂管控：所有糖尿病患者无论基线血脂如何，均推荐生活方式干预，高风险患者立即启动他汀类药物治疗，中等强度他汀为首选，如阿托伐他汀20mgqd、瑞舒伐他汀10mgqd，睡前服用；LDL-C达标后可维持剂量，每半年监测血脂，他汀不耐受的患者可换用依折麦布10mgqd；合并ASCVD的极高危患者，LDL-C≥1.8mmol/L，他汀治疗不达标可联合PCSK9抑制剂（依洛尤单抗）每2周1次皮下注射，基层可协助预约注射。3.抗血小板治疗：合并ASCVD的糖尿病患者，若无禁忌证，推荐每日服用阿司匹林75~100mg，进行二级预防；未合并ASCVD的10年ASCVD风险≥10%的患者，可评估出血风险后，考虑小剂量阿司匹林一级预防。五、急性并发症识别与处理基层需早期识别糖尿病急性并发症，及时处理或转诊：1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）：表现为多饮多尿加重、恶心呕吐、腹痛、呼吸深快、呼气有烂苹果味，血糖多≥16.7mmol/L，尿酮体阳性，发现后立即建立静脉通道，输注生理盐水，静脉滴注胰岛素，每1~2小时监测血糖、血气分析，稳定后转诊上级医院，避免延误治疗。2.高渗高血糖综合征（HHS）：多见于老年2型糖尿病患者，表现为意识模糊、脱水，血糖≥33.3mmol/L，血浆渗透压升高，预后差，发现后立即补液、小剂量胰岛素输注，紧急转诊。3.低血糖：血糖≤3.9mmol/L即为低血糖，表现为心悸、出汗、饥饿感、手抖，严重者出现意识障碍、昏迷；多由磺脲类药物、胰岛素用量过大、进食不足引起，清醒患者立即口服15g葡萄糖（或半杯糖水、3块方糖），15分钟后复测血糖，仍未达标再次补充，纠正后需调整降糖药物剂量，寻找诱因；昏迷患者立即静脉推注50%葡萄糖20~40ml，好转后转诊，避免反复低血糖。六、慢性并发症基层管理1.糖尿病肾脏疾病（DKD）：尿微量白蛋白阳性即启动干预，控制血压<130/80mmHg，优先使用ACEI/ARB，控制血糖HbA1c<7%，优先选择SGLT2i，蛋白摄入控制在0.8g/kg/d，每年监测UACR和eGFR，eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹转诊肾内科评估透析治疗。2.糖尿病视网膜病变（DR）：轻度非增殖性DR每6个月复查一次，中度以上每3个月复查，控制血糖、血压、血脂达标，发现增殖性DR立即转诊眼科行激光或手术治疗，避免失明。3.糖尿病周围神经病变（DPN）：确诊后给予甲钴胺0.5mgtid营养神经，α-硫辛酸600mgqd改善氧化应激，疼痛明显者加用普瑞巴林或加巴喷丁对症止痛，指导患者每日温水洗脚，检查足部皮肤，避免烫伤、破溃。4.糖尿病足病：低危患者每日自我检查足部，穿宽松舒适的鞋袜，修剪指甲避免损伤；高危患者每3个月评估一次，出现破溃立即处理，控制血糖、抗感染、清创换药，Wagner分级≥2级立即转诊，避免截肢。七、分级诊疗与双向转诊基层医疗