2026年中国老年糖尿病诊疗指南

2026年中国老年糖尿病诊疗指南一、适用人群与诊断标准（一）适用人群本指南适用于年龄≥65岁的老年糖尿病患者，包括65岁前确诊及65岁后新确诊的糖尿病患者，涵盖1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病之外的所有老年糖尿病群体。（二）诊断标准老年糖尿病诊断沿用《中国2型糖尿病防治指南（2024年版）》通用标准，需注意老年人群糖代谢异常的隐匿性特点，避免漏诊：1.典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）加以下任意一项：空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0mmol/L（空腹状态指至少8小时无热量摄入）；口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L；随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（需采用国家标准化认证的检测方法）。2.无典型糖尿病症状者，需改日复查确认，不可单次血糖异常直接确诊。3.针对老年人群的特殊提示：80岁及以上高龄老人、合并严重脏器功能不全者，不推荐常规进行OGTT筛查；存在认知障碍、独居的老年患者，建议将HbA1c作为常规筛查指标，每6个月检测1次。二、老年糖尿病患者综合评估诊疗前需对患者进行全面分层评估，作为个体化方案制定的依据，评估内容涵盖5个核心维度：（一）健康状态分层根据2023年国家老年医学中心发布的老年健康状态评估标准，分为3层：1.良好组：年龄<75岁，无严重慢性并发症，认知功能正常，日常生活能力（ADL）评分≥90分，预期生存期≥10年；2.中等组：年龄≥75岁，合并1-2种稳定的慢性并发症（如糖尿病视网膜病变1-2期、糖尿病周围神经病变、原发性高血压2级），轻度认知障碍或ADL评分60-89分，预期生存期5-10年；3.衰弱组：合并3种及以上慢性并发症，或存在严重心脑血管疾病、恶性肿瘤晚期、重度认知障碍、ADL评分<60分，预期生存期<5年。（二）血糖控制现状评估检测空腹血糖、餐后2小时血糖、HbA1c，同时评估近3个月低血糖发生频率、严重程度及诱因。（三）并发症与合并症评估常规筛查糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变、糖尿病足4种核心并发症，同时评估高血压、血脂异常、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、骨质疏松等常见合并症的控制情况。（四）用药安全性评估梳理患者全部用药清单，评估药物相互作用风险，重点关注肝肾功能不全患者的降糖药物剂量调整风险，以及非甾体抗炎药、糖皮质激素等升糖药物对血糖的影响。（五）社会支持评估评估患者的经济状况、照护人员能力、血糖自我监测条件、用药依从性，独居老人需明确社区医疗随访机制。三、个体化血糖控制目标基于健康状态分层制定差异化控制目标，避免过度降糖与降糖不足双重风险：1.良好组：HbA1c<7.0%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L，无低血糖发生；若患者依从性好、无低血糖史，可进一步将HbA1c控制在<6.5%，不追求<6.0%的严格目标。2.中等组：HbA1c<7.5%，空腹血糖5.0-7.8mmol/L，餐后2小时血糖<11.1mmol/L，避免严重低血糖。3.衰弱组：HbA1c<8.5%，空腹血糖5.6-8.9mmol/L，餐后2小时血糖<13.9mmol/L，以不出现高血糖症状（多饮、多尿、乏力）及糖尿病急性并发症为核心目标，严禁将HbA1c<7.0%作为控制目标。4.特殊情况调整：接受手术、重症感染等应激状态的老年患者，短期血糖控制目标为7.8-10.0mmol/L，待应激状态解除后回归原有分层目标。四、生活方式干预策略生活方式干预是老年糖尿病治疗的基础，需贯穿诊疗全程，干预方案需匹配老年人生理特点，避免过度限制：（一）饮食干预1.总热量控制：对于BMI<18.5kg/㎡的消瘦老年患者，每日热量摄入为30-35kcal/kg标准体重；BMI18.5-23.9kg/㎡的正常体重患者为25-30kcal/kg标准体重；BMI≥24kg/㎡的超重/肥胖患者为20-25kcal/kg标准体重，不推荐BMI<24kg/㎡的患者进行减重治疗。2.营养结构：碳水化合物供能占比45%-55%，优先选择全谷物、杂豆类低升糖指数（GI）食物，避免精制糖、含糖饮料摄入；蛋白质供能占比20%-25%，其中优质蛋白（鱼、禽、蛋、奶、豆制品）占比不低于50%，合并慢性肾病（eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²）患者需将蛋白质占比下调至15%，并在营养师指导下选择优质蛋白；脂肪供能占比20%-30%，优先选择不饱和脂肪酸，减少动物脂肪、反式脂肪酸摄入。3.进食模式：推荐定时定量、少食多餐，合并胃轻瘫的患者可将每日3餐调整为5-6餐，避免餐后高血糖与餐前低血糖。（二）运动干预1.运动类型：以中等强度有氧运动为主，包括快走、太极拳、八段锦、骑自行车等，每周累计150分钟，每次30分钟左右；合并关节病变的患者可选择游泳、坐姿抗阻训练等低负荷运动。2.注意事项：运动前需监测血糖，血糖<4.4mmol/L或>16.7mmol/L时暂停运动；运动时随身携带糖果、身份识别卡，避免单独外出运动；75岁及以上高龄老人、合并心血管疾病的患者运动前需进行心肺功能评估，制定个体化运动处方，禁止剧烈运动。（三）戒烟限酒劝导所有老年糖尿病患者戒烟，包括电子烟及二手烟暴露；不推荐饮酒，若饮酒需严格控制量，每日酒精摄入量男性<25g、女性<15g，饮酒后需监测血糖，避免迟发性低血糖。五、降糖药物治疗方案药物治疗遵循“安全优先、小剂量起始、缓慢滴定、避免低血糖”的原则，根据患者健康状态、肝肾功能、合并症选择适宜药物：（一）一线用药选择1.无禁忌症的所有老年患者，优先将二甲双胍作为2型糖尿病的基础用药，起始剂量500mg/日，根据耐受情况逐步加量至最大剂量2000mg/日，eGFR≥45ml·min⁻¹·1.73m⁻²患者无需调整剂量，eGFR30-44ml·min⁻¹·1.73m⁻²患者减量使用，eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²患者禁用。2.合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、ASCVD高危因素、心衰或慢性肾病的患者，无论HbA1c是否达标，均需在二甲双胍基础上联用胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）；若患者无法耐受二甲双胍，可直接选用GLP-1RA或SGLT2i作为基础用药。3.GLP-1RA优先选择周制剂，降低用药频次提升依从性，合并重度胃轻瘫、胃肠道不耐受的患者避免使用；SGLT2i使用前需评估泌尿系统感染风险，eGFR≥20ml·min⁻¹·1.73m⁻²的心衰、慢性肾病患者可正常使用，用药期间需监测尿常规、血酮体，警惕生殖器真菌感染、酮症酸中毒风险。（二）二联及联合用药方案1.单药治疗HbA1c未达标的患者，可选择磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）、噻唑烷二酮类、胰岛素进行联合，优先选择低血糖风险低的药物：α-糖苷酶抑制剂适用于以餐后高血糖为主、饮食结构中碳水化合物占比高的患者，不良反应以胃肠道胀气为主，小剂量起始可耐受；DPP-4i安全性高，无低血糖风险，无需根据进食调整剂量，适用于依从性差、合并多种用药的老年患者；磺脲类、格列奈类需小剂量起始，重点监测低血糖风险，衰弱组患者不推荐使用；噻唑烷二酮类适用于合并严重胰岛素抵抗的患者，合并心衰、骨质疏松、水肿的患者禁用。2.2种以上口服药联合治疗HbA1c仍未达标，或存在口服药禁忌症的患者，启动胰岛素治疗：优先选择基础胰岛素（长效人胰岛素类似物），每日1次睡前注射，起始剂量0.1-0.2U/kg/日，根据空腹血糖每3-5天调整1-2U，避免剂量调整过快；基础胰岛素联合口服药治疗餐后血糖仍不达标者，可在餐前加用短效或速效胰岛素，采用“基础+餐时”方案，餐时胰岛素起始剂量4-6U/餐，根据餐后血糖调整；衰弱组、认知障碍患者优先选择预混胰岛素每日2次注射方案，或采用胰岛素泵治疗，减少注射次数，降低低血糖风险；所有使用胰岛素的患者需同步进行低血糖识别、胰岛素注射方法培训，照护人员需掌握低血糖急救措施。（三）1型老年糖尿病治疗方案所有老年1型糖尿病患者需终身使用胰岛素治疗，优先选择“基础+餐时”的多次胰岛素注射方案或胰岛素泵治疗，HbA1c控制目标可放宽至<7.5%，避免过度严格控制导致的低血糖风险，每3个月监测胰岛素抗体、胰岛功能，调整剂量。六、并发症与合并症管理（一）急性并发症管理1.低血糖：老年患者血糖<3.9mmol/L即可诊断低血糖，意识清楚者立即口服15-20g葡萄糖，15分钟后复测血糖，未纠正者重复补糖；意识障碍者立即静脉注射50%葡萄糖注射液20-40ml，后续予5%-10%葡萄糖静脉滴注维持，直至血糖稳定在6-10mmol/L，严重低血糖患者需调整降糖方案，降低低血糖复发风险。2.高血糖高渗综合征/糖尿病酮症酸中毒：老年患者出现不明原因的意识障碍、脱水、多尿加重时立即检测血糖、血酮、电解质、血气分析，确诊后予补液、小剂量胰岛素静脉滴注、纠正电解质紊乱治疗，补液速度需根据心功能调整，避免心力衰竭。（二）慢性并发症管理1.糖尿病肾病：每年至少检测1次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、eGFR，确诊患者需将血压控制在<140/90mmHg，优先选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类降压药，UACR>300mg/g的患者可联合使用SGLT2i、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂，延缓肾病进展，eGFR<15ml·min⁻¹·1.73m⁻²患者启动肾脏替代治疗。2.糖尿病视网膜病变：每年至少进行1次眼底检查，非增殖期患者控制血糖、血压、血脂可延缓病变进展，增殖期患者及时行激光光凝术、抗血管内皮生长因子（VEGF）药物注射治疗，避免失明。3.糖尿病足：每日进行足部自我检查，每年至少1次足部专科评估，合并周围神经病变、外周血管病变的患者避免赤足行走、热水泡脚，出现足部溃疡立即到糖尿病足专科就诊，避免截肢风险。（三）合并症管理1.高血压：合并高血压的老年糖尿病患者血压控制目标：良好组<130/80mmHg，中等组<140/90mmHg，衰弱组<150/90mmHg，优先选择ACEI/ARB、钙通道阻滞剂（CCB）类降压药，避免体位性低血压。2.血脂异常：良好组低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标<1.8mmol/L，中等组<2.6mmol/L，衰弱组<3.4mmol/L，优先选择中等强度他汀类药物治疗，他汀不耐受者选择PCSK9抑制剂，每6-12个月监测血脂、肝功能、肌酶。3.抗血小板治疗：合并ASCVD的患者常规予阿司匹林75-100mg/日抗血小板治疗，阿司匹林不耐受者选择氯吡格雷75mg/日，无ASCVD的老年患者不推荐常规使用阿司匹林进行一级预防。七、随访与管理体系1.随访频次：良好组患者每3个月随访1次，中等组每2个月随访1次，衰弱组每月随访1次，随访内容包括血糖监测、HbA1c检测、并发症筛查、用药方案调整。2.自我管理支持：指导患者掌握指尖血糖监测方法，良好组每周监测2-3天空腹及餐后2小时血糖，中等组每周监测4-5天血