咳嗽的诊断与治疗指南（2025年版）

咳嗽的诊断与治疗指南（2025年版）前言咳嗽是机体重要的保护性反射，可有效清除呼吸道分泌物、异物及有害气溶胶，维持气道通畅与呼吸稳态。但频繁、剧烈、迁延不愈的病理性咳嗽会严重影响患者睡眠、日常活动、工作社交与心理健康，长期慢性咳嗽可诱发咽喉损伤、声音嘶哑、胸痛、尿失禁、腹壁肌肉损伤、焦虑抑郁等一系列身心并发症，是呼吸门诊、全科门诊最常见的就诊主诉，占专科门诊就诊量30%以上。我国咳嗽患者基数庞大，临床普遍存在分类不清、病因筛查混乱、过度检查、盲目使用抗生素与镇咳药、急慢性治疗同质化、难治性咳嗽处置不规范、儿童与成人方案混用、基层诊疗同质化不足等突出问题，导致大量患者咳嗽迁延反复、久治不愈，造成医疗资源浪费与患者身心负担。近年来，国内外咳嗽领域发病机制、病因谱变迁、精准诊断技术、分层治疗方案、难治性咳嗽干预、个体化管理体系持续更新，既往2021版指南部分内容已无法适配当前临床诊疗需求。随着呼出气一氧化氮检测、气道激发试验、食管反流精准评估、高分辨率CT精细化判读、神经源性咳嗽机制研究的不断深入，咳嗽的病因诊断更加精准、治疗体系更加细化、全程管理更加规范。为进一步统一全国急、亚急、慢性咳嗽标准化诊疗流程，规范病因筛查、检查选择、用药指征、随访管理，缩小区域与层级医院诊疗差异，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组联合全科医学、儿科、耳鼻喉科、消化科多学科专家，结合2023—2025年最新循证证据、国际咳嗽指南更新要点及我国人群发病特征，全面修订完善，形成《咳嗽的诊断与治疗指南（2025年版）》。本指南构建按时程分层、按症状分型、病因溯源、阶梯检查、精准治疗、多学科协同、全程随访防控的全链条诊疗体系，重点优化急性咳嗽对症策略、亚急性咳嗽病因筛查流程、慢性咳嗽常见病因标准化诊治、难治性咳嗽个体化干预、特殊人群差异化方案，兼顾三甲医院精准病因诊断与基层医院规范化基础处置，与慢阻肺、支气管扩张、哮喘等慢性呼吸疾病指南成套配套，全面提升我国咳嗽诊疗同质化、精准化水平。1定义、分类与流行病学特征1.1核心定义咳嗽是气道黏膜感受器受理化、炎症、机械刺激后，经神经反射通路引发的快速呼气动作，属于机体防御性生理反射；超出生理阈值、持续不缓解、伴随不适症状或器质性病变的咳嗽，定义为病理性咳嗽，需要临床干预。病理性咳嗽以气道高敏感、神经反射亢进、慢性炎症持续激活为核心病理基础，可独立发病，也可继发于全身多系统疾病。1.2标准化时程分类（2025版沿用并强化统一标准）基于咳嗽持续时长、病因谱特征、诊疗策略差异，统一临床三分法，为诊疗分层核心依据，杜绝临床分类混乱：急性咳嗽：咳嗽持续时长＜3周，多为自限性感染或急性刺激诱发，病因简单、预后良好；亚急性咳嗽：咳嗽持续3～8周，多为感染后遗留气道高反应、未彻底修复的气道炎症，是急性向慢性过渡的关键阶段，规范干预可阻断慢性迁延；慢性咳嗽：咳嗽持续≥8周，胸部影像学无明确肺炎、肿瘤、结核等显性器质性病变，病因复杂、复发率高、迁延难愈，需系统病因筛查与长期管理。1.3症状分型干性咳嗽：无痰或少量白黏痰，以刺激性干咳、咽痒咳嗽、阵发性咳嗽为主，多见于气道高反应、上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽、神经源性咳嗽；湿性咳嗽：伴有明显咳痰，痰量不等，可呈白痰、脓痰、黄绿痰，多见于急慢性支气管炎、支扩、肺部感染、慢性阻塞性肺疾病急性加重。1.4流行病学与病因谱特征急性咳嗽以病毒感染为首要诱因，其次为冷空气刺激、烟雾粉尘暴露、过敏性刺激；亚急性咳嗽以感染后咳嗽、气道高反应、过敏性咳嗽占比最高；慢性咳嗽病因呈现高度集中特征，国内人群前五位病因依次为：上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽，五类病因占慢性咳嗽总病例90%以上，少见病因包括心理性咳嗽、药物性咳嗽、咽喉反流、气道异物、纵隔病变等。2发病机制与危险因素分层2.1核心发病机制咳嗽反射通路包括气道感受器、传入神经、中枢咳嗽中枢、传出神经、呼吸肌效应器。病理性咳嗽核心机制为气道上皮损伤、炎症介质释放、咳嗽感受器高敏化、神经反射阈值降低、中枢咳嗽敏感性上调。急性咳嗽多为短期炎症刺激导致感受器一过性敏感；亚急性咳嗽以气道黏膜修复延迟、神经末梢暴露、气道高反应持续存在为核心；慢性咳嗽多为外周气道持续低度炎症叠加中枢敏化，形成顽固性咳嗽反射环路，导致症状迁延反复、常规治疗应答不佳。2.2主要危险因素环境危险因素：吸烟及二手烟暴露、雾霾粉尘、刺激性气体、冷空气骤变、花粉过敏原、油烟刺激；疾病危险因素：反复上呼吸道感染、过敏性疾病史、鼻炎鼻窦炎、胃食管反流病、气道疾病史、咽喉疾病、肥胖；医源性危险因素：服用ACEI类降压药、不合理镇咳祛痰用药、感染期过度抗生素使用；个体危险因素：熬夜劳累、免疫力低下、焦虑敏感体质、长期用嗓过度。2.3难治性咳嗽高危人群咳嗽持续＞12周、多病因叠加、过敏体质、长期熬夜焦虑、反复呼吸道感染、长期烟酒刺激、合并鼻后滴漏与反流双重诱因、既往咳嗽反复复发者，为难治性咳嗽高危人群，需多学科联合精细化干预。3临床表现、预警征象与鉴别诊断3.1不同类型咳嗽典型临床表现3.1.1急性咳嗽起病急骤，多伴随咽痛、流涕、鼻塞、发热、乏力等上感症状，干咳或少量咳痰，症状随感染控制逐步缓解，多数1～2周自愈，少数遗留迁延性咳嗽。3.1.2亚急性咳嗽多为感冒、急性支气管炎痊愈后遗留咽痒、阵发性干咳，遇冷空气、油烟、异味、说话诱发加重，夜间、晨起发作明显，无发热、无明显脓痰，常规抗生素治疗无效。3.1.3慢性咳嗽症状反复迁延，时轻时重，诱因多样，可昼夜发作或固定时段发作，常伴随咽痒、异物感、反酸烧心、鼻塞流涕、胸闷气短等伴随症状，长期发作可导致睡眠障碍、情绪焦虑。3.2临床危险预警征象（2025重点强化）所有咳嗽患者就诊时需优先排查危险信号，存在以下任意征象需立即完善影像学及专项检查，排除严重器质性疾病：咯血、痰中带血、不明原因体重下降、持续低热盗汗、胸痛、活动后呼吸困难、声音嘶哑持续不退、咳嗽进行性加重、夜间憋醒、既往肿瘤/结核病史、长期吸烟高龄患者。3.3鉴别诊断核心要点需精准区分功能性良性咳嗽与器质性疾病所致咳嗽，重点鉴别肺部肿瘤、肺结核、肺纤维化、支气管扩张、重症肺炎、气道异物、纵隔病变、心脏源性咳嗽、药物性咳嗽，避免漏诊重症疾病。无预警征象、影像学正常的迁延咳嗽，优先考虑常见慢性咳嗽五大病因。4规范化检查与分层诊断流程（2025核心优化）本指南统一从简单到复杂、从无创到有创、从常见到少见的阶梯化诊断原则，杜绝过度检查与盲目筛查，适配基层与专科分级诊疗模式。4.1基础床旁评估（所有患者必做）详细采集病史：咳嗽时长、诱发及缓解因素、发作时段、痰性状、伴随症状、既往病史、用药史、过敏史、生活环境、吸烟史；完善体格检查：咽喉、鼻腔、肺部听诊、心肺基础查体，初步分层病因方向。4.2分层辅助检查体系4.2.1急性咳嗽无预警征象、症状典型者无需常规影像学与复杂检查；伴随高热、脓痰、胸痛、呼吸困难者完善血常规、胸片，鉴别细菌感染与肺部炎症。4.2.2亚急性咳嗽常规完善血常规、CRP初步评估炎症；常规行肺功能+呼气一氧化氮（FeNO）检测，评估气道高反应与嗜酸粒细胞炎症；干咳顽固者可行支气管激发试验，排查隐匿性哮喘。4.2.3慢性咳嗽所有慢性咳嗽患者必做胸部HRCT，排除隐匿性肺部器质性病变；基础检查包含肺功能、支气管舒张/激发试验、FeNO、血常规、过敏原筛查；伴随反酸、烧心、餐后咳嗽者完善食管pH监测或胃镜；伴随鼻塞、流涕、鼻后滴漏者完善鼻内镜、鼻窦CT；高度怀疑反流、咽喉反流者完善咽喉反流专项评估。4.3常见慢性咳嗽病因诊断标准（标准化更新）4.3.1上气道咳嗽综合征（UACS）存在鼻炎、鼻窦炎、咽炎、鼻后滴漏病史，临床表现为咽部异物感、频繁清嗓、晨起咳嗽、流涕鼻塞，咽部查体可见淋巴滤泡增生、黏液附着，针对性鼻咽喉治疗后咳嗽显著缓解，排除其他咳嗽病因即可确诊。4.3.2咳嗽变异性哮喘（CVA）以刺激性干咳为唯一或主要症状，夜间凌晨发作加重、遇冷空气异味诱发，无明显喘息；肺功能提示气道高反应，支气管激发试验阳性；FeNO升高，抗炎解痉治疗有效，排除其他疾病确诊。4.3.3嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）慢性刺激性干咳，无气道高反应，肺功能通气正常；痰嗜酸粒细胞比例增高，存在气道嗜酸粒细胞炎症；糖皮质激素治疗敏感，可与CVA鉴别。4.3.4胃食管反流性咳嗽（GERC）咳嗽多在餐后、平卧、弯腰加重，可伴随反酸、烧心、嗳气、咽部异物感；部分患者仅以咳嗽为唯一症状（Silentreflux）；反流干预治疗后咳嗽明显改善，结合反流相关检查可确诊。4.3.5变应性咳嗽（AC）过敏体质，咽痒阵发性干咳，遇过敏原、刺激物诱发，无气道高反应，痰嗜酸细胞正常或轻度升高，抗组胺、抗炎治疗有效。5急性咳嗽规范化治疗治疗核心原则：对症为主、规避滥用、自限观察、重点防控并发症。急性咳嗽多为病毒感染所致，无需常规使用抗生素，以缓解症状、改善舒适度、保护气道黏膜为核心。5.1普通感冒相关性咳嗽首选对症支持治疗：多饮水、休息、规避刺激诱因；轻症无需药物干预；咳嗽明显影响生活睡眠者，可选用第一代抗组胺药联合减充血剂，缓解鼻后滴漏与气道敏感；干咳剧烈者短期选用温和中枢性镇咳药；痰多者优先祛痰治疗，禁止强力镇咳。5.2急性支气管炎所致咳嗽病毒感染为主，常规不推荐抗生素；干咳剧烈对症镇咳、抗炎、降低气道高反应；痰多黏稠者规范祛痰，促进分泌物排出；合并细菌感染征象（高热、脓痰、血象显著升高）者，短期针对性口服抗生素，疗程5～7天，避免超长用药。5.3急性咳嗽用药禁忌杜绝常规广谱抗生素滥用；痰多患者禁用强效中枢镇咳药，防止痰液潴留、气道阻塞；儿童、老年体弱患者严格把控镇咳药物剂量，规避不良反应。6亚急性咳嗽规范化治疗治疗核心原则：修复气道、降低高敏、阻断慢性化进程。亚急性咳嗽核心病理为气道黏膜损伤未修复、神经末梢暴露、气道高反应持续存在，无需抗生素治疗，重点聚焦抗炎、脱敏、黏膜修复。6.1感染后咳嗽临床最常见亚急性咳嗽类型，常规停用抗生素；轻症对症观察、规避诱因；咽痒干咳明显者，选用抗组胺药+白三烯调节剂，联合短期雾化抗炎治疗，减轻气道高反应；顽固咳嗽可小剂量激素短期序贯，快速控制残留炎症。6.2过敏性亚急性咳嗽规避过敏原、冷空气、油烟等诱因；规律口服抗组胺药物，必要时联合吸入低剂量糖皮质激素，持续干预2～4周，彻底修复气道，防止迁延为慢性咳嗽。7慢性咳嗽五大常见病因精准治疗（2025重点细化）慢性咳嗽治疗核心：病因治疗为根本、对症治疗为辅助、阶梯用药、足疗程、防复发，杜绝盲目镇咳、对症不治本。7.1上气道咳嗽综合征针对鼻咽喉基础疾病个体化治疗：过敏性鼻炎所致者，规律鼻用激素喷剂+口服抗组胺药，规避过敏原；鼻窦炎所致者，规范抗感染、通窍引流、鼻腔冲洗，慢性鼻窦炎足疗程治疗；慢性咽炎所致者，规避用嗓过度、烟酒刺激，局部对症抗炎、改善咽部敏感，减少清嗓反射。全程规避鼻后滴漏持续刺激气道。7.2咳嗽变异性哮喘参照哮喘阶梯治疗方案，首选吸入糖皮质激素联合长效支气管舒张剂规律维持治疗，足疗程8～12周，根据症状逐步减量；合并嗜酸炎症升高者联合白三烯调节剂；严格规避冷空气、油烟、运动、熬夜等诱发因素，杜绝无症状自行停药，预防反复发作与典型哮喘转化。7.3嗜酸粒细胞性支气管炎对糖皮质激素高度敏感，首选吸入糖皮质激素规律治疗，疗程4～8周，快速控制气道嗜酸炎症；症状顽固者可短期小剂量口服激素序贯，炎症消退后逐步停药，无需长期支气管舒张剂维持。7.4胃食管反流性咳嗽坚持生活方式干预为基础、药物治疗为辅助、长期养护防复发。严格管控饮食：少食多餐、忌过饱、忌辛辣油腻、睡前3小时禁食、戒除烟酒；体位干预：餐后避免平卧、垫高床头；药物首选质子泵抑制剂规律抑酸，联合促胃动力药，疗程4～8周；顽固重症者延长疗程、联合多学科干预，杜绝短期停药复发。7.5变应性咳嗽以脱敏、抗炎、规避诱因核心干预；长期规避各类气道刺激物与过敏原；规律口服第二代抗组胺药，症状反复者联合小剂量吸入激素维持；强化体质管理，降低气道整体敏感性。8特殊类型咳嗽规范化处置8.1药物性咳嗽以ACEI类降压药诱发最为常见，表现为无痰刺激性干咳，停药后1～4周症状逐步缓解；确诊后立即停用致病药物，更换替代降压方案，无需常规镇咳抗感染治疗，对症观察即可。8.2心理性/习惯性咳嗽多见于青少年、焦虑敏感人群，咳嗽多在日间注意力集中时明显，睡眠后完全消失，无器质性病变、常规药物无效；以心理疏导、行为矫正、情绪调节、作息干预为主，辅助对症脱敏治疗。8.3难治性慢性咳嗽多为多病因叠加、中枢敏化持续存在、诱因长期未规避所致；需多学科联合评估，精准筛查叠加病因；在病因治疗基础上，加用中枢敏化调节药物、神经调节剂；强化长期生活管控、情绪管理，阶梯化调整方案，杜绝盲目换药、过度治疗。9对症治疗药物规范化应用（2025用药更新）9.1镇咳药物应用原则严格把控指征：仅用于剧烈干咳、影响睡眠生活、无痰或少痰患者；痰多患者禁用强效中枢镇咳药，避免痰液潴留、肺部感染加重；优先病因治疗，镇咳仅为辅助对症手段，不可替代病因治疗。9.2祛痰药物应用规范湿性咳嗽、痰多黏稠患者常规优先祛痰治疗，选用黏液溶解剂、祛痰剂，稀释痰液、促进排出；足量足疗程，避免过早停药；配合饮水、湿化、体位引流，提升排痰效果。9.3抗炎与脱敏药物规范气道高反应、过敏性咳嗽、感染后咳嗽优先抗组胺药、白三烯调节剂、吸入糖皮质激素，精准抑制气道炎症、降低神经敏感性，从源头控制咳嗽反射，优于单纯镇咳治疗。9.4抗生素使用红线急性病毒性咳嗽、感染后咳嗽、过敏性咳嗽、五大类慢性咳嗽，常规禁止使用抗生素；仅明确细菌感染、鼻窦炎急性发作、肺部细菌感染时，针对性、短疗程、窄谱使用，杜绝广谱抗生素滥用。10特殊人群个体化诊疗方案10.1儿童咳嗽儿童气道娇嫩、代谢能力弱，优先基础护理与诱因规避；严格限制中枢镇咳药、成人复方制剂使用；感染后咳嗽、过敏性咳嗽优先雾化温和抗炎、祛痰治疗；杜绝抗生素、激素滥用；重点排查气道异物、支原体感染、咳嗽变异性哮喘常见儿童病因，兼顾生长发育安全。10.2老年患者咳嗽老年患者咳痰能力弱、窒息风险高、合并症多、药物耐受性差；痰多者绝对禁用强效镇咳药；优先祛痰、气道湿化、体位排痰；个体化下调药物剂量，严控药物不良反应；重点排查肿瘤、结核、心衰等老年高危病因，同步管控基础疾病。10.3妊娠期、哺乳期人群优先物理护理、诱因规避、食疗、气道湿化等无创干预；严格筛选安全药物，规避致畸、泌乳蓄积风险；必要时在专科监护下短疗程、低剂量用药，平衡疗效与母婴安全。10.4合并基础疾病人群合并慢阻肺、支扩、哮喘患者以基础疾病管控为核心，同步处理咳嗽诱因；合并胃食管反流、鼻炎患者长期一体化管理；合并心血管疾病者规避诱发心率、血压波动的镇咳药物。11并发症防控与多学科协同管理11.1急性期并发症防控剧烈咳嗽可诱发胸痛、肌肉拉伤、咽喉水肿、声音嘶哑、失眠焦虑，老年体弱患者可诱发气胸、血压骤升、晕厥、尿失禁，需及时对症干预、控制咳嗽强度，规避突发风险。11.2慢性并发症阻断长期慢性咳嗽可导致持续性气道高敏、心理焦虑抑郁、睡眠障碍、生活质量下降，反复迁延可进展为持续性气道炎症、哮喘倾向，通过早期规范病因治疗、全程诱因管控，从源头阻断慢性化进展。11.3多学科协同诊疗涉及鼻咽喉疾病转诊耳鼻喉科、反流疾病联合消化科、心理性咳嗽联合心理科、儿童咳嗽联合儿科、难治性咳嗽多学科会诊，避免单一科室诊疗局限，提升复杂咳嗽治愈率。12长期随访与健康管理体系12.1随访分层规范急性、亚急性咳嗽症状缓解后无需常规随访；慢性咳嗽患者治疗后2～4周首次随访，评估症状改善、药物不良反应、方案适配性；反复复发、难治性咳嗽每月随访，稳定后季度随访，动态调整方案。12.2常态化诱因防控终身规避吸烟、二手烟、油烟、雾霾、冷空气刺激；规律作息、适度运动、提升免疫力；过敏体质患者规避花粉、尘螨等过敏原；反流患者长期管控饮食与体位；鼻炎患者坚持鼻腔养护，杜绝反复感染诱发咳嗽。12.3患者健康宣教纠正患者“咳嗽必须消炎、必须镇咳”的误区，普及咳嗽为症状、病因治疗为核心的诊疗理念；规范用药疗程，杜绝自行停药、乱服复方止咳药；掌握早期自救与诱因规避方法，降低复发率。13质量控制与诊疗规范13.1前置质控所有咳嗽患者先完成时程分层、症状分型、危险征象筛查，杜绝不分类型统一用药；慢性咳嗽必须完善基础影像学检查，排除器质性重症疾病。13.2全程质控严格把控抗生素、镇咳药、激素使用指征与疗程；规范阶梯化检查流程，避免过度检查与检查缺失；落实多病因协同治疗、合并症同步管控，实现诊断、治疗、随访全流程闭环。13.3复盘质控对久治不愈、反复复发、误诊漏诊、严重药物不良反应病例定期复盘，梳理诊疗短板，统一基层与专科诊疗标准，缩小区域同质化差异。142025版核心专家推荐意见（42条）推荐1：严格按照急性、亚急性、慢性三分法对咳嗽分层，实行差异化诊疗方案。推荐2：所有咳嗽患者首诊必须排查咯血、消瘦、胸痛、持续声嘶等危险预警征象。推荐3：急性病毒性咳嗽常规不推荐使用抗生素，以对症护理、缓解症状为主。推荐4：痰多湿性咳嗽禁止使用强效中枢性镇咳药，优先祛痰引流。推荐5：亚急性咳嗽核心干预目标为修复气道、降低高敏，阻断向慢性咳嗽迁延。推荐6：亚急性常规停用抗生素，优先抗炎、脱敏、黏膜修复治疗。推荐7：持续3周以上干咳建议完善肺功能与FeNO检测，筛查隐匿气道炎症。推荐8：慢性咳嗽首诊必须完善胸部HRCT，排除肺部器质性病变。推荐9：慢性咳嗽遵循先常见病因、后少见病因的阶梯筛查原则。推荐10：上气道咳嗽综合征需同步规范鼻、咽、鼻窦基础疾病治疗。推荐11：过敏性鼻炎相关咳嗽优先鼻腔局部激素治疗，联合全身脱敏干预。推荐12：咳嗽变异性哮喘需足疗程吸入抗炎维持，杜绝无症状自行停药。推荐13：咳嗽变异性哮喘需长期规避冷热、油烟、异味等诱发因素。推荐14：嗜酸粒细胞性支气管炎首选吸入糖皮质激素，规范足疗程治疗。推荐15：胃食管反流性咳嗽以生活方式干预为基础，联合抑酸、促动力药物。推荐16：Silent反流性咳嗽无消化道症状，需依靠专项检查明确病因、针对性治疗。推荐17：变应性咳嗽重点规避过敏原，联合抗组胺、局部抗炎治疗。推荐18：ACEI类药物相关性咳嗽确诊后立即停药，更换替代药物。推荐19：心理性咳嗽以行为矫正、心理疏导为主，减少药物过度干预。推荐20：难治性咳嗽需排查多病因叠加、中枢咳嗽敏化问题。推荐21：难治性咳嗽建议多学科联合评估，制定个体化综合方案。推荐22：镇咳药物仅作为对症辅助手段，不可替代病因治疗。推荐23：祛痰药物为湿性咳嗽一线用药，规范足量足疗程使用。推荐24：气道高反应性咳嗽优先抗炎脱敏，而非单纯镇咳对症。推荐25：明确非细菌感染性咳嗽，严格禁止滥用各类抗生素。推荐26：儿童咳嗽优先物理护理与安全用药，严控镇咳药与复方制剂。推荐27：老年咳嗽重点防范痰液潴留、窒息、基础疾病加重风险。推荐28：特殊生理阶段人群优先无创干预，谨慎筛选治疗药物。推荐29：剧烈咳嗽需及时干预，规避气胸、晕厥、血压骤升等急性风险。推荐30：慢性咳嗽需长期防控诱因，减少反复复发与气道慢性损伤。推荐31：合并多系统疾病的咳嗽，需一体化同步管控基础疾病。推荐32