飞检医保合规风险中不可收费耗材串换为诊疗项目收费的总结2026

飞检医保合规风险中不可收费耗材串换为诊疗项目收费的总结2026现阶段，医保基金监管工作标准持续收紧，医疗机构医保合规管理工作逐步走向常态化、精细化。据实结算、账实相符是医保基金使用的基本要求，也是各机构日常运营管理的刚性准则。随着DRG/DIP付费模式全面推行，加上医保智能监管系统的普及应用，医疗机构原有运营模式和收费结算逻辑发生明显变化，各类隐性的医保合规风险不断凸显。其中，通过调整诊疗项目收费方式，变相消化不可收费耗材成本的串换行为，隐蔽性强、日常发生频次高、不易排查，是当前医保合规管理中极易忽视的风险隐患。结合日常工作排查情况来看，该类问题大多并非机构主观恶意套取医保基金，主要源于行业成本结构矛盾、科室运营压力、工作人员政策理解偏差以及内部管理制度不完善等多重因素。但无论主观初衷如何，此类变通结算行为均不符合医保据实结算的相关规定，长期积累会形成系统性合规风险，在DRG/DIP付费改革背景下，风险造成的影响和损失会进一步扩大。本文结合国家医保相关政策法规、地方实施细则以及当前医保改革新形势，从院内合规管理视角，梳理不可收费耗材串换诊疗项目收费的相关概念、高发场景、产生原因、风险后果，并制定对应的常态化防控措施，为机构医保合规自查、内部管理优化提供工作参考。一、核心概念、政策依据与违规边界说明做好医保合规自查工作，首要前提是明确耗材收费属性和违规行为边界。目前，医保耗材收费管理严格遵循“国家规范为底线、地方细则为实操依据”的工作原则，国家层面统一明确基础定价和计费基本原则，各省市在不突破国家底线的前提下，结合本地医疗现状、机构等级和诊疗场景制定细化补充规则，日常判定工作需双向对标、精准落实。（一）不可单独收费耗材基本定义依据全国通用的《医疗服务价格项目规范》及各省市最新医保物价专项文件要求，不可单独收费耗材也可称为内含耗材、配套耗材，属于项目定价打包范围内的耗材。该类耗材的采购、损耗、运维等全部成本，均已纳入对应诊疗项目的打包定价中，包含在整体诊疗服务价格内，不得在对应诊疗服务之外，单独向患者或医保部门收取费用。结合地方最新落地政策，河北省、昆明市等多地医保部门已明确划定低值耗材免收范围，涵盖消杀灭菌用品、棉签、纱布、酒精、碘伏、耦合剂、防护用品、基础注射器等基础物资，此类常规辅助耗材原则上均属于此类不可收费配套耗材，具体以属地最新目录细则为准。各地区可结合本地医疗发展情况，对部分特殊诊疗场景、专项技术的耗材计费规则进行微调补充，但所有地方细则均不得违背国家统一规范的基础要求。无论是直接单独收取耗材费用，还是通过变通诊疗项目变相转嫁耗材成本，均属于不规范的医保结算行为。（二）可收费与不可收费耗材区分标准结合医保飞行检查标准及日常监管实操工作，两类耗材可通过三项固定标准快速区分，方便日常自查落地。一是定价归属标准，已纳入诊疗项目打包定价的为不可收费耗材，单独核定价格、未纳入项目定价的为可收费耗材；二是目录授权标准，纳入属地官方可收费耗材目录的可合规计费，无目录授权的基础配套耗材严禁计费；三是服务适配标准，仅作为基础诊疗辅助工具、无独立诊疗价值的耗材为不可收费耗材，适配专项高端诊疗、具备独立诊疗价值的专属耗材，可按照地方规则合规收费。（三）串换收费行为定义及政策依据串换收费是医保基金监管重点整治的违规行为，有明确的政策依据。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》相关规定，定点医疗机构严禁串换药品、医用耗材、诊疗项目及服务设施开展医保结算。通俗来讲，串换收费的核心问题就是收费项目与实际提供的服务、使用的耗材不相符，通过套用、替换、叠加、拆分收费条目，将不可支付、低标准的服务变通为可支付、高标准服务结算。本文重点梳理的不可收费耗材串换诊疗项目行为，属于隐性串换收费的典型类型。该行为无直接的耗材违规收费记录，仅通过调整常规诊疗项目收费结构消化耗材成本，外在形式符合收费规范，隐蔽性极强，是日常合规自查和监管工作的重点难点问题。（四）常见变相串换行为分类结合医保飞检核查标准及各地监管案例，此类隐性串换行为主要分为三类，可供日常排查参考。第一，将诊疗项目定价内涵中包含的配套耗材，通过变更、叠加诊疗项目的方式变相计费；第二，将医保明确不予结算的耗材，依托合规诊疗项目搭车纳入医保结算；第三，利用耗材品规、服务标准的层级差异，套用高标准诊疗项目结算，获取不合理价差收益。（五）四类医保结算违规行为边界区分日常合规管理工作中，需严格区分串换收费、重复收费、分解收费、超标准收费四类违规行为，避免自查整改出现偏差。串换收费核心是服务与收费项目不匹配，存在服务与收费名实不符的问题；重复收费核心是无新增服务，同一诊疗周期内多次收取同类费用；分解收费核心是拆分完整诊疗项目，化整为零分次收费；超标准收费核心是服务真实存在，但收费价格超出官方定价标准。四类行为的定性标准、整改要求各不相同，需精准区分、对症整改。二、DRG/DIP改革及新业态带来的合规风险变化医保支付方式改革全面落地后，传统按项目付费的运营模式被彻底改变，耗材串换诊疗项目的违规动机、风险形态均发生明显变化。同时，云胶片、人工智能辅助诊断、远程诊疗等新型医疗服务业态快速普及，催生了新的计费模糊地带，合规管控难度进一步加大，成为当前医保风险防控的重点领域。在传统付费模式下，机构串换诊疗项目的主要目的是弥补基础耗材损耗带来的成本缺口，属于简单的成本兜底行为。而随着国家医保局DRG/DIP2.0版分组方案全面落地，全国各医疗机构已基本完成新版分组切换，付费规则更精细、成本管控要求更严格，机构收益与病种分组、CMI分值、费用管控率等指标深度挂钩，违规动机更加多元。除弥补成本缺口外，更多是为了优化费用结构、规避单病种费用超支、平衡整体盈亏、优化病例权重，违规行为从粗放式弥补成本，转变为精细化调整结构，隐蔽性更强，排查难度更大。同时，行业衍生出新型合规风险，部分机构为规避住院病种费用超支、提升病种结余收益，会将住院期间本该列支的耗材、基础物资成本，变相转嫁至门诊结算或引导患者院外自行购买，既全额获取病种打包付费收益，又拆分规避院内成本列支，进一步加大了医保合规监管难度。新型医疗业态的普及，进一步增加了合规管控难度。目前各类新型服务暂无全国统一的计费标准，各地区执行规则不一，容易出现利用政策盲区变相串换项目、转嫁耗材成本的问题。2024年以来，国家医保局持续推进“基金监管同审同治”和智能监控全覆盖，对影像、康复、手术等重点科室的隐性串换行为筛查精度大幅提升，监管穿透性、精准性显著增强。与此同时，DRG/DIP配套的大数据监管系统，可精准筛查费用结构、计费频次、耗材使用的异常数据，以往常态化的隐性变通操作，现已全部纳入监管视野，零星违规问题极易升级为机构系统性合规风险，直接影响医保考核、基金清算和信用评级。三、重点科室高发隐性风险场景梳理不可收费耗材串换诊疗项目的违规问题，覆盖多个临床核心科室，受地方医保政策、院内运营模式、新业态应用情况影响，各科室风险侧重点各不相同。结合行业共性问题，梳理重点科室高发风险场景，便于日常针对性自查整改。（一）医学影像科影像科是此类违规问题的高发科室。按照国家统一收费规范，常规X线、数字化摄影等基础影像项目定价，已包含设备折旧、人工操作、影像诊断及常规胶片成本，胶片属于项目内置配套耗材，不得单独或变相收费。当前多地推行胶片零差价、患者自愿打印政策，云胶片逐步替代实体胶片，部分地区对特殊体位摄影、疑难病例复查出台了差异化计费细则，无统一全国标准。科室主要风险为：在无新增诊疗服务、无特殊检查需求的情况下，通过叠加、重复录入基础影像项目计费，变相覆盖胶片及云胶片运维耗材成本，该行为在多数地区均被认定为违规串换。（二）康复理疗科康复理疗科基础耗材使用量大、损耗频次高，且基础护理操作与专项理疗服务的边界暂无全国统一划分标准，各地政策差异较大，极易出现边界模糊型违规，是合规管控的难点科室。科室高发违规场景主要包括：仅开展基础热敷、照射等护理服务，未执行专项理疗规范流程，却按照高标准专项项目计费；将普通理疗服务替换为高等级、高结算比例项目收费；通过套用高端理疗项目，覆盖基础理疗耗材成本。据公开通报显示，2025年上海市医保飞检通报问题，黄浦区某中医医院仅开展中频脉冲电治疗基础服务，未实施对应专项诊疗操作，却串换收取费用标准更高的中医定向透药疗法费用，属于典型的理疗项目串换、服务与收费不匹配违规行为。整体问题核心为收费项目对应的专项服务未真实开展，以计费变通方式转嫁耗材损耗、谋取价差收益。（三）手术室根据手术项目定价规则，常规手术所用无菌包、基础消毒耗材、辅助固定耗材等通用物资，成本均已纳入手术打包定价，属于项目定价内涵已包含的项目定价内涵已包含的耗材，常规手术场景下无单独计费权限。手术室主要合规风险为项目串换套用：一是将常规手术不可收费的基础耗材，套用特殊手术、微创手术专属的耗材配套项目计费；二是常规标准手术服务，变通套用高等级手术项目结算，通过项目价差获取收益，变相覆盖基础耗材损耗成本。（四）心内科、骨科心内科介入、骨科植入类诊疗耗材品规复杂、层级差异大，是医保重点监管领域。日常工作中需严格区分耗材品规串换和诊疗项目串换两类问题，核心合规要求为：实际使用耗材、开展的诊疗操作、申报收费项目三者必须完全匹配。科室高频违规场景分为两类：一是耗材品规串换，使用普通耗材却按高端高值耗材标准收费；二是诊疗项目串换，仅开展基础常规手术，未实施高端适配诊疗技术，却套用高标准手术项目计费，两类问题均会造成服务、耗材、收费不匹配，是医保重点排查的违规情形。（五）普通临床科室门诊换药、输液等基础诊疗操作配套的棉签、纱布、输液器具等耗材，成本均已纳入基础诊疗项目定价，属于不可收费耗材。部分科室为平衡日常耗材损耗压力，在无新增诊疗操作、无额外服务支撑的前提下，通过批量、重复录入基础处置项目的方式增加收费，变相消化耗材成本。该类问题属于常态化小微违规，单次风险较低，但长期积累易形成系统性合规隐患。四、违规问题反复出现的深层原因分析通过梳理日常合规检查问题来看，耗材串换诊疗项目的违规行为，并非单一岗位操作失误，而是行业结构、内部管理、人员认知、考核机制等多方面问题叠加导致的系统性问题，需客观分析、全面梳理，从根源推动问题整改。（一）行业成本结构失衡，科室运营压力较大目前国内基础医疗服务价格长期稳定，价格调整更新滞后于耗材采购、人力、设备运维等成本上涨速度，多数基础诊疗项目存在成本倒挂、盈利空间狭窄的问题。基层科室耗材损耗量大、运营负担重，为缓解成本压力、维持科室正常运营，容易出现变通结算的操作，是问题产生的客观行业原因。（二）人员政策认知不足，合规边界把握不清临床医护、收费人员、科室管理人员普遍存在认知误区，多数人认为只要不直接收取耗材费用即为合规，忽视了“服务真实、据实结算、项目匹配”的核心要求。同时国家与地方双层政策存在差异化细则，一线人员难以精准把握合规边界，容易将正常成本管控与违规串换结算混淆，逐步形成习惯性不规范操作。（三）考核机制导向偏差，催生违规内生动力部分科室绩效考核仍以营收、收支结余为核心指标，医保合规、收费规范的考核权重偏低，约束作用不足。在成本上涨、营收受限的双重压力下，科室为完成考核指标、保障运营稳定，容易通过隐性变通方式调剂收支，长期固化形成违规操作习惯。（四）岗位工作衔接不畅，缺乏事中管控临床诊疗、护理操作、收费录入、合规监管各岗位工作相对独立、信息不通畅。临床人员专注医疗服务，对医保物价政策不熟悉；收费人员负责录费操作，无法精准对应临床实操细节；合规管理多为事后整改，缺少全过程动态监管，导致隐性结算问题长期存在、无法及时纠正。（五）信息化风控能力薄弱，无刚性约束现有院内收费系统仅具备基础计费功能，未配套医保合规智能校验机制，缺少重复计费拦截、异常数据预警、项目耗材匹配核查等功能。收费操作自由度较高，无系统刚性约束，为各类隐性串换、变通计费行为提供了操作空间。（六）自查监管存在盲区，隐性问题排查不足日常合规自查工作重点聚焦过度检查、重复收费、虚构服务等显性问题，对通过诊疗项目变相转嫁耗材成本的隐性违规，排查力度不足、整改不够彻底，长期存在监管盲区，导致问题反复复发、难以根治。五、违规行为定性及层级风险后果结合国家医保监管法规、飞行检查判例及地方惩戒标准，不可收费耗材串换诊疗项目不属于一般性操作瑕疵，属于明确的医保基金使用不规范行为，风险层级清晰，对机构运营、科室管理、个人执业均存在实质性影响。（一）行为合规法定性依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条、第三十八条相关规定，定点医疗机构不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得通过虚构、篡改医药服务项目等违规方式套取、侵占医保基金。此类隐性串换耗材、变相调整计费项目的行为，本质是诊疗服务、耗材使用、收费项目三者不匹配，属于违规占用、不当使用医保基金的情形，无论是否存在主观恶意，均不影响违规定性，仅作为监管惩戒裁量的参考依据。（二）机构层面惩戒风险监管部门对此类违规实行阶梯式惩戒。偶发、小额、非主观的操作偏差，在满足初次违法、医保基金损失金额较小、及时整改退费、无骗保主观意图、积极配合核查等条件时，依据各地轻微违法包容免罚政策（如保定市满城区2025年医保轻微违法行为包容免罚清单），可依法适用首违免罚，仅做警示教育。对于长期常态化违规、整改复发、涉及金额较大的，将面临科室收费权限限制、医保协议扣分、信用评级下调、重点监管挂牌等处罚；情节严重的，将纳入医保失信主体名单，影响年度医保考核和基金清算。（三）个人层面执业风险针对违规操作的经办、审核、管理人员，院内将开展责任倒查，依规进行绩效追责，违规记录纳入个人合规档案，直接影响绩效考核、评优评先和岗位晋升。目前国内多地已落地医保医师记分管理制度，2025年多地医保飞检案例明确显示，医疗机构从业人员存在项目串换、重复收费、结算不规范等违规行为的，将被实施医保记分、暂停医保支付资格等实质性惩戒，如上海浦东、广东云浮等地均已对违规医护、科室负责人作出医保记分处理，个人执业合规约束日趋严格。（四）长期系统性风险若此类隐性违规问题长期累积，会形成院内系统性合规漏洞，触发医保部门高频飞检、专项督查和重点审计。机构合规评级降级，会直接影响品牌口碑和行业公信力，对长期稳定运营造成不可逆的负面影响。六、典型案例复盘与警示结合全国医保飞检公开典型案例及2025年上海市医保局发布的医学影像类违规典型案例，选取脱敏典型案例复盘分析，明确违规特征、处罚依据和整改要求，为院内合规自查提供实操参考。某地二级医院影像科，日常常规影像检查操作合规，未新增专项诊疗服务，但为弥补胶片、云胶片运维耗材的损耗成本，在无诊疗指征、无额外服务支撑的情况下，将常规胶片耗材费用，直接套用套用X线摄影诊疗项目进行批量结算，变相通过诊疗项目覆盖不可收费耗材成本。经属地医保局核查认定，该行为违反医保据实结算规定，属于“诊疗服务与收费项目不匹配、变相通过诊疗项目覆盖不可收费耗材成本”的串换违规行为。最终处理结果为：全额退回违规医保基金，开展全院合规专项整改培训，影像科被列入辖区医保重点监管科室，实行季度专项核查机制。该案例明确说明，医保监管不以主观恶意为唯一判定依据，只要存在客观违规事实，无论金额大小、初衷如何，均存在被依规追责处罚的风险，常态化小微变通操作同样存在合规隐患。七、常态化闭环合规防控工作措施针对此类隐性违规风险隐蔽性强、复发率高、覆盖面广的特点，结合当前医保改革和新业态监管要求，立足院内行政合规管理工作实际，制定权责清晰、可落地、可考核的闭环防控措施，替代传统零散整改模式，建立长效管理机制。（一）建立标准化合规台账，统一全院执行标准（牵头部门：医保办/物价科）对照国家规范和地方最新医保、物价细则，全面梳理院内诊疗项目与耗材的对应关系，动态更新《院内可收费与不可收费耗材清单》《诊疗项目-耗材匹配对照表》，明确各类耗材的计费属性、适用场景和禁止性规定，重点补充云胶片、AI辅助诊断等新业态的合规边界。定期组织全院培训，统一各岗位政策认知和执行标准，杜绝主观判定和差异化操作。（二）开展专项合规培训，落实上岗考核机制（牵头部门：医保办/院办）将四类医保结算违规行为的边界特征、典型案例、处罚依据、整改标准纳入全员常态化培训内容，重点讲解DRG/DIP改革后的新型风险和新业态计费盲区。建立上岗考核制度，临床、护理、收费等关键岗位人员考核合格后方可上岗，从源头减少认知性违规问题。（三）规范结算流程，落实三对应审核制度（牵头部门：物价科/临床科室）严格执行据实结算工作要求，落实“病历记录、耗材台账、收费项目”三对应审核机制，无诊疗指征、无实操记录、无耗材消耗的项目一律不得计费。针对批量计费、特殊场景计费、新业态计费等特殊情况，实行医保办、物价科联合审核备案制度，严禁先收费、后补记录、变通计费等不规范操作。（四）完善耗材全流程溯源管理（牵头部门：设备科/医保办）搭建耗材采购、入库、出库、临床使用、结算对账的全闭环溯源管理体系，建立常态化数据对账机制，定期核对耗材出库量、临床使用量、项目计费量。对数据偏差、收支异常、耗材与收费不匹配的科室和项目，及时排查整改，杜绝跨品规、跨标准串码结算问题，实现全程可追溯、可核查。（五）升级信息化风控体系，强化技术拦截（牵头部门：信息科/医保办）优化院内HIS收费系统和医保结算系统，植入合规校验规则，新增重复计费拦截、无指征项目预警、高频异常筛查、项目耗材不匹配阻断等功能，针对影像、康复、手术等重点科室设置计费阈值。同步对