破伤风的诊疗要点总结2026

破伤风的诊疗要点总结2026破伤风是由破伤风梭菌产生的一种强效神经毒素引起的疾病。疾病的发病率低但集中在发达国家，全球年发病约70～100万例1，影响到所有年龄段人群，尤其易感染老年人和婴幼儿。未治疗者病死率近100%，即使积极治疗，病死率仍达30%－50%2。正因为破伤风梭菌的芽孢广泛存在于环境中，从损伤的皮肤或黏膜进入机体，在厌氧条件下繁殖，产生神经毒素和溶血毒素，侵袭脊髓前角细胞和脑干神经细胞，往往患者出现苦笑面容、角弓反张等一系列症状，重症患者可因脑干受侵袭出现呼吸衰竭和窒息，甚至引发死亡3。临床表现破伤风临床类型可分为4种：全身型、局部型、头部型和新生儿型4，具体表现如下：➢全身型破伤风是最常见也是最严重的一种破伤风，患者常呈现一种特殊的面部表情，即苦笑面容，并伴随着牙关的紧紧闭合。他们的腹肌会异常坚硬，仿佛被铁板覆盖，而颈部则表现出明显的强直，头部常常向后仰起。在身体姿态上，患者通常表现为上肢的屈曲和下肢的伸展，背部肌群的强烈收缩更是使得整个躯干扭曲成弓形，这种现象被称为“角弓反张”。值得注意的是，尽管在痉挛发作时，患者并未失去意识，但他们会承受严重的疼痛折磨。更为棘手的是，一些看似微不足道的外界刺激，如光线、声音或是物理接触，都可能触发患者的痉挛发作。在某些极端情况下，喉头阻塞和膈肌的痉挛甚至可能导致患者的呼吸突然停止，进而产生致命的后果。此外，全身型破伤风患者还可能出现自主神经功能紊乱的症状。这些表现包括心慌、乏力、心律不齐以及血压的显著波动，这些都极大地增加了患者的痛苦和治疗难度。➢局部型破伤风并不常见，表现为受伤局部或单个肢体的肌肉痉挛和强直，这种改变通常温和持久，并且可以自发缓解。➢头部型破伤风通常源于耳部感染或头部受到的直接创伤。显著特征为张口受限，并伴随着一条或多条颅神经的麻痹现象，如第Ⅶ、Ⅵ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅻ对颅神经，而且颅神经麻痹的症状可能出现在张口受限之前或之后，这使得病症的识别变得相对复杂和具有迷惑性。如果临床中能排除其他可能的病因，如脑卒中、脑炎或脑膜炎等，则需考虑破伤风诊断。➢新生儿型破伤风是全球防控的重点之一。患儿在出生后3～28ｄ出现无法哺乳、全身肌肉僵硬和抽搐等症状即可以诊断为新生儿破伤风。破伤风的临床诊疗诊断破伤风的诊断依据主要还是要靠此病的典型临床表现，比如牙关紧闭或苦笑面容，肌肉痉挛且具有疼痛性，上述两项至少有一种，虽然有明确的外伤史有助于诊断，但外伤史并不是诊断的必要条件。需要同时使用其他辅助手段，比如说：1.对有疑问的病例还可采用压舌板实验，具体方法为用压舌板触及咽后壁时，发生下颌反射性痉挛，而不是恶心反射。2.伤口处分泌物的涂片，培养及PCR检测；3.无近期接种史的抗体检测：如果患者诊断困难，可疑是破伤风的情况下，我们可以应用检测破伤风抗毒素抗体的水平，通常我们会使用被动血凝分析的方法来测，一旦血清抗体滴定度超过了0.01U/mL，则很大程度可以排除破伤风5。临床治疗破伤风梭菌的生长需要厌氧环境，因此，创伤后的早期彻底清创和循环改善成为预防破伤风的关键环节6。除此之外，《成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识》6在临床治疗方案选择中也提到：●在伤口处理方面，彻底清创是预防破伤风的关键步骤。务必清除坏死组织，并采用高压（6～12psi，1psi≈6.9kPa≈70cmH2O）伤口冲洗方法，液体量不少于1升。也可以使用过氧化氢溶液冲洗伤口，帮助消灭可能存在的破伤风梭菌。然而，对于健康成年人来说，常规使用抗生素预防外伤后的破伤风通常不被推荐。●破伤风患者需要镇静镇痛甚至肌松治疗以控制肌肉痉挛，可以使用苯二氮卓类药物、右美托咪定、芬太尼等。硫酸镁可以作为辅助，但不推荐常规使用。●吗啡或芬太尼持续静脉滴注可用于控制自主神经功能障碍，β受体阻滞剂的使用存在争议，不推荐作为常规使用。发生低血压时，建议补液及静脉给予多巴胺或去甲肾上腺素。●抗生素在破伤风的治疗中发挥辅助作用，建议给予抗生素以抑制伤口中的破伤风梭菌增殖，推荐的一线用药有甲硝唑和青霉素。●破伤风患者应注意避免声光刺激，减少不必要的操作，在操作前增加镇静药物的剂量，病情较重的需要入住ICU。●需加强气道管理，必要时尽早气管插管，给予机械通气，并及时气管切开，防治各种并发症，加强心理疏导。●破伤风患者出汗多，能量需求高，必须进行早期营养支持(高热量、高蛋白)，维持水电解质平衡。免疫预防破伤风芽孢在自然环境中普遍存在，但由于人类普遍缺乏对此的自然免疫力，因此，人工免疫成为至关重要的预防措施，而这种免疫方式能有效激发机体产生对破伤风毒素的抵抗力。●在主动免疫方面，也称为自动免疫，人们通过接种破伤风类毒素来促使机体产生特异性抗体，从而实现对破伤风毒素的免疫。对于未曾接受过破伤风疫苗的患者，需要分次连续注射3剂疫苗，以确保达到足够的抗体滴度。尽管完成3剂疫苗后抗体水平较高，但随着时间的推移，抗体水平会逐渐下降，因此建议定期进行加强接种，以保持持久的免疫力。●而被动免疫则是通过外部给予破伤风毒素抗体，使机体迅速获得免疫力，但这种方法提供的保护时间相对较短。目前，我国常用的被动免疫药物包括精制破伤风抗毒素注射液、人破伤风免疫球蛋白和马破伤风免疫蛋白。参考文献[1]王文静,谭文君,张晓刚,等.外科ICU诊治的6例成人重症破伤风患者临床特点和治疗经验[J].西安交通大学学报(医学版),2020,41(5):742-746.[2]WangCL,LiuS,ShaoZJ,etal.Guidelinesfortheuseofpost-traumatictetanusvaccinesandpassiveimmunepreparation[J].ZhonghuaLiuXingBingXueZaZhi,2020,41(2):167-172.[3]Fan