【1240】过敏性休克-教学查房

过敏性休克教学查房主讲人：医学生文献学习01病例介绍CASEPRESENTATION病例资料患者基本信息姓名/性别

刘某某/女年龄

35岁住院号

2025xxxx入院时间

2025-12-2520:00（急诊入院）现病史患者因“牙痛”于就诊前约1小时自行口服阿莫西林胶囊0.5g（既往有青霉素过敏史，但患者自称“小时候打过没事”）。服药后约15分钟，患者出现全身瘙痒，随后出现全身弥漫性皮疹（荨麻疹），伴眼睑、口唇肿胀。服药后约30分钟，患者出现喉头发紧、声音嘶哑、呼吸困难，呈进行性加重。家属诉其大汗淋漓、面色苍白、烦躁不安，随后出现意识模糊，呼之不应，伴大小便失禁。家属立即呼叫120，急救人员到达时（约20:15）测血压70/40mmHg，心率135次/分，血氧饱和度82%（吸空气）。予肾上腺素0.3mg肌注及面罩吸氧后转运至我院急诊。主诉：服药后全身皮疹、呼吸困难30分钟，意识模糊10分钟既往史与个人史▍既往史青霉素过敏史明确（5年前曾因口服阿莫西林出现全身皮疹），但患者自认为“不严重”而未重视。否认其他食物、药物过敏史。否认高血压、糖尿病、心脏病史。否认哮喘病史。▍个人史与家族史公司职员，无烟酒嗜好。否认过敏性疾病家族史。体格检查：一般情况关键生命体征体温(T)：36.8℃(正常范围)脉搏(P)：135次/分(心动过速)呼吸(R)：32次/分(呼吸急促)血压(BP)：80/45mmHg(严重低血压)血氧(SpO₂)：88%(面罩吸氧10L/min下)意识与体位表现意识状态：嗜睡(GCS13分，E3V4M6)对答不切题刺痛可定位体位特征：强迫半卧位不能平卧（呼吸困难）皮肤：全身泛发性风团样皮疹（荨麻疹），融合成片，剧烈瘙痒。眼睑、口唇明显水肿。呼吸系统：声音嘶哑、吸气性喘鸣（stridor）——提示喉头水肿。双肺可闻及广泛哮鸣音（支气管痉挛）。呼吸急促，辅助呼吸肌参与。循环系统：心率135次/分，心音低钝，脉搏细速。四肢湿冷，CRT（毛细血管再充盈时间）＞3秒。头面部：眼睑、口唇、舌高度水肿。无明确气道异物。体格检查：全身查体辅助检查：实验室结果检查项目检测结果正常参考值临床意义血常规WBC12.5×10⁹/L↑,Eos8%↑Eos0.5-5%强烈支持过敏反应诊断C反应蛋白(CRP)8mg/L<5mg/L轻度升高，提示存在炎症反应肝肾功能ALT35U/L,Cr120μmol/L↑Cr<104μmol/L急性肾损伤(AKI1期)心肌肌钙蛋白I(cTnI)0.15ng/mL↑<0.04ng/mL提示过敏性心肌损伤血气分析pH7.32↓，PaO₂60mmHg↓，PaCO₂30mmHg，乳酸4.5mmol/L↑pH7.35-7.45，乳酸＜2代谢性酸中毒类胰蛋白酶（抽血送检）待回报—-初步诊断与分级1.过敏性休克（重度）

诊断依据：青霉素暴露史+急性过敏反应（皮疹、喉头水肿、呼吸困难）+低血压（80/45）+意识障碍2.急性喉头水肿3.急性肾损伤(AKI1期)

依据：Cr120μmol/L（较基线升高），少尿期可能4.过敏性心肌损伤

心肌酶学指标轻度升高，提示心肌受累。5.代谢性酸中毒过敏性休克的分级（WAO标准）Ⅰ级(轻度)：仅表现为皮肤黏膜症状（荨麻疹、瘙痒、潮红），无循环或呼吸受累。Ⅱ级(中度)：出现单一系统症状，如呼吸困难、喉头水肿、支气管痉挛或胃肠道绞痛。Ⅲ级(重度)——该患者符合：出现循环系统衰竭（低血压、晕厥）或伴意识改变，或严重的呼吸窘迫，需立即急救。Ⅳ级(心跳骤停)：发生呼吸停止、无脉性电活动或心室颤动，需立即心肺复苏。02互动与讨论INTERACTIVEDISCUSSION问题讨论01过敏性休克的发病机制是什么？哪些药物/物质是最常见的诱因？02过敏性休克的临床表现是什么？该患者符合哪些？03过敏性休克的急诊处理原则是什么？该患者应如何治疗？04该患者出现急性肾损伤和心肌损伤，其机制是什么？如何处理？问题1：过敏性休克的发病机制是什么？图示：IgE介导的Ⅰ型超敏反应

从致敏到介质释放的细胞级联过程过敏性休克由IgE介导的Ⅰ型超敏反应引起，其核心病理过程如下：步骤机制首次暴露过敏原→B细胞→浆细胞→产生特异性IgE→IgE与肥大细胞/嗜碱性粒细胞表面的FcεRI受体结合再次暴露过敏原与肥大细胞表面的IgE交联→肥大细胞脱颗粒→释放大量过敏介质（组胺、白三烯、前列腺素、血小板活化因子等）全身效应血管扩张→血压下降（休克）；支气管平滑肌痉挛→呼吸困难；血管通透性↑→喉头水肿图片问题1：哪些药物/物质是最常见的诱因？诱因分类常见药物/物质该患者药物（最常见）抗生素（青霉素最常报告）、非甾体抗炎药、麻醉药、造影剂阿莫西林（青霉素类）食物花生、坚果、贝类、牛奶、鸡蛋无昆虫毒液蜂蜇伤、火蚁咬伤无其他乳胶、运动无系统表现机制该患者皮肤黏膜（最早出现）荨麻疹、瘙痒、血管性水肿（口唇、眼睑）组胺释放→血管通透性↑全身荨麻疹、眼睑口唇水肿呼吸系统呼吸困难、喉头水肿（stridor）、支气管痉挛（哮鸣音）组胺、白三烯→平滑肌收缩、黏膜水肿吸气性喘鸣、呼吸困难、哮鸣音心血管系统低血压（休克）、心动过速、心律失常血管扩张→有效血容量↓、心肌缺血/损伤BP80/45、P135、乳酸↑中枢神经系统意识模糊、烦躁不安、昏迷脑灌注不足嗜睡、GCS13消化系统恶心、呕吐、腹痛、腹泻平滑肌收缩无（但大小便失禁）问题2：过敏性休克的临床表现是什么？该患者符合哪些？该病起病急骤，通常在接触过敏原后5-30分钟内发作，特征为多系统、全身性的严重过敏反应，进展迅速。问题3：过敏性休克的急诊处理原则是什么？⚠️核心原则：过敏性休克是急诊科最凶险的急症之一，治疗需分秒必争，遵循“ABC”原则。肾上腺素是过敏性休克的一线药物（ⅠA级推荐），不应替代、不应延迟。问题3（续）：该患者应如何治疗？第一步：气道管理(Airway)——黄金0-2分钟高流量吸氧：面罩吸氧（10-15L/min）评估喉头水肿：若出现严重呼吸困难、血氧持续＜90%，立即准备气管插管（若无法插管→环甲膜穿刺/切开）第二步：肾上腺素（Breathing&Circulation）——关键2-5分钟首选肌肉注射(IM)：大腿外侧中段（股外侧肌），吸收最快且安全；剂量与浓度：1:1000肾上腺素，成人0.3-0.5mg，必要时每5-15分钟重复；特殊情况：若已发生心跳骤停或严重循环衰竭，需静脉给药（稀释后）。问题3（续）：该患者应如何治疗？更新点具体内容静脉给药的谨慎推荐2025年EAACI指南更加强调谨慎使用静脉肾上腺素，仅建议在经验丰富的医师操作下、经稀释后缓慢推注（0.05-0.1mg，1:10000）静脉推注的风险快速推注未稀释的肾上腺素（1:1000）可导致危及生命的心律失常和高血压危象，应严格避免肌注的优势肌注（1:1000，大腿外侧）是社区和急诊环境中最安全、最有效的初始给药途径⚠️2025年EAACI指南更新的关键变化：问题3（续）：该患者应如何治疗？第三步：液体复苏(Circulation)——5-15分钟核心方案：针对血管通透性增加导致的有效循环不足，首选**晶体液**（生理盐水/乳酸林格液）进行快速冲击。执行标准：按20-30ml/kg剂量静滴，成人首剂500-1000ml，争取在5-15分钟内完成输注。复苏目标：维持平均动脉压(MAP)≥65mmHg，确保重要脏器灌注，改善患者意识状态。第四步：辅助治疗（Adjunctive）——10-20分钟三联用药：抗组胺药（苯海拉明）、糖皮质激素（甲泼尼龙）、β₂受体激动剂（沙丁胺醇雾化）。主要价值：缓解皮肤黏膜过敏症状，预防迟发或双相反应，并快速解除支气管痉挛。用药原则：必须在给予肾上腺素之后尽早使用，作为急救的补充支持手段，而非替代方案。临床红线：辅助治疗绝不能替代肾上腺素！肾上腺素是逆转严重过敏反应的唯一特效药物。任何情况下，都不能因等待抗组胺药、激素或进行输液而延误肾上腺素的肌肉注射时机，这是挽救生命的首要原则。并发症机制该患者急性肾损伤（AKI）①休克→肾灌注不足→肾前性AKI②肾小管缺血→急性肾小管坏死Cr120μmol/L心肌损伤（cTnI升高）①过敏性心肌炎（过敏介质直接损伤心肌）②休克→冠脉灌注不足→心肌缺血cTnI0.15ng/mL问题4：该患者出现急性肾损伤和心肌损伤，其机制是什么？如何处理？机制分析措施方案纠正低血压补液+血管活性药物（去甲肾上腺素）监测每6小时复查Cr、cTnI，心电监护避免肾毒性药物避免NSAIDs、造影剂，优化容量状态心脏超声评估心功能，排除心肌炎问题4：该患者出现急性肾损伤和心肌损伤，其机制是什么？如何处理？处理03基础知识回顾KNOWLEDGEREVIEW项目内容定义由过敏原触发、IgE介导的Ⅰ型超敏反应，导致全身性血管扩张、支气管痉挛、喉头水肿，危及生命发生率青霉素过敏性休克发生率约1-5/10,000次用药死亡率若不及时处理，死亡率可达10-20%定义与与流行病学因素说明该患者已知过敏史最重要危险因素青霉素过敏史（明确）年龄年轻人风险更高—哮喘增加严重反应风险无给药途径静脉/肌肉给药风险＞口服口服（但仍有风险）危险因素治疗步骤措施关键点第一步停止接触过敏原立即停用致病药物第二步肾上腺素（1:1000）0.3-0.5mg肌注（大腿外侧）绝对一线药物，不可替代第三步液体复苏（20-30ml/kg晶体液）纠正低血容量第四步辅助治疗（抗组胺药、糖皮质激素、β₂激动剂）缓解症状，预防复发第五步呼吸支持（面罩吸氧→无创通气→气管插管）根据呼吸困难程度分级治疗总结对比肾上腺素抗组胺药/激素作用α受体激动→血管收缩（升压）；β1受体激动→增强心肌收缩；β2受体激动→扩张支气管（改善通气）阻断组胺受体/抗炎起效速度1-3分钟数十分钟至数小时能否替代不可替代不能肾上腺素的“不可替代性”04总结与课后任务SUMMARY&ASSIGNMENTS总结病因核心：该患者为青霉素过敏性休克，有明确过敏史仍自行服药——强调了“过敏史询问”的临床重要性。诊断要点：药物暴露史+皮疹+呼吸困难+低血压+意识障碍→过敏性休克。治疗核心：肾上腺素是绝对一线药物（肌注，1:1000，0.3-0.5mg，大腿外侧），不可替代、不可延迟。2025年指南强调静脉给药需谨慎稀释和缓慢推注。