院感工作自查报告

院感工作自查报告本次我院严格对照《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》《医院感染管理质量控制指标》及省卫生健康委印发的《202X年医疗机构院感防控专项检查工作方案》要求，对全院202X年1月至今的感染防控工作开展全覆盖拉网式自查，累计排查临床业务科室27个、医技辅助科室11个、重点高危感染科室7个，梳理出不同层级问题19项，其中立行立改问题12项，需持续推进整改问题7项，现将自查具体情况报告如下。我院明确院长为院感防控第一责任人，院感管理委员会由院长担任主任委员，分管医疗的副院长担任副主任委员，成员涵盖医务、护理、后勤、检验、药学等多个职能部门及重点临床科室负责人，严格落实每季度至少一次专题会议制度，本年度已召开4次院感管理委员会会议，研究解决院感防控经费投入、重点部门改造、人员配置等核心问题6项，全部落实到位。院感科为独立职能科室，目前我院开放床位860张，按照每200-250张开放床位配置1名专职院感管理人员的要求，配置专职院感人员5名，其中副主任医师1名、副主任护师1名、主管护师2名、主治医师1名，所有人员均参加省级院感专职人员培训并取得合格证书，满足岗位任职要求。各临床科室均设立由科室主任、护士长担任组长的科室院感管理小组，配备专职监控医师、监控护士各1名，负责科室日常院感防控工作落实。制度建设方面，本年度结合国家最新发布的规范要求，对全院院感防控相关制度、预案、流程进行全面梳理更新，新增发热门诊院感防控、核酸采样点感染防控、软式内镜清洗消毒等专项制度8项，更新手卫生规范、多重耐药菌防控、职业暴露处理等核心制度17项，修订院感暴发应急预案、突发公共卫生事件院感防控预案等应急预案4项，形成涵盖组织管理、监测预警、处置流程、应急保障等各个环节的完整制度体系，本年度组织开展院感暴发应急演练1次，检验了预案的可行性，提升了各部门协同处置能力。本次自查中，组织管理方面发现的问题主要包括三点：一是部分临床科室的监控医师、监控护士均为一线业务人员兼职，日常临床工作任务繁重，每周投入院感防控工作的时间平均不足2小时，远达不到要求的每周至少4小时的工作要求，导致部分院感防控措施在科室层面推进打折扣；二是少数临床科室对院感管理小组例会制度落实不到位，未按要求每月召开1次科室院感工作例会梳理问题，部分科室甚至一季度才召开一次，会议记录不全，对存在问题没有明确整改要求；三是部分科室负责人对院感防控的重视程度不足，存在重医疗业务拓展、轻院感细节管理的思想，认为院感工作不会产生直接经济效益，对科室院感管理小组的工作支持力度不够，遇到人员调配、经费使用等问题时优先满足医疗业务需求。本次自查将手术室、重症医学科、新生儿重症监护室、消毒供应中心、血液透析中心、内镜中心、发热门诊等感染高危重点部门作为核心排查对象，逐一核查各项防控措施落实情况。手术室管理方面，我院现有手术间18间，其中洁净手术间12间，严格落实分区管理要求，洁污流线清晰，未发生交叉逆流，所有植入物手术术前均开展生物监测，本年度累计开展植入物手术1264台，生物监测合格率100%，接台手术之间按照要求开展空气消毒，术毕落实终末消毒。本次自查发现问题2项：一是3间手术间的回风口过滤网未按要求每周清洁，存在灰尘堆积，清洁记录缺项2次；二是2名进修医师无菌操作不规范，穿衣时手臂跨越无菌区域，未按要求完成科室无菌操作考核就独立开展辅助操作。重症医学科方面，严格落实呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染三管感染防控集束化措施，开展持续目标性监测，本年度1-9月三管感染发生率分别为VAP1.2‰、CRBSI0.3‰、CAUTI0.5‰，远低于国家规定的不超过10‰的控制标准。自查发现问题2项：一是抽查12个床位的床头呼叫按钮、监护仪操作面板，有3个采样结果菌落数超标，消毒频次未达到要求的每日至少2次；二是11例留置中心静脉导管超过7天的患者中，有3例未及时评估拔管指征，存在不必要延长置管时间的问题。新生儿重症监护室方面，严格落实无陪护管理制度，所有进入病房的医务人员均按要求更换衣物、鞋，落实手卫生，奶具一人一用一消毒，暖箱每周更换消毒，本年度未发生新生儿院感暴发事件。自查发现问题：14例患者出院后暖箱终末消毒记录有3份填写不完整，未记录消毒时间、消毒人员。消毒供应中心方面，我院实行全院手术器械、介入器械、复用诊疗器械集中供应，严格落实去污区、检查包装区、灭菌区、无菌物品存放区四区分离，气流流向、压力梯度符合规范要求，所有灭菌物品实现全流程追溯，生物监测按要求开展，压力蒸汽灭菌每周开展1次生物监测，植入物每锅开展生物监测，本年度累计开展生物监测1462次，合格率100%。自查发现问题：手工清洗的120件小型器械抽样检查，有4件器械关节、齿槽处残留血渍污渍，清洗质量不合格；无菌物品存放区温湿度为人工记录，有5天记录漏填，不符合每日记录两次的要求。血液透析中心方面，现有透析机42台，维持性透析患者158人，严格落实分区透析要求，乙肝、丙肝、梅毒、艾滋阳性患者固定透析机位、固定器械，透析液每月开展内毒素监测，本年度累计监测420份，合格率100%，透析水路每月按要求消毒。自查发现问题：3名新入职护士对透析用水消毒监测规范不熟悉，1个透析单元患者转运后未按要求更换拖布擦拭地面。内镜中心方面，现有胃镜21条、肠镜16条、支气管镜3条，严格落实“一人一洗一消毒”要求，采用四槽法清洗消毒，每月开展内镜生物监测，本年度累计监测156份，合格率99.3%，仅1份不合格，已经整改复查合格。自查发现问题：3条内镜储存槽未按要求每周深度清洁，个别医师为缩短患者等待时间，未按要求保证内镜乙醇灌流冲洗时间，冲洗时长不足规范要求的2分钟。发热门诊与急诊方面，严格落实三区两通道要求，所有医务人员按要求落实二级防护，环境物体表面每4小时消毒一次，核酸采样点落实一人一消毒，本年度未发生医务人员职业感染。自查发现问题：高峰时段医疗废物清运不及时，个别感染性废物袋装满后未及时封口，存在遗撒风险；急诊抢救室高频接触仪器面板高峰时段消毒频次达不到要求，仅每日消毒一次，未达到每4小时一次的要求。重点侵入性操作环节方面，全年抽查各类侵入性操作240例，无菌操作合格率为95.8%，存在的问题主要为门诊基层医师开展注射、穿刺操作时手卫生依从性低，个别操作未按要求佩戴口罩。手卫生作为院感防控最经济有效的措施，我院在所有诊疗区域、病床旁、诊室门口都配置了速干手消毒剂，手卫生设施覆盖率达到100%，本年度每季度开展一次手卫生依从性抽查，三季度全院医务人员手卫生依从性为91.8%，其中医师88.2%、护士96.5%、工勤人员57.3%，外科手消毒合格率98.1%。自查发现问题：一是工勤人员即保洁、转运、后勤配送人员手卫生依从性远低于医务人员，多数人员不知道接触患者前后需要进行手卫生，仅在清洁完成后进行手卫生；二是12个科室存在速干手消毒剂空瓶未及时补充的情况，个别临床科室因为领货流程繁琐，不能及时补充，影响医务人员使用；三是部分手术室洗手池的水龙头出液器长期未清洁，出水口存在生物膜污染，采样不合格。职业防护方面，我院每年组织全体医务人员进行健康体检，为所有新入职医务人员接种乙肝疫苗，建立职业暴露处置流程，发生针刺伤等职业暴露后，有专门的暴露后评估、预防用药、随访流程，本年度共报告职业暴露11起，全部按规范处置，未发生继发性感染。自查发现问题：一是部分门诊口腔科、外科医师操作时未按要求佩戴护目镜、防护面屏，认为操作不会产生喷溅，存在侥幸心理；二是11起职业暴露中有2起为延迟上报，个别医务人员发生轻度针刺伤后认为感染风险低，不愿意上报，存在漏报隐患；三是部分科室的防护用品储备不足，一次性手套、隔离衣的库存不能满足突发公共卫生事件的需求。我院院感科每月开展全院环境卫生学及消毒效果监测，本年度1-9月累计监测空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒剂、灭菌器械等各类样品1248份，合格1229份，总合格率98.48%。自查发现问题：一是电梯按钮、扶手、自助挂号机、门把手等公共区域高频接触物表监测合格率为92.1%，明显低于其他区域的99.2%，主要原因为清洁消毒频次不足，保洁人员未按要求每2小时消毒一次；二是18瓶使用中皮肤消毒剂有5瓶未标注开启日期，其中2瓶开启时间超过7天仍在使用；三是全院126盏用于空气消毒的紫外线灯，有18盏累计使用时间超过1000小时未更换，辐照强度监测不合格，达不到消毒要求；四是部分保洁人员清洁工具未按要求分区使用，一个抹布擦拭多个房间多个物表，拖布未按要求消毒晾干，存在交叉污染风险。医疗废物管理方面，我院与具备合法资质的医疗废物处置公司签订处置协议，固定转运路线和转运时间，医疗废物分类收集，交接记录完整，转移联单按要求保存三年，损伤性废物全部使用符合要求的利器盒收集。自查发现问题：一是部分临床科室存在医疗废物混放问题，将残留药液的输液瓶归入感染性废物，或将少量带针头的输液器混入生活垃圾，个别科室将检验科的化学性废物与感染性废物混放；二是12个临床科室有4个科室存在利器盒装填超过3/4容量仍未封口更换的问题，存在刺伤风险；三是病原微生物实验室的菌株样本销毁记录不全，有2批废弃菌株未记录销毁时间、销毁人员。我院持续开展全院综合性院感监测，每季度统计院感发病率，本年度1-9月全院院感发病率为2.28%，低于全国二级医院平均水平，同时开展三管感染、手术部位感染目标性监测，对三级及以上手术全部开展手术部位感染监测，本年度累计监测三级手术1846台，手术部位感染发生率为0.76%，符合控制要求，建立院感暴发预警机制，发现短时间内3例以上相同同源感染病例立即启动预警上报，本年度未发生院感暴发事件。多重耐药菌管理方面，建立了“检验科发现-院感科预警-临床落实隔离”的联动机制，本年度1-9月共检出多重耐药菌426株，其中MRSA58株、产ESBL大肠埃希菌192株、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌62株、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌38株，多重耐药菌隔离率为95.3%。自查发现问题：一是部分临床科室对多重耐药菌感染患者解除隔离的指征把握不准确，患者出院后未按要求落实终末消毒，有3例出院患者的病床单元终末消毒不彻底，采样检出耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌；二是部分临床医师抗菌药物使用不规范，预防性用药时间过长，Ⅰ类切口手术预防性用药超过24小时的比例达到12%，高于要求的不超过3%的标准，加速了细菌耐药；三是部分科室仅在病历中记录多重耐药菌接触隔离要求，未在病房门口放置隔离标识，导致转运人员、保洁人员不知道落实相应防护措施；四是多重耐药菌感染病例漏报率达到8.2%，部分科室未按要求及时上报院感科。我院本年度制定了分层分类的院感培训计划，对新入职员工开展岗前院感培训，考核合格后方可上岗，全年开展全院性院感培训6次，重点科室专项培训12次，培训内容涵盖手卫生、消毒隔离、职业防护、多重耐药菌防控等核心内容，本年度累计培训1680人次，考核合格率为94.2%。自查发现问题：一是工勤人员培训合格率仅为72%，部分保洁、转运人员文化程度较低，对院感防控知识理解不到位，培训效果差；二是培训方式以理论授课为主，实际操作培训占比不足20%，部分人员只会背诵理论要求，实际操作不规范；三是进修医师、规培医师、实习学生的科室级院感培训落实不到位，仅参加了全院岗前培训，科室未针对科室特点开展专项培训。本次自查共梳理出各类问题19项，核心问题可归纳为四个方面：一是院感防控层级责任落实不到位，科室层面兼职人员精力不足，部分负责人重视程度不够，存在上紧下松的问题；二是细节管控不到位，工勤人员、进修实习人员管理存在盲区，高频接触物表消毒、手卫生等细节措施落实打折扣；三是支撑保障不足，院感信息化建设滞后，目前仍以人工监测、手工记录为主，漏报、漏记问题多发，经费投入不足导致部分消毒设备老化不能及时更新；四是培训针对性不足，对低学历工勤人员的培训方式不适合，培训效果差。针对上述问题，我院已建立问题台账，明确责任主体和整改时限，其中12项立行立改问题已全部完成整改，复查合格，剩余7项需持续推进的问题制定了以下整改措施：一是强化层级责任落实，要求各临床科室必须保证科室监控医师、监控护士每周不少于4小时的院感工作时间，不得随意安排其他业务工作占用，将院感工作落实情况纳入科室负责人年度绩效考核，与评优评先、职称晋升挂钩，院感科每月检查各科室院感小组会议记录，未按要求召开的扣发科室绩效，强化科室负责人的院感防控主体责任意识。二是细化重点环节日常管控，实行院感专职人员分片包干制度，每名专职人员负责3-4个临床科室，每周至少2次下科室现场督查，对高频接触物表、手卫生、多重耐药菌隔离等核心内容增加监测频次，发现问题立即整改，推行清洁工具颜色标识管理，不同区域、不同风险等级使用不同颜色的抹布拖布，避免交叉污染，规范抗菌药物处方点评，每月通报不合理使用抗菌药物的医师，对多次违规的扣除绩效，严格控制预防性用药时长。三是加快院感信息化建设，申请专项经费采购院感监测信息系统，实现院感病例自动抓取、自动上报、暴发预警，多重耐药菌信息自动推送临床，减少人工漏报，在消毒供应中心、无菌物品存放区等重点部门安装温湿度自动监测系统，自动记录数据，避免人工漏记。四是加大支撑保障投入，申请增加1名院感专职人员，满足床位配比要求，每年设立专项院感防