2026年病历书写规范行业培训试题及答案

2026年病历书写规范行业培训试题及答案单项选择题（共20题，每题1分，合计20分）1.依据2026版《病历书写基本规范》，入院记录应当由执业医师在患者入院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.482.急诊危重患者抢救结束后，相关抢救记录应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并注明补记时间。A.2B.4C.6D.123.由人工智能辅助生成的门诊病历，需经（）审核修改并签署电子签名后方可产生法律效力。A.接诊执业医师B.实习医师C.医助D.病案管理员4.首次病程记录应当在患者入院后（）小时内完成。A.2B.8C.12D.245.手术记录应当在手术结束后（）小时内完成，特殊情况需由第一术者书写。A.6B.12C.24D.486.术后首次病程记录应当在术后（）内完成。A.即刻B.2小时C.6小时D.24小时7.按照DRG/DIP付费主要诊断选择原则，下列说法正确的是（）A.优先选择住院期间出现的并发症作为主要诊断B.优先选择本次住院主要治疗的、对健康危害最大、消耗医疗资源最多的疾病作为主要诊断C.优先选择患者既往患有的慢性病作为主要诊断D.优先选择花费最高的手术对应的疾病作为主要诊断8.电子病历修改时，应当保留修改痕迹，明确标注的内容不包括（）A.修改人身份B.修改时间C.修改前内容D.患者签名9.住院病历的保存年限自患者最后一次出院之日起不少于（）年。A.15B.20C.30D.永久10.门（急）诊病历的保存年限自患者最后一次就诊之日起不少于（）年。A.10B.15C.20D.3011.下列不属于现病史书写范畴的是（）A.发病时间、主要症状特点B.既往过敏史C.诊治经过D.发病以来的饮食、睡眠情况12.知情同意书签署时，患者本人无法签字的，应当由（）签署，并注明与患者关系。A.患者授权的委托人B.管床医师C.护士长D.患者同事13.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成，特殊情况（如死因不明、涉及医疗纠纷）应当在7日内完成。A.24小时B.3天C.1周D.2周14.下列哪种情况不属于可以复印的病历范围（）A.入院记录B.病程记录C.体温单D.手术记录15.医嘱书写时，下列说法错误的是（）A.医嘱应当字迹清楚，内容准确B.取消医嘱时用红笔标注“取消”字样即可，无需签署医师签名C.急救时的口头医嘱，医师应当在抢救结束后6小时内据实补记D.医嘱内容应当包含药品名称、剂量、用法、频次等核心信息16.按照病历书写规范，患者过敏史应当在下列哪个板块明确标注（）A.现病史B.既往史C.入院记录首页D.以上均是17.下列关于病历书写基本原则的说法，错误的是（）A.客观、真实B.准确、及时C.可以适当虚构患者症状以符合DRG入组要求D.完整、规范18.三级查房记录中，副主任医师及以上职称医师的查房记录应当在患者入院后（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.1周19.下列关于交接班记录的说法，错误的是（）A.交接班记录应当由交班医师和接班医师分别签名B.交接班记录应当在交班前完成书写C.危重患者交接班仅需口头交接，无需书写书面记录D.交接班记录应当包含患者当前病情、注意事项、后续诊疗计划20.按照2026版《电子病历互通互认管理规范》，跨机构共享的电子病历需满足的要求不包括（）A.符合国家统一数据标准B.已完成各级医师审核签名C.经患者授权同意D.需经接收机构重新审核修改后方可使用多项选择题（共10题，每题2分，合计20分，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写的基本原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范2.下列属于主要诊断选择原则的有（）A.本次住院针对诊治的疾病优先B.对患者健康危害最大的疾病优先C.本次住院消耗医疗资源最多的疾病优先D.导致住院时间最长的疾病优先E.患者合并的所有慢性病均需列为主要诊断3.下列需要签署知情同意书的诊疗活动包括（）A.手术治疗B.麻醉C.特殊检查（如胃镜、穿刺活检）D.特殊治疗（如化疗、放疗）E.常规静脉输液4.人工智能辅助生成的医疗文书，需满足下列哪些要求方可生效（）A.内容符合临床实际情况B.经接诊执业医师逐字审核修改C.签署接诊医师的合法电子签名D.标注“人工智能辅助生成”字样E.需经病案管理部门事前审核5.抢救记录的必备内容包括（）A.抢救发生的时间（精确到分钟）B.参与抢救的人员及职称C.抢救过程中采取的措施、使用的药物D.患者抢救后的生命体征变化E.抢救记录补记的时间及补记人签名6.出院记录的必备内容包括（）A.入院诊断、出院诊断B.住院诊疗经过C.出院医嘱D.随访要求E.患者住院期间的所有费用明细7.DRG/DIP付费背景下，病历书写应当注意的事项包括（）A.诊断名称需使用国家医保疾病分类与代码标准B.手术操作名称需使用ICD-9-CM-3国家统一编码C.并发症、合并症需如实书写，避免遗漏D.主要诊断、主要手术操作选择需符合规范E.可以适当提高诊断严重程度以获得更高付费8.下列属于病历书写禁止性行为的有（）A.涂改、伪造病历内容B.隐匿、销毁病历C.提前书写未发生的诊疗活动记录D.补记抢救结束后的抢救记录E.未经审核直接使用AI生成的病历内容9.下列关于电子病历签名的说法，正确的有（）A.电子签名需符合《电子签名法》要求，具备身份认证功能B.下级医师书写的病历需经上级医师审核签名后方可归档C.实习医师书写的病历无需上级医师签名D.电子签名签署后不得随意篡改，修改需留痕E.可以使用同事的电子签名账号代签病历10.医疗纠纷处理中，病历作为证据需满足的要求包括（）A.内容客观真实，无涂改、伪造痕迹B.所有记录均已按规定完成医师签名C.时限符合规范要求D.电子病历需提供完整的修改痕迹记录E.需经公证处公证后方可作为证据使用判断题（共15题，每题1分，合计15分，对的打√，错的打×）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，无需经过本医疗机构注册的执业医师审核、修改并签名。（）2.急诊病历书写就诊时间应当精确到分钟。（）3.为了方便DRG入组，可以适当调整患者的诊断严重程度，不属于违规行为。（）4.手术记录原则上应当由第一术者书写，特殊情况下第一术者指导的第一助手可以书写，需经第一术者审核签名。（）5.电子病历修改后，修改前的内容可以直接删除，无需保留。（）6.患者住院期间的所有病程记录均可以向患者及家属公开复印。（）7.病危（重）通知书应当一式两份，一份交患方，一份归入病历。（）8.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊应当在10分钟内到达现场并在会诊结束后即刻完成会诊记录。（）9.人工智能辅助生成的病历内容不需要医师审核，可以直接签名归档。（）10.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，内容包括死亡时间、死亡原因、死亡诊断等。（）11.主要诊断可以选择住院期间偶然发现的、未进行治疗的无症状疾病。（）12.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（）13.住院病历的体温单、医嘱单、护理记录属于主观病历范畴，不得复印。（）14.患者授权委托的近亲属签署的知情同意书具备法律效力。（）15.跨机构互认的电子病历，接收医疗机构可以直接将其归入患者的本地病历档案，无需重复记录相同内容。（）简答题（共3题，每题10分，合计30分）1.简述2026版《医疗机构病历管理规定》中电子病历书写及审核的核心要求。2.简述DRG/DIP付费背景下，主要诊断及主要手术操作的选择原则。3.简述危重患者抢救记录的书写内容及时限要求。案例分析题（共1题，合计15分）案例：2026年3月，某三甲医院普外科收治患者王某，男，62岁，主因“反复右上腹疼痛2年，加重3天”入院，入院诊断：1.胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作；2.2型糖尿病；3.高血压3级（很高危）。入院后完善相关检查，于入院第2天行腹腔镜下胆囊切除术，术后患者出现咳嗽、咳痰，胸部CT提示肺部感染，予以抗感染治疗10天后好转出院。管床医师在出院病历中填写主要诊断为“肺部感染”，其他诊断依次为胆囊结石伴慢性胆囊炎、2型糖尿病、高血压3级；手术记录由第一助手书写，术后26小时完成，第一术者未审核签名；住院期间的3次病程记录由实习医师书写，未附上级医师审核签名；AI辅助生成的出院记录未标注“AI辅助生成”字样，管床医师未逐字审核直接签名归档。后续医保飞检中，该院因此份病历存在多处违规，被拒付相关费用并予以罚款。问题：请指出该份病历中存在的所有不符合2026版病历书写规范的问题，并提出对应的整改措施。参考答案单项选择题答案1.C2.C3.A4.B5.C6.A7.B8.D9.C10.B11.B12.A13.C14.B15.B16.D17.C18.C19.C20.D多项选择题答案1.ABCDEF2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCDE6.ABCD7.ABCD8.ABCE9.ABD10.ABCD判断题答案1.×2.√3.×4.√5.×6.×7.√8.√9.×10.√11.×12.√13.×14.√15.√简答题答案1.2026版《医疗机构病历管理规定》中电子病历书写及审核的核心要求包括：（1）资质要求：电子病历书写人员应当为具备合法执业资质的医务人员，实习、试用期人员书写的电子病历需经注册执业医师审核签名后方可生效；人工智能辅助生成的电子病历需明确标注“人工智能辅助生成”字样，由接诊执业医师逐字审核确认内容与临床实际一致后，签署本人合法电子签名方可生效，禁止未经审核直接使用AI生成病历内容。（3分）（2）签名要求：电子签名需符合《中华人民共和国电子签名法》要求，具备身份唯一性、不可篡改性，签署后即视为医务人员对内容负责；实行三级审核机制，下级医师书写的病历需经上级医师审核签名，科主任需对本科室归档病历的质量进行最终审核签名。（2分）（3）修改要求：电子病历仅可由对应权限的医务人员修改，修改时需保留完整修改痕迹，明确标注修改人身份、修改时间、修改前内容及修改原因，修改痕迹永久保留，不得删除或掩盖原始记录。（2分）（4）互通互认要求：跨机构共享的电子病历需符合国家统一的医疗数据标准，已完成全部审核签名流程，经患者授权同意后方可共享，接收机构无需对符合标准的共享病历进行修改，可直接归入本地病历档案。（2分）（5）存储要求：电子病历需存储在符合国家网络安全等级保护三级要求的服务器中，定期备份，防止数据丢失、泄露，住院电子病历保存期限不少于30年，门急诊不少于15年。（1分）2.DRG/DIP付费背景下主要诊断及主要手术操作选择原则如下：（1）主要诊断选择原则：①优先选择本次住院主要治疗的疾病，即患者本次就诊的核心原因、接受主要诊疗措施对应的疾病；②优先选择对患者健康危害最大、导致住院时间最长、消耗医疗资源最多的疾病；③病因明确的疾病，不得选择症状作为主要诊断；④多个疾病均符合主要诊断标准的，选择与DRG/DIP分组权重/分值最高的疾病作为主要诊断，禁止故意高套诊断；⑤住院期间出现的并发症、合并症，仅当该并发症是本次住院主要治疗的疾病时，方可作为主要诊断，否则列为其他诊断。（6分）（2）主要手术操作选择原则：①优先选择本次住院期间实施的、针对主要诊断的、技术难度最高、消耗资源最多、风险最大的手术操作；②优先选择与主要诊断对应的手术操作，若存在多个手术操作，选择与DRG/DIP分组权重/分值最高的手术操作作为主要手术操作；③禁止遗漏手术操作记录，所有实施的手术操作均需按规范编码上传，禁止故意虚增、隐瞒手术操作内容。（4分）3.危重患者抢救记录的书写内容及时限要求如下：（1）时限要求：抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，精确标注抢救开始、结束时间（精确到分钟）及补记时间，若患者抢救无效死亡，需同时记录死亡时间（精确到分钟）。（3分）（2）书写内容：①患者基本信息、抢救发生的时间、地点；②参与抢救的所有医务人员姓名、职称、职务，邀请的会诊人员信息；③抢救时患者的生命体征、病情变化情况，实施的所有抢救措施（如心肺复苏、气管插管、使用的抢救药物名称、剂量、用法、给药时间等）；④每一步抢救措施实施后患者的生命体征变化、病情转归情况；⑤若患方拒绝抢救、拒绝有创操作，需明确记录患方意见、告知情况及患方签名；⑥抢救结果（抢救成功/死亡），参与抢救的所有医师签名，补记人员需单独标注补记身份及时间。（7分）案例分析题答案一、存在的违规问题（7分）1.主要诊断选择错误：本次住院患者核心治疗疾病为胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作，肺部感染为术后并发症，并非本次住院主要治疗的疾病，将肺部感染列为主要诊断不符合主要诊断选择原则，导致DRG入组错误、医保拒付。（2分）2.手术记录不符合规范：手术记录需在术后24小时内完成，该份手术记录术后26小时才完成，且第一术者未审核签名，不符合手术记录书写要求。（2分）3.实习医师书写的病程记录未按规定经上级医师审核签名，不具备法律效力。（1分）4.AI辅助生成的出院记录未标注“人工智能辅助生成”字样，且管床医师未逐字审核