咯血的中医辨证和治疗

咯血的中医辨证和治疗咯血一症，在中医古籍中多有记载，或称之为“咳血”、“嗽血”，指的是血由肺及气道而来，经咳嗽而出，或痰中带血，或纯血鲜红，间夹泡沫。此症病因复杂，病机多端，临证时需详加辨析，方能有的放矢，药中肯綮。一、概述咯血之病位，主要在肺，但与肝、肾、脾等脏腑亦密切相关。其基本病机，总不离“火”与“虚”两端，或为实火灼伤肺络，或为虚火扰动血行，亦有气虚失摄，血溢脉外者。临证时，首当辨明虚实，次审脏腑病位，再察兼夹之邪，而后确立治法。二、常见辨证分型（一）肺热炽盛证此证多因外感风热之邪，或风寒郁而化热，热邪壅肺，灼伤肺络所致。主要症状：咳嗽阵作，痰黄稠难咯，咯血鲜红，量较多，常伴咽喉疼痛，口鼻干燥，身热，微恶风寒，头痛。舌脉特点：舌质红，苔薄黄或黄腻，脉浮数或滑数。（二）肝火犯肺证情志不遂，肝气郁结，久郁化火，或暴怒伤肝，肝火上逆，木火刑金，肺络受损而致咯血。主要症状：咳嗽阵作，痰少质粘，咯血色鲜红或带紫暗血块，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦咽干，头晕目赤。舌脉特点：舌质红，苔薄黄，脉弦数。（三）阴虚肺热证久病体弱，或痨虫侵袭，耗伤肺阴；或热病后期，阴津未复，虚火内生，灼伤肺络。主要症状：干咳少痰，或痰少而粘，咯血鲜红，量少，反复不已，午后潮热，颧红盗汗，咽干口燥，腰膝酸软。舌脉特点：舌质红，少苔或无苔，脉细数。（四）气不摄血证久病气虚，或劳倦过度，损伤脾气，肺气亦虚，气不摄血，血溢肺络。主要症状：咳嗽日久，痰中带血，或咯血淡红，量少，缠绵不已，神疲乏力，面色苍白或萎黄，气短懒言，食欲不振。舌脉特点：舌质淡，苔薄白，脉细弱。三、辨证施治（一）肺热炽盛证治法：清热泻肺，凉血止血。方药举例：桑菊饮或泻白散加减。桑菊饮轻清宣透，适用于风热初犯肺卫，咳嗽痰少者，可加黄芩、栀子以增强清肺热之力，加白茅根、侧柏叶、仙鹤草凉血止血。若肺热较甚，咳痰黄稠，可用泻白散，方中桑白皮、地骨皮清肺热，泻肺火；粳米、甘草养胃和中。可加知母、黄芩、栀子苦寒清热，贝母、瓜蒌化痰止咳，再入丹皮、赤芍、藕节凉血止血。（二）肝火犯肺证治法：清肝泻火，凉血止血。方药举例：黛蛤散合泻白散加减。黛蛤散由青黛、海蛤壳组成，清肝化痰；泻白散清肺降火。两方合用，共奏清肝泻肺之功。可加丹皮、栀子、黄芩、龙胆草增强清肝泻火之力，加生地、玄参、旱莲草、白茅根凉血止血。若胸胁胀痛明显，可加郁金、柴胡、川楝子疏肝理气。（三）阴虚肺热证治法：滋阴润肺，宁络止血。方药举例：百合固金汤加减。方中百合、麦冬、生地、熟地滋阴润肺；玄参、贝母、桔梗清肺化痰利咽；当归、白芍养血和血；甘草调和诸药。可加知母、地骨皮清虚热，阿胶、白及、藕节、仙鹤草养血止血。若盗汗明显，加五味子、浮小麦、煅牡蛎敛阴止汗。（四）气不摄血证治法：益气摄血，健脾养血。方药举例：归脾汤加减。方中黄芪、党参、白术、炙甘草健脾益气；当归、龙眼肉养血；茯神、远志、酸枣仁宁心安神；木香理气醒脾。可加阿胶、仙鹤草、艾叶炭、炮姜炭等温经止血，或加棕榈炭、血余炭收敛止血。若肺气亦虚，气短乏力明显，可加黄芪、五味子补肺益气。四、其他疗法与注意事项除上述内服方药外，尚可配合针灸治疗，常用穴位如肺俞、孔最、鱼际、尺泽、太冲、太溪、足三里等，根据证型虚实，采用补泻手法。在治疗过程中，需注意以下几点：1.安静休息：咯血期间，患者应卧床休息，避免情绪激动和剧烈活动，以防加重出血。2.饮食调护：宜清淡、易消化饮食，忌辛辣刺激、油腻厚味之品，戒烟酒。可适当食用具有润肺止血作用的食物，如梨、藕、银耳、百合等。3.严密观察：密切观察咯血量、颜色、性质及患者神志、面色、脉象等变化，若见咯血不止，量多色鲜红，伴面色苍白、汗出肢冷、脉微欲绝等危象，当及时采取综合措施救治。4.病因治疗：积极探寻引起咯血的根本原因，针对原发病进行治疗，如肺痨需配合抗痨治疗等。五、结语咯血一症，病情有轻有重，病机有虚有实。临证时，必须详审病史，细察脉证，准确辨证，方