多臂机器人辅助单孔肺切除术中国临床专家共识

多臂机器人辅助单孔肺切除术中国临床专家共识【摘要】

多臂机器人单孔肺切除术是基于多臂机器人平台，在单一切口下完成解剖性肺切除的新型微创术式。本共识由上海市肺科医院牵头，联合全国多中心成立专家组征集意见，结合循证学方法，围绕该术式定义、适应证与禁忌证、技术操作要点、学习曲线等临床应用的关键问题进行系统阐述。本共识作为第一个有关多臂机器人辅助单孔肺切除术的专家共识，指出该创新术式在兼顾现有平台资源与微创理念的基础上，具备良好可行性与发展潜力，并为其规范化、安全化推广提供了重要理论依据与实践参考。【关键词】

多臂机器人；单孔；肺切除术；技术要点；学习曲线；专家共识近年来，随着微创技术在胸外科领域的持续推进，单孔胸腔镜手术（uniportalvideo-assistedthoracoscopicsurgery,UVATS）因其创伤小、恢复快、美容效果佳等优势，已在国内外获得广泛应用。与此同时，机器人辅助胸外科手术（robotic-assistedthoracicsurgery,RATS）系统凭借高分辨率三维视觉、灵巧多维的机械臂及防抖动的操控稳定性等诸多优势，在复杂胸外科手术中的价值日益凸显。当前国内外众多手术机器人制造商已在积极研发、推进专用单孔平台（如达芬奇SP系统、国产术锐机器人）在胸外科手术领域的应用，且在试验阶段初步验证了其可行性与安全性[1-2]。然而，此类系统尚未普及，多数中心开展的RATS手术仍以多臂RATS平台（如达芬奇Xi系统）为主。在此背景与基础上，部分中心探索将多臂RATS系统应用于单一胸壁切口，成功实现了多臂RATS单孔胸外科手术。该术式融合UVATS与RATS系统优势，具有良好的切口微创性与操作可控性，是当前阶段单孔RATS的重要实施途径。初步临床经验表明，在具备UVATS及多臂RATS操作经验的团队中，多臂RATS单孔肺切除术在术野暴露、淋巴结清扫、围手术期并发症控制等方面显示出可比甚至潜在优于传统术式的结果，提示该术式具有良好的临床应用前景[3-8]。然而，因该术式的应用尚在起步阶段，在术式定义、适应证选择、技术方法及术者培训等方面尚缺乏统一规范。为规范多臂RATS单孔肺切除术的临床应用，明确关键技术要点和推荐意见，促进该术式安全性、稳定性与推广效率的提高，专家组在充分参考当前文献证据的基础上，结合全国多中心实践经验，制定本共识。共识采用Delphi法组织推荐条目投票与修订，重点围绕术式定义、适应证、技术要点、学习曲线等方面提出建议，旨在为临床实践提供科学、可行的指导依据，推动该术式在我国的规范化与高质量发展。1共识制定方法本共识邀请全国范围内长期从事胸外科微创治疗，特别是RATS肺切除术领域的专家，共同形成专家组参与共识制定。其中，专家组成员均具有副高级及以上专业技术职称，具备丰富的UVATS及RATS手术经验，能够代表当前该领域临床实践与学术研究的主流水平。共识的制定遵循Delphi法设计组织问卷调查。由上海市肺科医院胸外科牵头形成专家组。计算机检索PubMed、Embase、WebofScience、CNKI、万方数据库中的相关文献，检索时间为建库至2025年3月。检索关键词“uniportalroboticassistedthoracicsurgery”“robotic-assistedthoracicsurgery”“roboticlobectomy”“roboticsegmentectomy”“单孔机器人胸外科手术”“机器人辅助胸外科手术”，结合国内外当前多臂RATS单孔肺切除术的临床开展现状及发展趋势，提出若干与多臂RATS单孔肺切除术相关的关键技术问题，并拟定初步推荐条目，以电子化问卷形式向专家成员发放，邀请其对每条推荐意见进行评分。评分采用Likert5级量表：1分为“非常不同意”，2分为“不同意”，3分为“中立”，4分为“同意”，5分为“非常同意”。选择≥4分的专家视为对该推荐意见持同意态度。推荐条目中，如同意率≥80%，视为达成共识。对于达成共识的条目，同意率>90%者，定义为“强推荐”，同意率>80%～90%者，定义为“弱推荐”。第一轮问卷共设19条推荐条目，其中10条达成共识。未达成共识的条目经专家研讨后进行修订或调整，重新设计包含9条推荐条目的第二轮问卷评估。第二轮问卷回收后，所有剩余条目均达成共识，最终共形成19条推荐意见。2共识内容2.1基本定义推荐1：多臂RATS单孔肺切除术最长的切口长度建议在3～5cm之间（同意率83%，弱推荐）。推荐2：多臂RATS单孔肺切除术常规需要1位助手（同意率100%，强推荐）。推荐3：多臂RATS单孔肺切除术中的游离/解剖操作主要由主刀医师操控机械臂完成（同意率88%，弱推荐）。推荐4：多臂RATS单孔肺切除术中追加辅助孔属于中转多孔手术（同意率88%，弱推荐）。手术机器人在胸外科的应用始于20世纪末，发展至今已形成了成熟的机器人设备及操作路径，因其具有裸眼3D高清视野、多关节高自由度精细操作、符合人体工学的手眼协调等传统胸腔镜无可比拟的独特优势，在临床上已占据重要地位[9-16]。然而，由于专用的单孔RATS手术尚在试验阶段，目前国内的胸外科RATS手术主要依赖多臂RATS手术平台通过3～4个切口完成。在UVATS于国内较为普及的医疗背景下，从普遍接受的微创单孔回归到多孔手术，这阻碍了常规多臂RATS手术在医患群体中的推广与普及。因此，通过将标准多臂RATS系统应用于单一胸壁切口路径，即“多臂RATS单孔手术”，成为突破这一困境的合理尝试。该术式的核心理念是借助既有平台资源，以UVATS路径为基础，融合RATS操作系统的精准性，在不额外增加患者创伤及医疗资源消耗的前提下，实现微创外科与精准医疗的双重兼顾。目前已有多项回顾性研究[3–8,17]表明，在适当选择病例、合理布置器械及规划手术路径的前提下，多臂RATS单孔肺切除术在围手术期安全性、术后并发症发生率、淋巴结清扫完整性等方面与传统多孔RATS或UVATS相当，部分指标甚至优于传统术式。由于多臂RATS系统原本设计为多切口路径使用，其在单孔路径下的空间重构、器械冲突及协作方式均对术者及其团队提出了新的挑战。尽管如此，开展多臂URATS的手术团队在经历了充分的技术训练和再适应，渡过了学习曲线的成长期后，应仍然尽可能地以现行URATS的微创技术标准[18-19]为参照目标，尽量减少扩创、中转与辅助切口的使用，确保手术质量与微创化的统一。2.2适应证与禁忌证推荐5：不建议将多臂RATS单孔技术应用于非解剖性肺切除术（同意率92%，强推荐）。推荐6：多臂RATS单孔肺切除术对肺恶性肿瘤淋巴结清除要求参照UVATS肺切除术（同意率83%，弱推荐）。推荐7：多臂RATS单孔肺切除术的禁忌证参照UVATS肺切除术（同意率96%，强推荐）。多臂RATS单孔肺切除的手术适应证与禁忌证与传统UVATS相似，临床实际选择仍需考虑患者病情、经济条件、术者经验及医疗单位的资源分配等多种因素。在术式开展初期，可考虑采用相对严格的适应证范围，以保证手术安全性与治疗效果。当术者熟练掌握多臂单孔RATS技术时，该术式通常无需遵循比UVATS更为严苛的适应证与禁忌证限制[5,7]。由于相较于传统VATS，RATS系统在操作角度、精准度及稳定性方面具有明显优势，尤其适用于对局部解剖要求高、操作空间受限的术式类型，如复杂肺段切除、系统性淋巴结清扫及袖式肺切除术等[4,7,20]。相较而言，非解剖性肺切除（如单纯肺大疱切除或肺楔形切除术）对精细操作的要求不高，此类手术应用RATS的临床增益有限，故不做推荐。此外，术者在该技术开展过程中，应充分意识到地区经济发展的不平衡以及各类医疗保险政策的差异，在病例选择方面应充分权衡该技术的潜在效益与成本负担，最大程度上实现患者获益[21-24]。2.3技术要点推荐8：多臂RATS单孔肺切除术的切口选择参照UVATS肺切除术（同意率88%，弱推荐）。推荐9：多臂RATS单孔肺切除术首选30°机器人镜头（同意率96%，强推荐）。推荐10：多臂RATS单孔肺切除术建议常规使用3个机械臂，分别连接1个镜头和2个操作器械（同意率100%，强推荐）。推荐11：多臂RATS单孔肺切除术的镜头摆放根据术者习惯，建议摆放于两器械臂同侧，切口背侧端（同意率96%，强推荐）。推荐12：多臂RATS单孔肺切除术中，建议助手使用加长胸腔镜器械以增加舒适度并减少腔外器械碰撞机会（同意率96%，强推荐）。推荐13：建议助手在使用切割闭合器或进行其他特殊操作时，临时撤除除镜头外的1～2个机械臂以避免干扰（同意率96%，强推荐）。推荐14：多臂RATS单孔肺切除术中，最常见的中转开胸原因为术中出血（同意率92%，强推荐）。多臂RATS单孔手术在技术层面融合了多臂RATS与UVATS的特点，其核心挑战在于如何在有限的切口空间内实现多机械臂与镜头的协同操作，并确保术中视野稳定、器械活动顺畅与手术操作的连贯性。在多臂RATS单孔肺切除术中，切口的选择一般可参照UVATS肺切除术。由于机械臂操控的器械在胸腔内需延伸一段距离才能有效工作，有时可采用相较VATS稍低1个肋间做切口[25]。由于单孔手术的切口大小有限，一般采用3个机械臂的方式操作，即分别连接1个镜头与2个操作器械，既能满足手术操作要求，又可避免因器械过多导致的拥挤碰撞。器械摆放上也参照UVATS，一般将镜头放置于切口背侧，剩余2个器械臂均置于镜头的前侧，以避免器械交叉干扰。此处与传统多臂RATS镜头居中的配置稍有不同。手术的挑战也集中于如何熟练应对有限的活动空间对主刀和助手操作的影响。其中助手的配合尤为关键，一些具体的技巧包括：使用加长器械以减少体外操作部位与机械臂之间的冲突，提升整体舒适性与操作效率；应用第二支吸引器（可不连接负压管路）代替抓钳协助牵开肺组织，以提升暴露效果；对于如切割闭合器等需要大角度摆动的辅助操作，建议术中临时撤除1～2个非工作状态的机械臂，以腾出空间完成关键操作[25]。因此，手术中应注意通过合理的路径规划避免主刀与助手操作的频繁切换以保证手术的流畅性。回顾性研究[5-8]显示，多臂RATS单孔肺切除术不会明显增加围手术期并发症发生率。中转开胸原因与UVATS相似，包括术中出血、严重胸腔粘连、术野暴露困难等[26-28]。因此，在开展该技术前无需过度担心多臂RATS的单孔应用可能增加额外的术中中转风险。2.4学习曲线推荐15：建议开展多臂RATS单孔肺切除术的主刀医师熟练掌握UVATS肺切除术操作（同意率96%，强推荐）。推荐16：建议开展多臂RATS单孔肺切除术的主刀医师配备熟悉UVATS肺切除术操作的助手（同意率96%，强推荐）。推荐17：建议开展多臂RATS单孔肺切除术的主刀医师熟练掌握多孔RATS肺切除术操作（同意率92%，强推荐）。推荐18：多臂RATS单孔肺切除术的主刀医师达到熟练期一般需积累20～40例手术（同意率96%，强推荐）。推荐19：多臂RATS单孔肺切除术的主刀医师需保证一定的手术频率以维持手术的熟练程度（同意率96%，强推荐）。多臂RATS单孔肺切除术作为一种复合型创新技术，其学习路径需在充分掌握传统微创手术技能的基础上，逐步完成对RATS系统操作逻辑与单孔空间管理的适应，对术者及手术团队的操作技能和团队协作有一定要求。因此，共识专家组建议，在开展该技术之前，相关手术团队应至少具备充分的UVATS和常规多孔RATS手术经验[25]。由于目前国内多数中心的机器人平台无法支持全RATS手术，助手在手术过程当中也需要负责一些技术要求较高的操作，例如切割闭合器的使用等，因此助手也至少应具备主刀UVATS肺切除术的部分经验。此外，对多臂RATS的器械护士而言，在单孔手术中无需承担相较多孔手术新的职责，因此不存在额外的配合要求。关于达到手术熟练程度所需的病例数，目前尚无统一标准。部分回顾性研究[29-30]显示，术者在完成20～40例左右的多臂RATS单孔手术后，手术时间及出血量趋于稳定。但需指出，学习曲线受多重因素影响，包括术者以往经验、病例复杂度、团队稳定性及平台支持程度等。此外，由于相关文献较少，该数值仅作为一般性参考。重点在于，稳定熟练地开展多臂RATS单孔肺切除术需要系统性和持续性的规范训练。因此，在完成初始学习曲线后，应通过持续开展临床病例操作以维持手术技能稳定性，避免“断层式”操作造成手术风险升高。3总结与展望多臂RATS单孔肺切除术作为一项结合现有机器人平台与UVATS理念的微创术式，已在国内多个具备条件的胸外科中心完成初步探索与积累，并展现出良好的适应性、可行性及初步安全性数据。然而，该术式仍处于探索阶段，各中心在各自实践过程中缺乏统一标准。通过推出专家共识，可进一步厘清该术式在临床应用方面的基本问题，促进其在其他中心的推广。未来，需进一步开展系统性临床观察与前瞻性随访，建立客观、量化的评价体系。同时，应推动系统化培训项目建设与临床指南规范，实现该术式在安全性、有效性及普适性方面的全面提升，为机器人微创外科在肺部手术中的精细化发展提供新的选择。参考文献[1]WuCF,ChengC,SuenKH,etal.Apreclinicalfeasibilitystudyofsingle-portroboticsubcostalanatomicallungresectionandsubxiphoidthymectomyusingthedaVinci®SPsystem[J].Diagnostics,2023,13(3):460.[2]陶绍霖,陈大理,康珀铭,等.单孔机器人辅助肺叶切除的动物实验[J].重庆医科大学学报,2025,50(2):250-253.TaoSL,ChenDL,KangPM,etal.Lobectomywithasingle-portroboticsurgicalsystem:ananimalexperiment[J].JChongqingMedUniv,2025,50(2):250-253.[3]YangY,SongL,HuangJ,etal.Auniportalrightupperlobectomybythree-armrobotic-assistedthoracoscopicsurgeryusingthedaVinci(Xi)SurgicalSysteminthetreatmentofearly-stagelungcancer[J].TranslLungCancerRes,2021,10(3):1571-1575.[4]Gonzalez-RivasD,BosinceanuM,ManolacheV,etal.Uniportalfullyrobotic-assistedsleeveresections:surgicaltechniqueandinitialexperienceof30cases[J].AnnCardiothoracSurg,2023,12(1):9-22.[5]EH,YangC,WuJ,etal.Hybriduniportalrobotic-assistedthoracoscopicsurgeryusingvideo-assistedthoracoscopicsurgerystaplers:technicalaspectsandresults[J].AnnCardiothoracSurg,2023,12(1):34-40.[6]ManolacheV,MotasN,BosinceanuML,etal.Comparisonofuniportalrobotic-assistedthoracicsurgerypulmonaryanatomicresectionswithmultiportrobotic-assistedthoracicsurgery:amulticenterstudyoftheEuropeanexperience[J].AnnCardiothoracSurg,2023,12(2):102-109.[7]ParadelaM,Garcia-PerezA,Fernandez-PradoR,etal.Uniportalroboticversusthoracoscopicassistedsurgery:apropensityscore-matchedanalysisoftheinitial100cases[J].AnnCardiothoracSurg,2023,12(1):23-33.[8]StamenovicD,SchillerP,KarampinisI,etal.Uniportalroboticassistedsurgeryforanatomicallungresection-firstGermanexperience[J].IntJMedRobot,2023,4:e2580.[9]ParkBJ,FloresRM,RuschVW.Roboticassistanceforvideo-assistedthoracicsurgicallobectomy:techniqueandinitialresults[J].JThoracCardiovascSurg,2006,131(1):54-59.[10]VeronesiG,GalettaD,MaisonneuveP,etal.Four-armroboticlobectomyforthetreatmentofearly-stagelungcancer[J].JThoracCardiovascSurg,2010,140(1):19-25.[11]VeronesiG.Roboticthoracicsurgery:technicalconsiderationsandlearningcurveforpulmonaryresection[J].ThoracSurgClin,2014,24(2):135-141.[12]MelfiFM,FanucchiO,DaviniF,etal.VATS-basedapproachforroboticlobectomy[J].ThoracSurgClin,2014,24(2):143-149.[13]NasirBS,BryantAS,MinnichDJ,etal.Performingroboticlobectomyandsegmentectomy:cost,profitability,andoutcomes[J].AnnThoracSurg,2014,98(1):203-208.[14]AlturkiA,AlturkiF,KoziejP,etal.Perioperativeoutcomesofuniportalrobotic-assistedthoracicsurgery(U-RATS)forlungresection:stateoftheart-anarrativereview[J].CurrChallThoracSurg,2024,6:33.[15]MiyajimaM,MakiR,AraiW,etal.Robot-assistedvs.video-assistedthoracoscopicsurgeryinlungcancer[J].JThoracDis,2022,14(6):1890-1899.[16]LiQ,LiY,LinL,etal.Evolutionofminimallyinvasivethoracicsurgery[J].AnnCardiothoracSurg,2023,12(2):128-129.[17]LouieBE,FarivarAS,AyeRW,etal.Earlyexperiencewithroboticlungresectionresultsinsimilaroperativeoutcomesandmorbiditywhencomparedwithmatchedvideo-assistedthoracoscopicsurgerycases[J].AnnThoracSurg,2012,93(5):1598-1604.[18]BertolacciniL,BatirelH,BrunelliA,etal.Uniportalvideo-assistedthoracicsurgerylobectomy:aconsensusreportfromtheUniportalVATSInterestGroup(UVIG)oftheEuropeanSocietyofThoracicSurgeons(ESTS)[J].EurJCardiothoracSurg,2019,56(2):224-229.[19]HanD,CaoY,WuH,etal.Uniportalvideo-assistedthoracicsurgeryforthetreatmentoflungcancer:aconsensusreportfromChineseSocietyforThoracicandCardiovascularSurgery(CSTCVS)andChineseAssociationofThoracicSurgeons(CATS)[J].TranslLungCancerRes,2020,9(4):971-987.[20]NingY,ChenZ,ZhangW,etal.Short-termoutcomesofuniportalrobotic-assistedthoracicsurgeryanatomicpulmonaryresections:experienceofShanghaiPulmonaryHospital[J].AnnCardiothoracSurg,2023,12(2):117-125.[21]KentM,WangT,WhyteR,etal.Open,video-assistedthoracicsurgery,androboticlobectomy:reviewofanationaldatabase[J].AnnThoracSurg,2014,97(1):236-242.[22]KneuertzPJ,SingerE,D'SouzaDM,etal.Hospitalcostandclinicaleffectivenessofrobotic-assistedversusvideo-assistedthoracoscopicandopenlobectomy:apropensityscore-weightedcomparison[J].JThoracCardiovascSurg,2019,157(5):2018-2026.e2.[23]DeenSA,WilsonJL,WilshireCL,etal.Definingthecostofcareforlobectomyandsegmentectomy:acomparisonofopen,video-assistedthoracoscopic,androboticapproaches[J].AnnThoracSurg,2014,97(3):1000-1007.[24]ParkBJ.Costconcernsforroboticthoracicsurgery[J].AnnCardiothoracSurg,2012,1(1):56-58.[25]Gonzalez-RivasD,ManolacheV,BosinceanuML,etal.Uniportalpurerobotic-assistedthoracicsurgery-technicalaspects,tipsandtricks[J