物质成瘾领域自知力研究的问题及对策

/物质成瘾领域自知力研究的问题及对策【摘要】部分成瘾者没有意识到自己需要治疗，即其自知力损伤是成瘾领域面临的挑战之一。多项研究表明自知力在成瘾及戒断过程中十分重要。然而，不同的研究对自知力的概念化存在差异。并且，研究主要依赖自我报告的施测方式，行为测量工具较匮乏。针对以上问题，首先厘清了包含行为、临床、认知自知力的自知力概念框架；此外，提出使用差异评分的方法对自我报告存在的因果循环矛盾进行优化；最后，提出临床、认知自知力实验范式的开发方向。【关键词】物质成瘾；自知力；概念化；测量 研究要点 1.首次系统阐述了成瘾领域自知力研究存在的问题。 2.首次就成瘾领域自知力研究所存在的问题给出了对策。 1引言 根据联合国毒品和犯罪问题办公室发布的《2019年世界毒品问题报告》，全球3500万患有物质使用障碍的人中仅有七分之一的人进行了治疗(Hurst，2019)。大多数成瘾者没有接受治疗的原因之一可能在于其自知力(Insight)存在损伤(Goldsteinetal.，2009；Moeller&Goldstein，2014；Moeller，Goodwinetal.，2020；Moeller，Plattetal.，2020；Maracic&Moeller，2021；Rafteryetal.，2020)。成瘾领域最新研究将自知力损伤界定为成瘾者无法正确认识其成瘾问题(祁可可等，2022)。 药物依赖在精神疾病分类中被列入精神活性物质所致精神障碍(杜江等，2018)。相比其他精神障碍，药物依赖引发的身体症状是可以通过自我用药得到缓解的闭环过程(Rahimisadeghetal.，2022)。而用药不仅可以缓解症状还可以产生愉快体验，反过来强化其用药行为。因此在成瘾者用药时并不会意识到是发病了，而是在自我治疗或追寻愉快体验。这种闭环过程使成瘾者在出现不适的症状之后不会像其他躯体疾病患者一样产生疾病意识并寻求治疗。因而成瘾者很可能对自己的药物使用问题没有正确认知。 来自实证研究的证据表明自知力损伤可以被视为成瘾的重要标志之一(Moreno-Lópezetal.，2017；Moeller&Goldstein，2014；Verdejo-Garciaetal.，2013)。各类物质成瘾人群中都有人存在自知力损伤，包括酒精、可卡因、海洛因等(Rafteryetal.，2020)。并且这种对自身疾病情况的意识缺乏可能涉及神经层面的损伤(Moelleretal.，2014；Moeller，Kunduetal.，2020；Moreno-Lópezetal.，2017)。此外，成瘾人群的自知力水平在其成瘾及戒断过程中似乎扮演着重要角色。在物质使用初期个体可能几乎没有自知力，因此低估成瘾物质的危害，导致物质使用问题逐渐严重，后期感受到毒品使用所导致的严重后果之后，才逐渐产生自知力。这一推论得到实证研究结果的支持，在治疗初期可卡因成瘾者若对自己的冲动、情绪不稳定等缺陷缺乏自知力则更难维持治疗动机(Castineetal.，2019)；处于瞻望或预想阶段的酒精成瘾者对自身饮酒问题的认识较差，有意图改变或已采取行动改变自己饮酒问题的患者能更充分认识到饮酒所导致的问题(Kim，Kimetal.，2007；Slepeckyetal.，2018)；Maremmani等(2012)的研究表明与没有自知力的成瘾者相比，药物使用频次更高并且还滥用其他药物的海洛因成瘾者才具有自知力并反复寻求治疗。 提高成瘾人群对自身药物使用相关问题的认识可能是促进其寻求治疗或维持戒断的内部动因。因此对成瘾人群的自知力进行探索对于药物使用的预防、干预及戒断维持可能具有重要意义。但目前成瘾领域自知力研究仍存在一定问题，比如自知力概念的不统一、行为测量工具的匮乏等，这可能会限制该领域的发展。因此，本文将对成瘾领域自知力研究所存在的问题进行系统阐述，并在此基础上提出可能的应对策略。期望通过本文的论述能促使成瘾领域自知力研究存在的问题逐步得到解决，进而使该领域研究进一步深入，比如对自知力损伤干预策略的探索。 2存在的问题 2.1自知力概念化的差异 自知力可以理解为一个人对自己和周围世界的认识(Rafteryetal.，2020)。可见自知力是一个外延广泛的上位概念，因此不同的研究者对自知力的理解各有侧重。成瘾领域最早将自知力界定为患者对自己病情的认识(Willemsetal.，1973)。之后有部分研究将自知力定义为个体对药物滥用问题的意识(Imetal.，2007；Yenetal.，2008；Kim，Parketal.，2007；Kim，Kimetal.，2007)。与此类似，有研究者直接引用精神障碍领域自知力的概念(Lyuetal.，2017)。与此不同，有研究者倾向于认为自知力缺陷是指个体对自己行为的错误估计，并将自知力缺陷定义为对药物使用相关问题的否认，对寻求治疗必要性的认知减少，高估自己对物质使用的控制力和在没有帮助的情况下戒断的能力(Verdejo-García&Pérez-García，2008)。Moeller等研究者认为自知力缺陷是指个体对自己行为失控的觉察不足，在他们的一系列研究中将自知力定义为对自己习惯性药物选择行为的意识(Moelleretal.，2010，2012，2014)。此外，还有研究者将自知力缺陷的外延进行了扩展，比如Slepecky等(2018)认为自知力是指个体是否意识到酒精对自己生活的影响；Giyaur等(2005)认为自知力是患者对自我或他人显著相关信息的了解；Maremmani等(2012)认为自知力缺陷是患者对不同形式的疾病的具体方面的认识不足。除以上对自知力的不同界定外，有研究者经常将自知力与自我意识(self-awareness)互换使用(Castineetal.，2019；Maracic&Moeller，2021；Moeller，Hanleyetal.，2020)。 从以上论述中可以看出，成瘾领域对于如何更好地概念化自知力尚未达成统一。对自知力的不同理解会影响后续测量工具的开发使用。成瘾领域研究者根据各自对自知力的不同理解选取了不同的自知力测量工具(Rafteryetal.，2020)。虽然有研究者依据精神障碍领域所界定的临床自知力(ClinicalInsight)和认知自知力(CognitiveInsight)维度对成瘾领域的自知力工具进行了划分。但由于维度之间的界定在成瘾领域也并无论证，不同研究者对工具的划分也存在分歧。比如Moeller等(2010)认为行为自知力任务(BIM)所测量的为临床自知力某一成分，祁可可等(2022)认为其测量的为认知自知力，Raftery等(2020)则认为其对临床和认知自知力都有反映但又不能涵盖两者的全部成分。使用不同的测量工具所得到的结果可能是工具的特异性所致，不能反映普遍性的结论。不同测量工具所导致的差异性还会影响跨研究间的可比较性(Brownetal.，2021)，造成跨研究系统整合的困难。即使进行整合，其结果可能过分笼统，不能充分说明问题。此外，这一差异还会造成对该领域研究进行系统整合的技术局限，比如元分析技术的使用。因为如果研究之间的异质性较大，则对研究之间的差异性评估结果也会非常大，那么将异质性较大的多项研究结果合并起来进行元分析的标准误差就会非常大，相应的假设检验的统计检验力就会很小(Jackson&Turner，2017)。并且随着研究的发展，针对不同类型物质成瘾人群所使用的测量工具逐渐带有一定倾向性。虽然针对不同类型物质成瘾人群选择不同的自知力测量工具更具特异性，但成瘾物质的种类多种多样，新型精神活性物质层出不穷(Busardò&Pichini，2022)。后续若要针对每种成瘾物质开发不同的工具，可能会造成研究的滞后，不能及时测量新型毒品造成的自知力损伤情况，并且时间和金钱成本也会增加。 2.2自我报告测量方式的矛盾性 以往大多数研究使用量表或访谈方式测量自知力，说明成瘾领域主要依赖自我报告方式测量自知力。这种让成瘾个体自己报告自己意识的方式可能存在固有的问题，造成因果循环的矛盾(Castineetal.，2019)。因为自我报告本身要求患者具有一定的自我反省能力(Rafteryetal.，2020；VanCampetal.，2017)，并且即使个体对自己的行为和症状进行了反思，可能仍然很难对自己的思想做出准确的表达(VanCampetal.，2017)。此外，成瘾者习惯性使用否认、理想化的原始防御机制来应对问题(Alvarez-Monjarasetal.，2019)。因此，使用自我报告方式无法确定成瘾者的回答就是其所想的。 成瘾领域使用自我他人报告的差异分数作为自知力缺陷指标的研究也间接地说明自我报告方式可能带来不可靠的结果。该部分研究主要使用额叶系统行为量表(FrSBe)进行测量。FrSBe采用五点计分(0～4)，在自知力研究中以自评(成瘾者本人)和他评(亲属)分数的差值(他评-自评)作为自知力好坏的评定标准，差值越大，说明自知力越差(Moreno-Lópezetal.，2017)。相关研究结果表明患者自我报告与亲属报告得分之间存在显著差异(Castineetal.，2019；Moreno-Lópezetal.，2017；Verdejo-García&Pérez-García，2008)。这在一定程度上反映了成瘾者自我报告自知力结果存在不可靠性(Smithetal.，2020)。 除自我报告测量自知力的特异性矛盾外，大多使用量表测量自知力的研究都提到了自我报告本身的局限性，包括受到回忆偏差的影响(Rafteryetal.，2019)，受被试主观信念的影响，量表在不同文化下的标准化问题(Slepeckyetal.，2018)，量表的信度问题(Rafteryetal.，2021)等。 2.3行为测量工具的匮乏 基于上文所提到的自我报告测量所存在的问题，有研究者提出自知力不能直接测量，必须通过推断得出(Flashman&McAllister，2002)。同时有研究者提出可以开发操作便捷、易于量化的测量自知力的工具，该工具不需要完全依赖于自我报告，而是对行为或情绪进行直接测量(Goldsteinetal.，2009)。McKay(2007)在对中风患者的研究中提出了更可靠、更有效的自知力评估方法，即将客观测量与主观报告结果进行差异评估。基于此，成瘾领域Moeller等(2010)将其开发的概率选择任务(probablisticchoicetask)进行了改版用于测量成瘾人群自知力。被试需要在屏幕中呈现的四张背面朝外的图片(积极、消极、中性、药物相关)中根据喜好选择一张进行查看。被试的客观表现为实际选择观看最多的图片类型，主观报告为完成任务后被试自己回答其选择观看最多的图片类型。最后将主观报告与客观表现进行对比，如果图片类型不一致则被认为有自知力损伤，如果一致则被定义为自知力完好(Moelleretal.，2010，2012，2014)。Benedict(2014)将该任务称为行为自知力任务(behavioralinsightmeasure，BIM)。使用该范式的系列研究表明，可卡因成瘾人群中确实有一部分人存在自知力缺陷，并且更多对药物相关图片的选择缺乏自知力(Moelleretal.，2010，2012)。此外，由于自我报告预测行为可能存在的问题，Moeller等(2012)还证明，对于没有自知力的可卡因成瘾者，晚期正电位(latepositivepotential，LPP)可以作为其药物选择或相关行为的生物标志。 BIM能够有效区分成瘾人群是否有自知力(Moelleretal.，2010，2012，2014)，但是如前文所述，BIM所测量的自知力维度尚无定论。也就是说BIM任务不能反映自知力的全貌，而成瘾领域尚未见其他可以用于测量自知力的行为工具。虽然有研究者认为用于考察成瘾者对自身决策、冲动控制等认知能力的认知水平的行为范式都可以被认为是认知自知力的测量工具(祁可可等，2022)，但该界定又过于宽泛。 3对策 前文对成瘾领域自知力研究所面临的困境进行了阐述。首先是成瘾领域自知力概念仍含混不清，不同研究者对自知力的理解各有侧重。概念解读的差异会造成后续的研究方法和研究结果的差异，进而造成跨研究结果整合的困难等。此外，成瘾领域主要依赖于自我报告的施测方式，这存在固有的矛盾。这一问题可能会使研究者对当前的研究结果产生怀疑。最后，成瘾领域自知力的行为测量工具十分匮乏。当前仅有一项行为范式，其测量内容可能仅限于自知力某一维度，不能反映成瘾者自知力的全貌，这会使研究者面临测量工具选择的困难。接下来将针对以上三方面问题依次阐述可能的对策。 3.1自知力概念及维度的进一步厘清 由于自知力是外延范围较大的上位概念，因此若是针对成瘾人群，首先需要将自知力范围缩小到成瘾领域。其次，认知自知力的提出以及额叶系统行为量表的引用可能会使自知力研究与其他认知功能研究产生混淆。因此，需要进一步明确成瘾领域自知力研究要特异于“药物使用”这一经历。并不是所有测量成瘾者对自身认知功能认知水平以及额叶功能情况的研究都属于自知力研究范围。综上，成瘾领域自知力研究应限定在对成瘾问题的认识这一框架内，即成瘾人群自知力主要是指“成瘾人群对自身物质使用相关问题的意识”。 在对自知力的外延和内涵进行澄清的基础上，接下来需要对成瘾领域自知力维度及关系进行厘清。有研究者将精神障碍领域所界定的临床自知力和认知自知力直接应用于成瘾领域(Rafteryetal.，2020)，此外成瘾领域研究者提出了行为自知力(BehavioralInsight)的概念。其中临床自知力主要强调患者对疾病症状本身的认识，包含对疾病的认识、治疗依从性、对疾病症状的归因三个部分(David，1990)。Beck等(2004)在临床自知力的基础上提出了认知自知力，认为这是元认知层面的自知力，包括一定的元认知技能，使患者在认识到问题的基础上能对问题进行纠正，包括自我反思性(self-reflectiveness)和自我肯定性(self-certainty)。行为自知力主要是指成瘾人群对自己习惯性的药物选择行为的意识，其操作性定义为主观报告和客观行为选择之间的差异(Moelleretal，2010，2012，2014，2016)。Moeller等(2010)在提出行为自知力时将其界定到临床自知力的范畴下。然而，临床自知力主要强调对疾病的认识，行为自知力主要强调对行为变化的认识，两者存在差异。此外，Benedict(2014)将行为自知力界定为更高阶类型自知力的先导(precursors)形式。说明行为自知力的损伤可能发生在临床和认知自知力之前。此外，物质使用障碍的诊断标准在很大程度上是由与药物寻求和药物使用相关的行为定义的(Moelleretal.，2018)。因此行为自知力有必要作为独立成分纳入成瘾领域自知力概念框架。综上，成瘾领域自知力包含认知、行为、临床三个维度，行为和临床自知力属于认知层面，认知自知力属于元认知层面，如图1。 图1成瘾领域自知力概念模型 至此，我们对成瘾领域自知力的概念和维度进行了一定程度的厘清。但该模型的有效性还有待于进一步验证。首先，需要根据当前所厘清的概念维度确定能反映其内容的指标，然后编制题项形成量表并通过问卷调查获取数据，最后通过探索性因子分析检验维度的稳定性，继而通过验证性因子分析建立测量模型，验证整体概念模型的信效度。其次，针对模型中所涉及的相关假设，设计相应的研究方案，开展心理学实验对其进行验证。比如对于三个维度之间的关系是渐进性的，还是三者会同时损伤并相互作用，需要通过纵向或横断研究进一步验证。 3.2测量方式的改进 当前成瘾领域自知力的测量主要依赖于自我报告，但使用自我报告的方式测量自知力所存在的问题也不可忽视。因此，或许可以借鉴其他领域自知力测量方法，即不单纯采用自我报告的方式，而是将自我和他人报告(亲属、照顾者、医生)结果进行比较，取差值作为其自知力水平判定标准。该方法是脑损伤领域最常使用且首选的方法，已成为该领域评估患者自知力的现行标准(Kelleyetal.，2014)。相比单纯患者本人的自我报告，这种方法可以对患者的相关能力做出比较可靠的判断，因为亲密他人在患者成瘾之前就与其长期相处，了解他们在成瘾之前的行为能力(Ergh，2004)。此外，该方法可以获得多个视角的自知力测量结果，并且具有很大的灵活性，不需要单独开发新的问卷，所提供的结果相对较易于量化(Brownetal.，2021)。该方式在成瘾领域也有研究者尝试使用，即目前有少数研究使用FrSBe量表对成瘾者的自知力进行测量(Castineetal.，2019；Moreno-Lópezetal.，2017；Verdejo-García&Pérez-García，2008)。但由于该量表不是专门的自知力量表，所测量的内容涉及临床自知力及认知自知力的部分内容，又不能涵盖全部(Rafteryetal.，2020)。因此未来还需要开发成瘾人群专用的、涵盖全面的自知力量表，再采用自我他人比较的施测方式。然而，该测量方法的研究结果仍不可避免地受到比较双方的关系类型、关系质量、被试的能力、人格特质等因素的影响，导致我们无法确定自我和他人报告的差异是患者本身能力不足还是自知力存在损伤(Kelleyetal.，2014)。因此，使用该方法时需要采取一定措施控制额外变量。 3.3行为测量工具的开发方向 成瘾领域用于测量自知力的行为工具十分匮乏。Goldstein等(2009)提出，可以对内隐加工或自动加工范式以及选择或决策任务进行改编用来测量自知力。与此较符合的是，钱伯建(2011)改编了内隐联想测验(IAT)用于测量海洛因成瘾者是否对使用海洛因有更强的内隐偏好。在该测验中包含两个IAT程序，IAT1的目标词分为美沙酮和海洛因两类，属性词为快乐、痛苦两组；IAT2的目标词与IAT1相同，属性词为我、非我两组。或许可以对该任务的目标词进行改编以用于测量成瘾人群临床自知力的不同成分。认知自知力包含自我反思和自我肯定两个子成分。当个体更善于自我反省时，就能更好地考虑不同的观点，评估不同的假设，从而做出更成熟的决定；当个体过于自信时，会对自己的信念过分肯定，从而做出不适宜的决定(Becketal.，2004)。基于此可以借鉴精神分裂症领域开发的自我反省任务，即在屏幕上呈现不同的句子，让被试判断该句子在多大程度上适合描述自己或他人(vanderMeeretal.，2013)。可以将此范式的句子内容进行改编以适用于测量成瘾人群的自我反省水平。之后让