2.2.1.1C1急诊急救服务记录

1.总则急诊急救服务记录是急诊医疗工作中不可或缺的核心组成部分，它客观、真实、及时、完整地记录了患者从入院到脱离危险或转归的整个急诊救治过程。这份记录不仅是医疗质量与安全的直接体现，也是医患沟通、医疗纠纷处理、临床教学、科研统计以及医疗管理的重要依据。因此，规范、准确地完成急诊急救服务记录，是每一位急诊从业人员的基本职责与专业素养的体现。2.记录基本要求2.1及时性急诊工作的特殊性要求记录必须在第一时间完成。抢救结束后，应立即着手记录，避免因时间延误导致关键信息的遗漏或记忆偏差。对于病情复杂、抢救过程较长的病例，可在抢救告一段落后，尽快补记，并注明记录时间及补记原因。2.2真实性记录内容必须完全基于客观事实，如实反映患者的病情变化、检查结果、所采取的医疗措施以及患者或家属的意愿。严禁虚构、篡改或隐瞒信息。记录者应对所记录内容的真实性负责。2.3完整性记录应包含急诊急救过程中的所有关键环节和重要信息，从患者到达、初步评估、诊断、治疗措施、病情演变、到最终处置（如住院、转院、离院或死亡）均需详细记录。任何遗漏都可能影响对整个救治过程的准确判断。2.4规范性记录应使用规范的医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，逻辑严谨。避免使用模糊、歧义或未经证实的表述。对于药物使用，需注明通用名称、剂量、给药途径、时间及频次。2.5客观性记录应秉持客观中立的态度，避免加入个人主观臆断或情感色彩。对患者的主诉、体征及检查结果应直接描述，诊断和处理意见应基于客观依据。3.记录核心内容3.1患者基本信息准确记录患者姓名、性别、年龄、联系电话、就诊时间（精确到分钟）、到达方式（如步行、搀扶、轮椅、平车、救护车等）。对于意识不清或无家属陪伴的患者，应注明“身份待查”及临时编号。3.2接诊情况与初步评估详细记录接诊时患者的神志状态、生命体征（如血压、心率、呼吸、体温及血氧饱和度等）。简要记录患者或陪同人员主诉的主要症状、发病时间、可能的诱因及既往重要病史。记录初步的病情判断和优先级分级。3.3救治经过记录此部分为急诊急救服务记录的核心，应详细、有序地记录整个救治过程：*病情评估与监测：记录重要的体格检查发现、实验室检查结果、影像学检查结果及其判读，以及持续的生命体征监测数据和病情变化。*急救措施与执行：逐项记录所采取的各项急救措施，包括但不限于：气道管理（如吸氧方式、气管插管的指征、过程及确认）、循环支持（如静脉通路建立、液体复苏、血管活性药物使用）、心肺复苏（如开始时间、胸外按压质量、除颤次数及能量、复苏效果）、各种穿刺操作、药物治疗（名称、剂量、途径、时间、执行者）等。每项措施的执行时间、操作者、效果及可能出现的并发症均应记录。*病情沟通：记录与患者本人或其家属（授权委托人）就病情、治疗方案、风险及预后进行沟通的主要内容、时间，以及患方的理解和意愿表达，必要时应有患方签字确认。*多学科协作：若涉及其他科室会诊，应记录会诊科室、会诊医师、到达时间、会诊意见及执行情况。3.4处置与转归清晰记录患者的最终处置决定，如：*收入院治疗（注明收治科室、转运方式及途中情况）。*转往其他医疗机构（注明转院原因、接收机构、转运方式、途中风险及患方知情同意）。*离院（包括自动离院，需详细记录劝阻过程及患方签字确认）。*死亡（注明死亡时间、主要死亡原因、死亡前抢救措施及参与人员，以及尸体处理情况）。4.记录书写规范4.1格式与签名记录应使用医疗机构规定的统一表格或电子病历系统。每页记录均需有记录医师签名及职称，进修医师、实习医师书写的记录需经上级医师审阅并签名。修改处应注明修改日期、时间及修改人签名，保持原记录清晰可辨。4.2时间记录所有医疗行为，特别是关键抢救措施的执行时间，应精确到分钟。采用24小时制记录时间。4.3术语与缩写应使用全国通用的医学术语和规范的缩写。避免使用非标准化、易引起歧义的简称或俗称。4.4电子记录特别要求使用电子病历系统时，应严格遵守相关规定，确保操作痕迹可追溯，防止信息泄露或被非法篡改。禁止复制粘贴与本次诊疗无关或不准确的内容。5.记录管理与质量控制急诊急救服务记录完成后，应按照医疗机构规定进行整理、归档，确保其安全性和可及性。医疗机构应建立健全