血液恶性肿瘤及造血干细胞移植患者毛霉病临床诊疗专家共识总结2026

血液恶性肿瘤及造血干细胞移植患者毛霉病临床诊疗专家共识总结2026毛霉病是由毛霉目真菌引发的罕见且具有侵袭性的真菌感染，起病急骤、进展迅猛，病死率超50%，是血液恶性肿瘤及造血干细胞移植（HM/HSCT）患者感染死亡的重要相关原因。血液恶性肿瘤患者因化疗导致的长期中性粒细胞缺乏，HSCT患者因预处理方案、移植物抗宿主病（GVHD）及免疫抑制剂使用引发的重度免疫抑制，均使其成为毛霉菌病的极高危人群。早期诊断和及时开展有效治疗是降低病死率的关键。国内血液病患者毛霉感染以根霉属（占50%~60%）为主，其次为毛霉属（15%~20%）、根毛霉属（5%~10%）、小克银汉霉属（6%~13%）、横梗霉属（4%~7%）；另外，还有一些少见的毛霉目真菌，如共头霉属、壶霉属以及鳞质霉属在血液病患者中也有报道。高危因素高龄患者以及疾病未缓解或复发状态的血液病患者毛霉病的风险显著升高。合并糖尿病且血糖控制不佳（血糖>8mmol/L）、既往曲霉菌感染、铁过载、肝肾功能不全均会为毛霉目真菌的侵袭性感染提供有利的宿主环境。长期严重的中性粒细胞缺乏（<0.5×10^9/L持续>7d）是毛霉病发生及其关键的诱因。对于接受HSCT的患者，移植后3个月内的免疫抑制期、合并Ⅱ~Ⅳ度急性GVHD或慢性GVHD时，毛霉病的发生风险明显增高。此外，长期使用糖皮质激素（等效泼尼松>10mg/d持续2周以上），或使用钙调磷酸酶抑制剂、嘌呤类似物等免疫抑制药物会进一步削弱机体对毛霉目真菌的防御能力。既往接受伏立康唑预防性抗真菌治疗，也是血液病患者毛霉感染的重要危险因素，还会导致突破性感染的发生。临床表现HM/HSCT患者肺毛霉病主要表现为发热、咳嗽、胸闷胸痛、呼吸困难、咯血，与其他霉菌感染类似但更显著，常呈进展性感染，可能出现爆发性进展。HM/HSCT患者鼻-眶-脑毛霉病常见的临床表现包括发热、面部疼痛、面部肿胀、头痛、流涕、鼻溃疡和腭部溃疡。约50%的病例可见鼻黏膜或腭部出现恶臭、黑色的坏死痂皮，这是鼻-眶-脑毛霉病发生的一个警示信号。眼眶受累的表现包括眶周肿胀、眼睑脓肿、眼眶蜂窝织炎、眼球突出、球结膜水肿、视力下降、玻璃体炎、眼内炎、眶尖综合征和眼肌麻痹。失明是鼻-眶-脑毛霉病的主要并发症之一。颅内扩散的表现包括海绵窦血栓形成、偏瘫、精神状态改变和局灶性癫痫发作等症状。皮肤毛霉病在HM/HSCT患者中的临床表现具有多样性，初期可表现为蜂窝织炎、脓肿或红斑结节，随后可迅速进展为坏死、水疱或溃疡。具有特征性的征象是伴有外周红斑的疼痛性紫癜性斑疹，形态上类似于溃疡性皮肤炎，可呈现为典型的“紫色牛眼样病变”。腹痛是胃肠道毛霉病最常见的临床表现，其次是消化道出血。其他临床表现还包括发热、排便习惯的改变等，但不具有特征性；在血液病患者中，肠道毛霉病较胃毛霉病多见。播散性毛霉病累及2个或2个以上不连续的器官或组织，血液病患者较糖尿病及实体器官移植患者中多见，其中伴有长期严重粒细胞缺乏症及合并GVHD的血液病患者更加高发。其中，肺部是最常见的首发累及部位，经血行播散至中枢、皮肤、胃肠道等其他器官和皮肤组织，中枢为毛霉病肺外受累最常见的部位。推荐意见临床问题1：HM/HSCT患者疑似毛霉病应做哪些影像学检查？有哪些特征性影像学表现？推荐意见1.1：为确诊毛霉病，如有条件应进行CT引导下组织活检，并每周复查CT评估抗真菌治疗反应及缓解状态（1A）。CT为肺毛霉病首选的影像学检查（1B）。怀疑鼻-眶-脑毛霉病时，建议CT联合MRI检查评估骨质破坏和受累范围（1B），并应尽快安排耳鼻喉（ear，noseandthroat，ENT）内镜检查（1C）。胃肠道毛霉病建议行腹部CT，如有条件行内镜检查（2C）。播散性毛霉病建议行正电子发射断层显像-计算机断层扫描（PET-CT）或头颅/鼻窦、腹部、胸部多部位CT评估毛霉累及部位（2C）。推荐意见1.2：肺毛霉病特征性影像学表现包括“反晕征”（RHS）（1B）、多发结节（1C）、胸腔积液（1C）。鼻-眶-脑毛霉病影像学表现为骨质破坏、鼻窦软组织密度灶、脑实质病变（1C）。胃肠道毛霉病影像学表现为肠壁增厚、肠腔积气、肠梗阻（1C）。临床问题2：如何选择HM/HSCT患者毛霉病的病原学诊断方法？推荐意见2.1：对于高危人群，建议积极开展微生物学和组织病理学检查，其中活检组织或坏死组织是诊断价值最高的检测样本（1A）。无菌部位取样采用病原学或组织病理学方法检测到毛霉目菌丝可确诊（1A）。推荐意见2.2：建议对于下呼吸道样本或新鲜组织进行培养和药敏试验，出现快速生长、呈棉花白样的菌落提示毛霉目真菌。（1A）推荐意见2.3：对于HM/HSCT高危患者出现可疑毛霉病的临床表现但实验室检测结果均为阴性时，建议应用qPCR或mNGS提高诊断敏感度（1C）。分子学检测可选择新鲜组织，相应部位的体液如脑脊液和BALF，或在取材受限时使用血清、血浆或全血作为替代样本（1C）。推荐意见2.4：具有毛霉感染高危血液病患者，伴毛霉临床感染表现，血液样本mNGS检出毛霉目真菌，高度提示存在侵袭性毛霉病。（1C）临床问题3：如何鉴别毛霉菌和曲霉菌感染？推荐意见3：建议结合患者免疫抑制状态、感染部位、典型临床症状、影像学表现、真菌血清学检测、病程进展预后等多个方面鉴别血液病患者毛霉菌和曲霉感染。若粒细胞缺乏患者CT表现为“反晕征”/多发结节状浸润影/胸腔积液、并发鼻窦感染、血管阻塞征，且血清和BALFGM实验结果为阴性，则更倾向于毛霉病而非曲霉病的诊断。（1C）临床问题4：如何早期诊断HM/HSCT患者毛霉感染？推荐意见4：当HM/HSCT患者高度怀疑毛霉感染时，为早期诊断毛霉病，建议送检PCR，如有条件可送检mNGS明确感染菌种和混合感染情况。（1C）临床问题5：HM/HSCT患者毛霉病的治疗原则是什么？推荐意见5：对于高度怀疑毛霉感染的患者，无需等待获得明确的病原学证据，建议迅速启动抗真菌治疗，同时应尽量去除危险因素及进行外科干预。（1B）临床问题6：HM/HSCT患者毛霉病的一线治疗药物以及剂量选择？推荐意见6.1：推荐两性霉素B脂质体（AmBisome，L-AmB）作为一线治疗首选方案（1B）。对于肾功能不全或L-AmB不耐受的患者，艾沙康唑可作为一线替代药物（1B），泊沙康唑也可作为替代药物之一，优先选择静脉制剂及肠溶片（2B）。推荐意见6.2：L-AmB起始剂量建议为5mg/（kg·d）（1B）；当涉及中枢神经系统累及时，可增至10mg/（kg·d）（1C）。艾沙康唑治疗剂量为第1~2天，200mg，每日3次；第3天及以后，200mg，每日1次（1B）。泊沙康唑静脉制剂及肠溶片的剂量均为第1天，300mg，每日2次，后续300mg，每日1次（1B）。推荐意见6.3：推荐一线足量单药治疗血液病患者毛霉病（1B）；对于肾功能受损或L-AmB使用后出现肾毒性的患者，可选用减低剂量L-AmB联合唑类治疗（2B）；对于难治性、播散性或进展性病例可考虑L-AmB联合艾莎康唑或泊沙康唑进行联合治疗（2C）。临床问题7：HM/HSCT患者毛霉病患者是否需要外科干预？外科干预的指征是什么？推荐意见7：在患者身体状态允许的情况下，建议尽早行外科手术彻底清创坏死组织，以提高生存率，并同时应用合适的抗真菌药物（1B）。对于急性大咯血患者，优先行支气管动脉栓塞止血（bronchialarteryembolization，BAE）作为桥接或姑息治疗（2C），再通过多学科协作评估介入、手术、本病治疗的时机。临床问题8：HM/HSCT患者毛霉病有无其他辅助治疗方法？推荐意见8.1：对于肺部局灶性病变全身治疗疗效不佳或不能进行外科手术治疗的患者，可考虑全身治疗联合经支气管镜局部注射AmB或雾化吸入AmB。（2D）推荐意见8.2：不建议常规使用铁螯合剂作为血液病患者毛霉病的辅助治疗方法（1B）。不推荐血液病合并毛霉病患者使用高压氧辅助治疗（2D）。临床问题9：毛霉病的治疗疗程？是否需要维持治疗？推荐意见9：建议抗真菌治疗至宿主症状体征消失、免疫缺陷得到明显纠正或者改善以及影像学完全缓解（1C）。对于免疫抑制长期存在，尤其是HSCT的患者，建议毛霉病处于稳定期后继续口服艾莎康唑或泊沙康唑缓释片进行维持治疗（2C）。临床问题10：毛霉病患者，何时开始原发病治疗？推荐意见10：在系统抗毛霉治疗达到临床及影像学完全缓解或部分缓解，并且可在原发病治疗期间持续给予有效抗毛霉治疗的患者，可以启动或恢复原发病治疗。（2D）临床问题11：对于预计进行HSCT的患者，是否需要完全清除毛霉菌再进入移植程序？推荐意见11：毛霉病患者建议临床症状、影像学及实验室检测均获得完全缓解或部分缓解再进入HSCT程序（2D）。如原发病及患者一般情况许可，建议对局部病灶进行外科手术切除并争取更长时间（至少>4周）的抗真