2026急性肺栓塞多学科团队救治中国专家共识

2026急性肺栓塞多学科团队救治中国专家共识引言急性肺栓塞（AcutePulmonaryEmbolism,APE）作为常见的心血管急症，其发病率、致残率及死亡率均居高不下，严重威胁我国居民健康。APE的临床表现复杂多变，从无症状到猝死，病情谱广泛，诊断与治疗决策面临诸多挑战。近年来，随着对APE病理生理机制认识的不断深入、诊断技术的进步以及新型治疗手段的涌现，APE的救治水平得到显著提升。然而，APE患者常合并多种基础疾病，病情涉及多个学科，单一学科的诊疗模式已难以满足日益复杂的临床需求。多学科团队（MultidisciplinaryTeam,MDT）模式通过整合不同学科专业知识与技能，为患者提供个体化、精准化的综合诊疗方案，已成为现代医学发展的必然趋势。为进一步规范我国APEMDT的组建、运行及临床实践，优化诊疗流程，提升救治效果，改善患者预后，由相关学会组织国内呼吸与危重症医学、心血管病学、急诊医学、影像医学、检验医学、胸外科、血管外科、介入放射学、药剂学、护理及康复医学等领域专家，在总结国内外最新研究证据及临床经验基础上，经反复讨论与修订，共同制定本共识，旨在为我国APEMDT救治工作提供指导性意见。一、急性肺栓塞的流行病学与疾病负担APE是静脉血栓栓塞症（VenousThromboembolism,VTE）最严重的临床表现形式，其栓子主要来源于下肢深静脉血栓形成（DeepVeinThrombosis,DVT）。在全球范围内，APE的发病率呈上升趋势，尤其在老年人群中更为显著。我国APE的流行病学数据虽尚不完善，但基于部分区域性研究及临床实践观察，其实际发病率可能被低估。APE起病急骤，若未能得到及时诊断和有效治疗，患者早期死亡率较高。即使存活，部分患者也可能遗留慢性血栓栓塞性肺动脉高压（ChronicThromboembolicPulmonaryHypertension,CTEPH）等远期并发症，严重影响生活质量，并给家庭和社会带来沉重的医疗负担。因此，提高APE的早期识别率，规范救治流程，是降低其疾病负担的关键。二、多学科团队的构建与职责（一）MDT核心成员组成APEMDT的高效运作依赖于核心学科的紧密协作。理想的核心团队应至少包括以下学科专家：1.呼吸与危重症医学科医师：作为APE诊疗的主要负责学科之一，牵头MDT的日常工作，负责APE的诊断评估、病情监测、基础抗凝治疗、呼吸支持及慢性并发症的管理。2.心血管内科医师：在APE所致右心功能不全、心源性休克、心律失常等心血管并发症的诊断与处理中发挥核心作用，参与溶栓、介入及外科手术适应症的评估与决策。3.急诊科医师：负责APE疑似患者的早期识别、初步评估、稳定生命体征及启动紧急救治流程，是MDT快速响应的关键环节。4.影像医学科医师：包括放射诊断医师和超声科医师，负责提供高质量的影像学诊断依据，如肺动脉CT血管造影、核素肺通气/灌注显像、超声心动图、下肢静脉超声等，并参与影像结果的解读与临床决策。5.临床检验医师/技师：负责D-二聚体、凝血功能、心肌损伤标志物、脑钠肽等关键实验室指标的快速、准确检测与结果解读，为诊断和治疗监测提供支持。（二）MDT扩展成员根据患者具体病情需要，可邀请以下学科专家参与MDT讨论与协作：1.介入放射科医师：负责经皮导管介入治疗（如导管吸栓、碎栓、溶栓）等技术的实施与围手术期管理。2.心脏外科/胸外科医师：参与急性大面积APE或复杂病例的外科血栓清除术评估与实施，以及CTEPH的外科治疗决策。3.血管外科医师：在合并严重下肢DVT、需要下腔静脉滤器置入或取出、以及DVT相关并发症处理方面提供专业意见。4.药剂科医师：负责抗凝药物、溶栓药物的合理使用指导，进行药物相互作用评估，参与制定个体化给药方案及不良反应监测。5.护理团队：贯穿APE患者救治全程，负责病情观察、治疗措施的执行、患者教育、康复指导及心理支持。6.康复医学科医师：协助制定患者早期活动及康复计划，改善运动耐力和生活质量。7.其他：如神经内科、血液科、肿瘤科等，根据患者合并症或基础疾病情况邀请参与。（三）MDT职责与协作机制1.病例讨论：定期或不定期召开MDT病例讨论会，对疑难、危重、复杂APE病例进行集体评估，制定个体化诊疗方案，并对治疗效果进行追踪和总结。2.决策支持：为临床医师提供关于APE诊断、危险分层、治疗策略选择（抗凝、溶栓、介入、手术）及并发症处理的专业咨询。3.流程优化：共同参与APE诊疗流程的制定与优化，包括急诊绿色通道的建立、影像检查的优先安排、检验结果的快速回报等，以缩短诊断至治疗的时间。4.质量控制：建立APE诊疗质量控制指标，定期进行数据收集与分析，评估MDT运行效果，持续改进诊疗质量。5.患者教育与随访：为患者及其家属提供APE相关疾病知识、治疗方案及预防措施的宣教，并建立规范的随访制度。三、急性肺栓塞的诊断与危险分层（一）临床疑诊与初步评估APE的临床表现缺乏特异性，对于存在VTE危险因素（如长期卧床、手术、创伤、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药、既往VTE病史等），突发不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、低血压或休克等症状的患者，应高度怀疑APE可能。急诊医师或首诊医师应迅速进行初步临床评估，常用的评分工具包括Wells评分或修正Geneva评分，以判断APE的临床可能性（低度、中度、高度）。对于临床可能性低度或中度的患者，可结合D-二聚体检测结果进一步排除诊断，若D-二聚体阴性，APE可能性极低；若D-二聚体阳性，则需进一步行影像学检查。（二）影像学诊断1.肺动脉CT血管造影（CTPA）：是目前临床诊断APE的首选影像学方法，具有较高的敏感性和特异性，能够清晰显示肺动脉内栓子的部位、范围及程度，并可同时评估右心大小和形态。MDT团队中的影像科医师应与临床医师共同阅片，结合临床情况解读影像结果。2.核素肺通气/灌注（V/Q）显像：适用于CTPA禁忌（如严重肾功能不全、造影剂过敏）或孕妇等特殊人群。典型表现为肺段或亚肺段灌注缺损而通气正常或不匹配。3.超声心动图：可床旁快速进行，对于评估APE患者右心室功能、判断病情严重程度具有重要价值。直接征象（如肺动脉内血栓）检出率不高，但间接征象（如右心室扩大、室壁运动减弱、三尖瓣反流速度增快、肺动脉高压）有助于危险分层及治疗决策。4.下肢静脉超声：对于APE患者，应常规进行下肢静脉超声检查以明确是否存在DVT，其结果有助于APE的诊断“旁证”及治疗策略的制定。5.肺动脉造影：作为传统的诊断金标准，因其有创性，目前主要用于复杂病例的诊断或同时行介入治疗时。（三）危险分层与预后评估APE患者的危险分层是指导治疗策略选择的核心依据。MDT团队应综合患者的临床表现、血流动力学状态、右心功能及心肌损伤标志物等进行全面评估：1.高危（大面积）APE：以血流动力学不稳定为主要特征，表现为低血压或休克，需紧急启动再灌注治疗（溶栓或手术取栓）。2.中危（次大面积）APE：血流动力学稳定，但存在右心功能不全和/或心肌损伤的证据。此类患者需密切监测病情变化，部分患者可能需要早期积极干预。中危患者可进一步根据右心功能不全及心肌损伤程度细分为中高危和中低危，以更精准地评估预后和指导治疗。3.低危（非大面积）APE：血流动力学稳定，无右心功能不全及心肌损伤证据，预后良好，以单纯抗凝治疗为主。常用的危险分层工具包括肺栓塞严重程度指数（PESI）及其简化版本（sPESI），结合超声心动图、生物标志物（如肌钙蛋白、BNP/NT-proBNP）结果，可更准确地识别高危患者，并预测不良预后风险。四、急性肺栓塞的治疗决策与MDT协作（一）一般支持治疗与监测所有APE患者均应给予密切的生命体征监测，包括心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度等。对于有呼吸困难或低氧血症的患者，应给予吸氧治疗，维持血氧饱和度在合理范围。疼痛明显者可适当给予镇痛药物。对于血流动力学不稳定的患者，应给予血流动力学支持，包括静脉补液（需谨慎评估容量状态，避免过度补液加重右心负荷）和血管活性药物应用。（二）抗凝治疗抗凝治疗是APE的基础治疗手段，目的是预防血栓进展和复发。MDT团队应根据患者的危险分层、出血风险、基础疾病及药物耐受性等因素，个体化选择抗凝药物、剂量及疗程。1.初始抗凝：对于高度或中度临床可能性的APE患者，在等待影像学确诊结果的同时，即可开始应用胃肠外抗凝药物（如普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠等）。新型口服抗凝药（NOACs）如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等，在非高危APE患者中可作为初始抗凝的替代选择，具有使用方便、无需常规监测凝血功能等优势。2.长期抗凝：抗凝疗程应根据患者VTE的类型（特发性或继发性）、是否存在持续危险因素、出血风险以及患者意愿等综合决定。对于由可逆性危险因素引起的首次发作APE，抗凝疗程通常为危险因素去除后再持续一段时间。对于特发性APE或合并恶性肿瘤的APE患者，可能需要更长时间甚至无限期的抗凝治疗。药剂科医师应参与抗凝药物的选择、剂量调整及药物相互作用评估。（三）再灌注治疗1.溶栓治疗：适用于高危（大面积）APE患者。对于中高危APE患者，应权衡再灌注治疗的获益与出血风险，由MDT团队（心内科、呼吸科、急诊科等）共同评估决策。常用的溶栓药物包括重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶等。溶栓治疗期间及治疗后，需密切监测出血并发症，尤其是颅内出血。2.外科血栓清除术：主要适用于高危APE患者，尤其是存在溶栓禁忌证、溶栓失败或溶栓后出现严重出血并发症的患者。对于部分复杂的中高危APE患者，也可考虑外科手术。心脏外科/胸外科医师应主导评估手术适应症、手术时机及手术方式。3.经皮导管介入治疗：包括导管接触性溶栓、机械碎栓、吸栓等技术。主要适用于高危APE患者，尤其是不适合全身溶栓或溶栓失败的患者，以及部分中高危APE患者。介入放射科医师应根据患者具体情况选择合适的介入技术，并与临床医师共同管理围手术期并发症。（四）下腔静脉滤器置入下腔静脉滤器（IVC滤器）主要用于预防APE患者再发致命性栓塞，其置入指征应严格掌握。MDT团队（血管外科、介入科、临床科室）应共同评估：对于存在抗凝治疗绝对禁忌证且APE复发风险高的患者，可考虑置入IVC滤器。对于抗凝治疗过程中出现严重出血并发症而不得不中断抗凝的患者，也可考虑临时或永久滤器置入。滤器置入后，如出血风险消除，应尽早恢复抗凝治疗，并评估滤器取出的可能性。（五）不同临床情境下的MDT协作要点1.危重APE（心源性休克/呼吸衰竭）：此类患者病情凶险，需急诊科、呼吸与危重症医学科、心血管内科、影像科、介入科/心脏外科等多学科紧密协作，快速诊断，立即启动血流动力学支持，并评估再灌注治疗的可行性与最佳方式。ICU是此类患者的主要救治场所，MDT团队应每日进行病情评估与治疗方案调整。2.APE合并右心功能不全：心血管内科与呼吸科医师共同评估右心功能状态、心肌损伤程度，决定是否需要更积极的治疗措施（如溶栓、介入），并监测治疗反应及右心功能恢复情况。3.APE合并出血并发症：当APE患者在抗凝或溶栓治疗过程中出现出血，尤其是严重出血时，MDT团队（包括临床科室、药剂科、检验科、输血科等）应迅速评估出血部位、严重程度，决定是否停用或逆转抗凝/溶栓药物，给予支持治疗（如输血、补液），并重新评估APE的血栓风险与后续抗凝策略。4.APE合并基础疾病（如恶性肿瘤、肾功能不全、妊娠等）：MDT团队应结合患者基础疾病特点，制定个体化的抗凝方案、治疗疗程及监测计划。例如，肿瘤科医师参与肿瘤相关APE的治疗决策；肾内科医师协助评估肾功能状态，指导经肾脏排泄抗凝药物的剂量调整；产科医师参与妊娠合并APE的管理。5.疑似或确诊CTEPH患者：对于APE后恢复期仍有持续或新发呼吸困难、运动耐力下降的患者，呼吸科医师应警惕CTEPH的可能，MDT团队（呼吸科、心血管内科、影像科、心外科）共同进行诊断评估（如右心导管检查、肺血管造影），并制定后续治疗方案（如肺动脉内膜剥脱术、球囊肺动脉成形术、靶向药物治疗等）。五、质量控制与持续改进APEMDT救治的质量直接影响患者预后。MDT团队应建立并实施质量控制体系：1.关键绩效指标（KPIs）：设定明确的质量指标，如APE诊断至抗凝治疗启动时间、高危患者再灌注治疗启动时间、住院期间死亡率、大出血发生率、VTE复发率、CTEPH发生率等。2.数据收集与分析：建立APE病例登记数据库，定期收集上述KPIs数据，并进行汇总分析，与国内外先进水平对标。3.定期评审与反馈：MDT团队定期召开质量评审会议，分析数据，识别诊疗过程中存在的问题与不足，探讨改进措施，并将评审结果反馈给各相关科室及人员。4.流程优化：根据质量评审结果及最新临床证据，持续优化APE诊疗流程，如改进急诊分诊机制、优化影像检查预约流程、规范抗凝药物使用路径等。5.不良事件上报与分析：建立APE相关不良事件（如严重出血、治疗相关死亡、诊断延误等）的上报与根本原因分析（RCA）制度，从中吸取教训，防止类似事