2026医保知识考试试题库及参考参考答案

2026医保知识考试试题库及参考参考答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《中华人民共和国社会保险法》规定，职工应当参加职工基本医疗保险，由（）按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。A.用人单位和职工B.用人单位和政府C.职工和政府D.用人单位、职工和政府参考参考答案：A2.我国城乡居民基本医疗保险的财政补助和个人缴费标准，由（）部门确定。A.国家医疗保障局会同财政部B.国家卫生健康委员会C.人力资源和社会保障部D.国务院参考参考答案：A3.参保人员跨统筹地区就业，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限（）。A.重新计算B.累计计算C.按比例折算D.不予计算参考参考答案：B4.职工基本医疗保险个人账户的资金来源不包括（）。A.职工个人缴纳的全部基本医疗保险费B.用人单位缴纳的基本医疗保险费按规定划入的部分C.个人账户资金的利息收入D.财政专项补贴参考参考答案：D5.参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的医疗费用，按照规定从（）中支付。A.个人账户B.基本医疗保险统筹基金C.大病保险基金D.医疗救助基金参考参考答案：B6.国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度，其覆盖范围是（）。A.城镇所有用人单位及其职工B.城镇非从业居民C.农村居民D.城乡全体居民参考参考答案：B(注：当前已整合为城乡居民基本医疗保险，但题目考察特定历史阶段或概念定义)7.下列药品中，通常属于基本医疗保险药品目录中“甲类药品”管理特点的是（）。A.价格较高，临床治疗必需，使用广泛，同类药品中价格偏低B.价格相对较高，可供临床治疗选择使用C.全额由统筹基金支付D.先由参保人员自付一定比例后，再按基本医疗保险规定支付参考参考答案：C8.参保人员急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观（）内的医疗费用，可并入住院费用结算。A.3日B.5日C.7日D.10日参考参考答案：C9.根据医保支付方式改革方向，（）是对于住院医疗服务的主要支付方式之一，旨在控制医疗费用不合理增长。A.按项目付费B.按人头付费C.按服务单元付费D.按疾病诊断相关分组（DRG）付费或按病种分值（DIP）付费参考参考答案：D10.城乡居民大病保险的资金来源是（）。A.个人额外缴费B.从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度C.财政专项拨款D.社会慈善捐助参考参考答案：B11.医疗救助对象在定点医疗机构发生的住院费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，政策范围内个人自付部分，由医疗救助基金按规定给予救助，年度最高救助限额原则上不低于（）万元。A.3B.5C.8D.10参考参考答案：B12.参保人员因下列哪种情况发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付？（）A.在非定点医疗机构就医（急诊、抢救除外）B.治疗高血压、糖尿病等慢性病C.住院分娩D.符合规定的康复治疗参考参考答案：A13.国家组织药品集中采购（“集采”）的主要目标是（）。A.增加药品生产企业利润B.提高药品零售价格C.降低虚高药价，减轻群众药费负担D.减少药品流通环节参考参考答案：C14.异地就医直接结算中，参保人员跨省异地就医前，需要办理的关键手续是（）。A.向参保地医保部门申请备案B.向就医地医院申请批准C.向国家医保局提交报告D.无需办理任何手续参考参考答案：A15.职工基本医疗保险的缴费基数，通常为职工本人（）。A.基本工资B.上年度月平均工资C.当月实发工资D.当地最低工资标准参考参考答案：B16.一个医保结算年度内，城乡居民基本医疗保险参保人员住院发生的政策范围内医疗费用，统筹基金最高支付限额（封顶线）通常为（）。A.当地职工年平均工资的4倍左右B.当地居民年人均可支配收入的6倍左右C.一个固定金额，如15万元D.上年度城乡居民人均缴费额的20倍参考参考答案：B17.下列哪项不属于医疗保障基金使用监督管理中明确禁止的行为？（）A.分解住院、挂床住院B.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施C.为参保人员提供其病情所需的合理医疗服务D.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药参考参考答案：C18.参保人员使用基本医疗保险药品目录中的“乙类药品”所发生的费用，通常的支付方式是（）。A.先由参保人员自付一定比例，其余部分再按医保政策报销B.全部由统筹基金支付C.全部由个人账户支付D.全部由个人现金支付参考参考答案：A19.长期护理保险重点解决的重度失能人员基本护理保障需求，其资金筹集主要渠道不包括（）。A.职工基本医疗保险统筹基金结余划转B.个人缴费C.财政补助D.商业保险保费参考参考答案：D20.国家医疗保障信息平台的核心子系统是（）。A.医院信息管理系统（HIS）B.医疗保障信息业务编码标准数据库C.公共卫生信息系统D.药品追溯系统参考参考答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.基本医疗保险的“三个目录”是指（）。A.基本医疗保险药品目录B.基本医疗保险诊疗项目目录C.基本医疗保险医疗服务设施标准目录D.基本医疗保险定点机构目录参考参考答案：ABC2.下列哪些人员可以参加城乡居民基本医疗保险？（）A.农村居民B.城镇非从业居民C.各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、研究生D.灵活就业人员（可选择参加职工医保或居民医保）参考参考答案：ABCD3.关于职工基本医疗保险退休待遇，下列说法正确的有（）。A.达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费B.退休后个人不再划入个人账户资金C.退休后按照国家规定享受基本医疗保险待遇D.缴费未达到国家规定年限的，可以缴费至规定年限参考参考答案：ACD4.医疗保障基金支付范围包括（）。A.符合基本医疗保险药品目录的药品费用B.符合基本医疗保险诊疗项目的医疗费用C.符合基本医疗保险医疗服务设施标准的费用D.应当从工伤保险基金中支付的费用参考参考答案：ABC5.国家推进的医保支付方式改革主要包括（）。A.住院医疗服务主要按疾病诊断相关分组（DRG）或按病种分值（DIP）付费B.长期住院的慢性精神疾病等实行按床日付费C.门诊医疗服务探索按人头付费D.对不宜打包付费的复杂病例仍可按项目付费参考参考答案：ABCD6.医疗救助的对象主要包括（）。A.最低生活保障家庭成员B.特困供养人员C.县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员D.所有城乡居民医保参保人员参考参考答案：ABC7.下列哪些行为属于欺诈骗取医疗保障基金的行为？（）A.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金B.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用C.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益D.定点医药机构为参保人员提供真实、必要的医疗服务并正常结算参考参考答案：ABC8.关于异地就医直接结算，以下描述正确的有（）。A.覆盖住院、普通门诊和门诊慢特病费用B.执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”C.备案是享受直接结算服务的前提D.所有医疗机构都已支持异地就医直接结算参考参考答案：ABC9.基本医疗保险基金不予支付的医疗费用包括（）。A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的参考参考答案：ABCD10.建立门诊共济保障机制后，职工医保个人账户可以用于支付（）。A.参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用B.参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用C.参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费D.公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等参考参考答案：ABC三、填空题（每空1分，共15分）1.基本医疗保险制度坚持“______、______、合理分担、可持续”的原则。参考参考答案：覆盖全民；城乡统筹2.职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率一般为职工工资总额的______左右，职工缴费率一般为本人工资收入的______。参考参考答案：6%；2%3.城乡居民基本医疗保险实行______缴费制度，每年的______为集中参保缴费期。参考参考答案：按年；9月至12月4.参保人员在定点医疗机构住院，发生的政策范围内医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付设有______和______。参考参考答案：起付标准（起付线）；最高支付限额（封顶线）5.国家医疗保障局负责制定并组织实施医疗保障基金______制度。参考参考答案：监督管理办法6.DRG付费是将住院患者按______、______、资源消耗等因素分入若干诊断组进行管理的付费方式。参考参考答案：疾病诊断；治疗方式7.参保人员跨统筹地区转移基本医疗保险关系时，个人账户余额______。参考参考答案：随同转移8.医疗救助采取______救助和______救助相结合的方式。参考参考答案：参保资助；费用救助9.国家建立全国统一的医疗保障______，实行标准化、信息化管理。参考参考答案：经办管理体系四、简答题（每题5分，共25分）1.简述我国多层次医疗保障体系的主要构成。参考参考答案：我国多层次医疗保障体系主要包括：（1）基本医疗保险（职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险），为主体层。（2）大病保险（城乡居民大病保险和职工大额医疗费用补助），为补充层。（3）医疗救助，为托底层。（4）商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等，为拓展层。2.什么是基本医疗保险的“起付线”、“封顶线”和“共付比例”（报销比例）？参考参考答案：（1）起付线：也称免赔额，指参保人员发生的医疗费用在达到一定数额后，统筹基金才开始按规定比例支付的标准。起付线以下的费用由个人自付。（2）封顶线：也称最高支付限额，指一个年度内统筹基金累计支付给参保人员的最高金额，超过此限额的医疗费用，统筹基金不再支付。（3）共付比例（报销比例）：指对于起付线以上、封顶线以下的政策范围内医疗费用，统筹基金按规定的比例支付，剩余部分由个人自付。3.列举至少五项参保人员应遵守的医疗保障相关义务。参考参考答案：（1）按规定参加基本医疗保险并足额缴纳保费。（2）在就医、购药时主动出示医疗保障凭证，接受核验。（3）妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。（4）不得利用医疗保障待遇转卖药品、接受返还现金或实物。（5）不得将本人医疗保障凭证出租（借）给他人。（6）不得伪造、变造医疗文书、票据等骗取医保基金。（7）配合医疗保障行政部门和经办机构的监督检查。4.简述异地就医直接结算“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的含义。参考参考答案：（1）就医地目录：异地就医人员执行就医地的基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施目录。（2）参保地政策：异地就医人员住院医疗费用的起付线、报销比例、封顶线等，执行参保地政策。（3）就医地管理：就医地经办机构为异地就医人员提供与本地参保人员相同的服务和管理，包括信息记录、医疗行为监管、费用审核等。5.国家组织药品集中采购（集采）对医疗保障体系有何积极影响？参考参考答案：（1）大幅降低药品价格，直接减轻患者药费负担，提高用药可及性。（2）节约大量医保基金支出，提高基金使用效率，为调整优化目录、提高保障水平腾出空间。（3）净化药品流通环境，促进仿制药替代原研药，优化医药产业结构。（4）引导医疗机构规范用药行为，促进合理用药。五、计算分析题（第1题8分，第2题12分，共20分）1.某市职工基本医疗保险政策规定：参保人员在三级医院住院，年度内首次住院起付线为1200元。政策范围内医疗费用，起付线以上至10万元部分，统筹基金报销比例为85%；10万元以上至封顶线（30万元）部分，报销比例为90%。退休人员报销比例相应提高5个百分点。参保人王某（在职）因疾病在某三级医院住院，发生的政策范围内医疗费用总计为85000元。请计算本次住院统筹基金支付金额和个人自付金额。参考参考答案：（1）计算起付线以上可报销费用：85000元-1200元=83800元。（2）由于83800元<100000元，全部费用段适用85%的报销比例。（3）统筹基金支付金额=83800元×85%=71230元。（4）个人自付金额=总费用-统筹基金支付=85000元-71230元=13770元。答：本次住院统筹基金支付71230元，个人自付13770元。2.某市城乡居民医保参保人李某，年度内因病多次住院，累计发生政策范围内医疗费用共计28万元。该市居民医保政策如下：统筹基金年度最高支付限额（封顶线）为15万元。大病保险起付线为1.5万元，个人负担的政策范围内医疗费用，1.5万元以上至5万元（含）部分报销60%，5万元以上至10万元（含）部分报销70%，10万元以上部分报销80%，大病保险不设封顶线。医疗救助对象为低保户（李某符合条件），对救助对象经基本医保、大病保险支付后政策范围内个人自付费用，按70%比例给予救助，年度救助限额5万元。请分步计算：（1）基本医疗保险统筹基金支付金额。（2）进入大病保险范围的个人自付合规费用。（3）大病保险支付金额。（4）进入医疗救助范围的个人自付合规费用。（5）医疗救助支付金额。（6）李某个人最终实际负担的政策范围内医疗费用总额。参考参考答案：（1）基本医保支付：由于总费用28万元>封顶线15万元，基本医保统筹基金支付金额=封顶线=150000元。基本医保段个人自付合规费用=280000