2026肠外营养安全性管理中国专家共识

2026肠外营养安全性管理中国专家共识前言肠外营养作为临床营养支持的重要手段，已广泛应用于各类不能或不愿经口/肠道摄入足够营养的患者，在改善患者营养状况、促进疾病康复、提高救治成功率方面发挥着不可替代的作用。然而，肠外营养的应用也伴随着一定的安全风险，如感染、代谢紊乱、血栓、肝功能损害等并发症，严重时可危及患者生命。随着临床实践的不断深入和相关循证医学证据的积累，对肠外营养安全性管理的认识亦在持续更新。为进一步规范我国肠外营养的临床应用，提升安全性管理水平，最大限度降低相关风险，保障医疗质量与患者安全，由多学科专家共同参与，经过充分讨论与论证，制定本共识。本共识旨在为我国各级医疗机构从事肠外营养相关工作的医护人员、药师及营养师提供基于当前最佳证据的实践指导。一、肠外营养安全性管理的核心原则肠外营养安全性管理应贯穿于患者评估、处方开具、配制、输注、监测及随访的全过程，遵循以下核心原则：1.患者为中心原则：始终将患者安全置于首位，个体化评估患者营养需求与耐受能力，权衡肠外营养的获益与风险。2.循证决策原则：基于当前最佳的临床证据，结合患者具体病情和医疗机构实际条件，制定科学合理的肠外营养方案。3.多学科协作原则：强调临床医师、药师、护士、营养师等多学科团队（MDT）在肠外营养管理中的协同作用，共同优化治疗方案。4.全程质量控制原则：严格把控肠外营养适应证与禁忌证、处方规范性、配制过程无菌化、输注途径与速度合理性、以及治疗期间的动态监测与调整等关键环节。5.持续改进原则：建立健全肠外营养应用不良事件监测与报告制度，定期总结经验，持续改进管理流程和实践质量。二、患者评估与适应证把握准确的患者评估是确保肠外营养安全有效的前提，应重点关注以下方面：1.营养风险筛查与评估：对所有住院患者进行常规营养风险筛查，对存在营养风险或营养不良的患者，进一步进行全面的营养状况评估，包括病史、体格检查、人体测量学指标、实验室检查等，以确定营养支持的必要性和预期获益。2.适应证与禁忌证评估：严格掌握肠外营养的适应证，主要用于无法通过肠道获得足够营养物质7天以上，或预计7天内无法恢复正常饮食的患者。对于存在严重水、电解质紊乱（未纠正）、严重酸碱失衡、严重感染性休克未控制等情况时，应视为肠外营养的相对禁忌或暂缓使用指征，待病情稳定后再评估。3.基础疾病与器官功能评估：详细评估患者的心、肝、肾、肺等重要脏器功能，以及代谢状态（如糖代谢、脂代谢），为制定个体化肠外营养处方和监测方案提供依据。4.预期生存时间与生活质量评估：肠外营养的决策应考虑患者的预期生存时间和生活质量，对于终末期患者，应审慎评估其获益与负担。三、处方的规范化开具与审核肠外营养处方是实施营养支持的法律依据和技术指导，其规范性直接影响治疗的安全性和有效性。1.处方内容的完整性与准确性：处方应包含患者基本信息、诊断、肠外营养开始与预计停止时间、每日所需能量及各种营养素（碳水化合物、氨基酸、脂肪乳剂、电解质、维生素、微量元素）的种类、剂量、配制方式（如全合一或多瓶输注）、输注途径、输注速度等。2.能量与营养素供给的合理性：根据患者的年龄、性别、体重、活动状态、基础疾病及代谢需求，计算并供给合适的能量和各种营养素。避免能量过高或过低，以及营养素配比失衡。特别注意个体化调整，如老年患者、重症患者可能需要较低的能量供给。3.相容性与稳定性考量：处方医师应熟悉各种肠外营养制剂的理化性质，避免开具存在配伍禁忌或稳定性问题的处方。对于特殊添加剂（如某些药物）与肠外营养液的混合，需有明确的证据支持。4.药师审核的关键作用：建立药师对肠外营养处方的审核制度。药师应重点审核处方的规范性、营养素供给的合理性、制剂间的相容性与稳定性、以及与患者当前用药的相互作用等，对不合理处方及时与医师沟通并建议修改。四、配制过程的质量控制肠外营养制剂的配制是保证其无菌性、稳定性和有效性的关键环节，必须严格遵守操作规程。1.配制环境与条件：应在符合GMP要求的洁净层流操作台上进行，定期监测环境洁净度。配制前对操作台及相关器具进行严格消毒。2.人员资质与培训：配制人员需经过专业培训，熟悉无菌操作技术和肠外营养配制流程，并定期考核。3.无菌操作技术：严格执行无菌操作规程，包括洗手、着装、消毒等。配制过程中避免反复穿刺输液袋，减少污染机会。4.配制顺序与方法：按照特定的顺序加入各种营养素，通常先将电解质、维生素、微量元素加入氨基酸或葡萄糖溶液中，然后再加入脂肪乳剂，最后轻轻摇匀。避免将钙盐与磷酸盐直接混合，以防沉淀。5.标签与核对：配制完成后，应在输液袋上清晰标注患者信息、处方信息、配制日期、时间及有效期，并由配制者和核对者双人签名。6.储存与转运：配制好的肠外营养液应在规定条件下储存（如2-8℃冷藏），并在规定时间内使用。转运过程中避免剧烈震荡和温度波动。五、输注管理与监测规范的输注管理和密切的临床监测是及时发现和处理并发症、确保治疗安全的重要保障。1.输注途径的选择与维护：根据患者病情、治疗周期、血管条件等选择合适的输注途径，如中心静脉（锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉）或外周静脉。中心静脉导管应严格掌握适应证，加强护理，预防导管相关感染和血栓形成。外周静脉输注应注意保护血管，避免高渗溶液和刺激性药物，预防静脉炎。2.输注速度与浓度控制：肠外营养液应匀速输注，避免过快或过慢。开始时可采用较低速度，逐渐增加至目标速度。注意控制营养液的渗透压，尤其是经外周静脉输注时。3.常规监测：*生命体征：每日监测体温、脉搏、呼吸、血压。*出入量与体重：准确记录24小时出入量，定期监测体重变化，评估容量状态和营养效果。*代谢指标：定期监测血糖、电解质、肝肾功能、血脂、血常规等。初期可适当增加监测频率，病情稳定后可延长间隔。*胃肠道功能：密切观察患者有无腹胀、腹泻、便秘等症状，适时评估肠道功能恢复情况，尽早向肠内营养或经口饮食过渡。4.并发症的识别与处理：熟悉肠外营养相关并发症（如感染性并发症、代谢性并发症、导管相关并发症、肝功能损害等）的临床表现，一旦发生，及时诊断并采取相应处理措施，必要时暂停或调整肠外营养方案。六、疗效与安全性评价及随访对肠外营养的疗效和安全性进行动态评价，并根据评价结果及时调整方案。1.疗效评价：主要通过患者营养状况改善（如体重、白蛋白、前白蛋白等指标）、临床症状缓解、并发症减少、住院时间缩短及生活质量提高等方面进行综合评价。2.安全性评价：重点关注有无不良反应或并发症的发生，分析其与肠外营养的相关性，并记录处理过程及转归。3.方案调整：根据疗效和安全性评价结果，结合患者病情变化，及时调整肠外营养的配方、剂量、输注速度或途径。当患者肠道功能恢复，具备肠内营养条件时，应逐步减少肠外营养，过渡到肠内营养或经口饮食。4.出院随访：对于出院后仍需短期肠外营养支持的患者，应建立随访制度，指导家庭肠外营养的规范实施，监测营养状况及并发症，并适时调整方案，确保院外治疗的安全有效。七、特殊人群的肠外营养安全性管理针对老年、儿童、妊娠期妇女、肝肾功能不全、重症等特殊人群，其肠外营养的安全性管理具有特殊性，需更加精细和个体化。1.老年患者：老年患者器官功能衰退，合并症多，对营养素的耐受性降低，易发生代谢紊乱和感染。应适当降低能量和某些营养素（如葡萄糖）的供给，加强血糖、血脂及肝肾功能监测，注意预防电解质紊乱和容量负荷过重。2.儿童患者：儿童，尤其是婴幼儿，其代谢特点、营养需求及对并发症的耐受性与成人不同。应采用儿童专用的肠外营养制剂，精确计算能量和营养素需要量，注意补充生长发育所需的特殊营养素（如牛磺酸），密切监测生长指标和代谢状况。3.妊娠期妇女：在保证母体和胎儿营养需求的前提下，避免过度营养。注意补充叶酸、必需脂肪酸等对胎儿发育至关重要的营养素。监测血糖、血脂及肝肾功能，确保母婴安全。4.肝肾功能不全患者：根据肝肾功能损害的程度，调整肠外营养配方。如肝功能不全患者应限制芳香族氨基酸，增加支链氨基酸比例，避免过量脂肪乳剂；肾功能不全患者应限制蛋白质总量，选用高生物价氨基酸，注意电解质平衡，必要时采用肾脏替代治疗支持下的肠外营养。5.重症患者：重症患者代谢紊乱复杂，应激状态下能量消耗增加，易出现糖脂代谢异常、炎症反应等。应实施早期、适度的营养支持，遵循“允许性低热量”原则，逐步达到目标需要量，加强对血糖、乳酸、血脂、炎症指标及器官功能的监测。八、肠外营养安全性管理的质量控制与持续改进医疗机构应建立健全肠外营养应用的质量控制体系，确保持续改进。1.制度建设：制定和完善肠外营养相关的规章制度和操作流程，包括处方管理、配制规范、输注指南、监测方案、不良事件报告与处理等。2.人员培训与考核：定期对相关医护人员、药师、营养师进行肠外营养知识和技能的培训与考核，提升专业素养和实践能力。3.信息化管理：鼓励利用信息化手段（如电子处方系统、临床决策支持系统）辅助肠外营养处方的开具、审核、配制和监测，提高工作效率和准确性。4.不良事件监测与上报：建立肠外营养相关不良事件的主动监测和上报机制，对事件进行分析，查找原因，采取纠正和预防措施，避免类似事件重复发生。5.定期评估与反馈：定期对本机构肠外营养的应用情况、安全性指标、并发症发生率等进行统计分析和评估，将结果反馈给相关科室和人员，促进持续质量改进。九、教育培训与推广加强肠外营养安全性管理的教育培训与推广，是提升整体水平的重要途径。1.多层次培训：针对不同层级、不同专业的人员，开展针对性的培训活动，如岗前培训、继续教育、专题讲座、病例讨论等。2.推广共识与指南：积极推广本共识及相关指南，鼓励医疗机构将共识内容转化为具体的临床实践路径。3.学术交流：通过学术会议、研讨会等形式，加强同行间的交流与合作，分享经验，共同提高。结论与展望肠外营养安全性管理