慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊疗指南（2025年版）

慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊疗指南（2025年版）前言慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH）是急性肺血栓栓塞症（PTE）最为严重、最具隐匿性的远期并发症，也是目前唯一一类可通过外科、介入手段实现根治或显著逆转的肺动脉高压亚型。本病核心病理特征为肺动脉内血栓机化、纤维瘢痕重塑、肺血管狭窄闭塞及继发远端肺小血管重构，导致肺血管阻力进行性升高、肺动脉压力持续增高，最终诱发右心肥厚、右心衰竭，是致死致残率极高的心血管疑难重症。我国急性肺栓塞患者基数庞大，临床普遍存在抗凝不规范、随访缺失、亚急性血栓残留识别不足等问题，导致CTEPH漏诊、误诊率居高不下。多数患者从急性肺栓塞迁延为慢性血栓栓塞、进展为肺动脉高压的过程隐匿缓慢，早期无典型症状，确诊时多已进入中晚期，错失最佳根治时机。近三年，国内CTEPH诊疗体系快速迭代，肺动脉内膜剥脱术（PEA）技术日趋成熟、肺动脉球囊扩张成形术（BPA）介入技术全面普及、新型肺高压靶向药物可及性大幅提升、血流动力学评估与分层诊疗体系持续完善，国内外循证医学证据持续更新，为规范化诊疗提供了全新依据。当前国内CTEPH诊疗仍存在诸多行业痛点：急性肺栓塞后随访体系缺失、早期筛查意识薄弱、影像评估不规范、外科与介入适应症界定模糊、靶向药物使用时机混乱、长期抗凝方案不统一、围手术期及介入并发症防控不足、基层诊疗同质化水平低。为统一全国CTEPH诊疗标准、规范筛查-诊断-分层治疗-全程管理全流程、平衡根治性治疗与药物姑息治疗获益、降低远期病死率与致残率，中华医学会心血管病学分会、中华医学会呼吸病学分会、中国肺动脉高压联盟联合多学科专家，依托GRADE循证分级体系，结合2024—2025年国际ESC/ERS、国内最新指南更新要点及中国人群真实世界研究数据，修订完成《慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊疗指南（2025年版）》。本指南重点更新CTEPH早期筛查指征、标准化影像与血流动力学诊断体系、外科PEA、介入BPA、靶向药物、基础抗凝的分层适应症、围手术期管理、并发症防控、右心功能保护、长期随访质控核心模块，构建“早筛预警、精准分型、分层根治、药物辅助、全程抗凝、慢病管控”的闭环诊疗体系，适配各级医疗机构临床实操，与国内系列肺血管、呼吸、心血管指南体例统一、成套配套，旨在全面提升我国CTEPH规范化、同质化、精准化诊疗水平，最大限度逆转病情、改善患者运动耐量与远期生存预后。1定义、病理机制与流行病学1.1核心定义CTEPH定义为：急性肺血栓栓塞症后血栓未完全溶解，持续机化、纤维化，造成肺动脉主干、叶段及亚段血管狭窄、闭塞与血管重构，病程持续≥3个月，经右心导管检查确诊肺动脉压力升高、肺血管阻力增高，排除其他类型肺动脉高压及心肺基础疾病的慢性进展性肺血管疾病。本病区别于急性肺栓塞、亚急性血栓栓塞，以机化血栓、血管瘢痕重塑、不可逆肺血管阻力升高为核心特征，是唯一可根治的肺动脉高压类型。1.2发病机制与病程演变CTEPH发病源于急性肺栓塞后血栓溶解不全，残留血栓在肺动脉内逐步机化、纤维化，形成纤维瘢痕组织，导致血管管腔狭窄、闭塞、血流灌注缺损。长期血流动力学紊乱引发远端肺小血管继发性重构，出现小血管闭塞、肌化、炎症浸润与微循环障碍，进一步升高肺血管阻力，形成“近端机械梗阻+远端血管重构”的双重病理损伤。病程分为四期：急性肺栓塞期、亚急性血栓残留期、慢性血栓栓塞期、肺动脉高压右心衰竭期。病情呈持续性、进行性进展，未经规范干预者，肺血管阻力持续升高，右心负荷进行性加重，最终死于难治性右心衰竭。1.3流行病学与高危人群急性肺栓塞患者随访1～2年内，约2%～4%可进展为CTEPH，反复肺栓塞、抗凝不规范、血栓负荷重、合并下肢深静脉血栓、高龄、合并心肺基础疾病患者发病风险显著升高。国内大量患者因缺乏术后规范随访，亚临床CTEPH检出率极低，隐匿性病例数量庞大。本病无明显性别差异，中老年高发，年轻患者多与反复血栓、易栓体质相关。2临床表现、病情分层与早期预警2.1临床症状CTEPH早期症状隐匿、缺乏特异性，随病情进展逐步加重。核心症状为进行性劳力性呼吸困难、运动耐量持续下降，是贯穿病程的首发、最主要症状。随病情加重可出现乏力、活动后心悸、胸痛、慢性咳嗽、活动后发绀；中晚期出现下肢水肿、腹胀、肝区胀痛、颈静脉怒张等右心衰竭表现；严重者可出现晕厥、咯血、静息呼吸困难，终末期进展为难治性右心衰竭。2.2典型体征肺动脉瓣第二心音亢进、分裂，三尖瓣听诊区收缩期杂音；右心衰竭时可见颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肝脏淤血肿大、双下肢对称性水肿、腹水、口唇甲床发绀。肺部听诊多无明显啰音，与左心衰竭肺水肿体征显著区分。2.3早期预警指征（2025新增）急性肺栓塞规范抗凝3个月后，出现以下任意表现需高度警惕CTEPH，立即启动专项筛查：1.持续存在不明原因劳力性气短、运动耐量无法恢复至发病前水平；2.活动后心悸、乏力持续不缓解，排除心肺基础疾病；3.心脏超声提示三尖瓣反流流速增高、肺动脉压力持续性升高；4.反复下肢静脉血栓、反复肺栓塞复发；5.不明原因低氧血症、活动后血氧明显下降。2.4病情严重程度分层Ⅰ期（早期亚临床）：无明显自觉症状，仅影像学提示血栓机化、血流缺损，血流动力学轻度异常，右心功能正常。Ⅱ期（稳定进展期）：劳力性气短，静息血氧正常，肺动脉压力轻中度升高，右心功能代偿良好。Ⅲ期（功能受限期）：轻微活动即明显呼吸困难，运动耐量显著下降，肺动脉压力显著升高，右心功能轻度受损。Ⅳ期（终末期衰竭期）：静息呼吸困难、反复右心衰竭、顽固性水肿、低氧血症，预后极差。3规范化诊断体系（2025核心更新）本指南建立病史筛查-影像评估-超声初筛-右心导管确诊-病理分型的五级标准化诊断流程，明确CTEPH确诊阈值，统一机化血栓影像判读标准，杜绝漏诊、误诊及过度诊断。3.1诊断前置条件有明确急性肺血栓栓塞症病史，或隐匿性血栓栓塞病史；病程≥3个月；经规范抗凝治疗后血栓未完全溶解，残留机化血栓病变；排除特发性肺动脉高压、结缔组织病相关肺高压、左心疾病相关性肺高压、肺部疾病所致肺高压等其他亚型。3.2影像学标准化检查3.2.1CTPA（肺动脉CT血管造影，首选核心影像）为CTEPH首选无创筛查与分型依据，典型影像表现为：肺动脉内条索状、斑块状机化血栓，血管狭窄、闭塞、内膜不规则增厚；可见血管截断、狭窄后扩张、马赛克灌注征、肺纹理分布不均等特征。可清晰区分中心型、周围型病变，为PEA、BPA方案选择提供关键解剖依据。3.2.2肺通气/灌注显像（V/Q显像）CTEPH筛查高特异度检查，典型表现为多发、节段性肺灌注缺损、通气基本正常，通气-灌注不匹配，是鉴别CTEPH与其他肺高压的重要依据，适合CTPA阴性但高度可疑的疑难病例。3.2.3心脏超声基层首选初筛手段，可评估肺动脉收缩压、三尖瓣反流、右心室内径、右室肥厚、右心功能、心包积液情况，用于初步筛查、动态随访、疗效评估，不能作为确诊依据。3.3右心导管检查（确诊金标准1A推荐）所有疑似CTEPH患者必须完善右心导管检查确诊，是诊断的唯一金标准。确诊血流动力学标准：静息状态下平均肺动脉压（mPAP）≥25mmHg，肺毛细血管楔压（PCWP）≤15mmHg，肺血管阻力（PVR）≥3Wood单位，结合慢性血栓栓塞影像证据即可确诊。同时测量心输出量、血氧饱和度、各腔室压力，为病情分层、治疗方案选择、预后评估提供精准血流动力学数据。3.4临床分型（2025统一分型）中心型CTEPH：血栓机化病变累及肺动脉主干、叶级大血管，适合外科肺动脉内膜剥脱术。周围型CTEPH：病变局限于段、亚段远端小血管，无法外科剥脱，首选介入BPA联合药物治疗。混合型CTEPH：中心大血管+远端小血管均存在病变，采用外科+介入+药物联合阶梯治疗。4分层规范化治疗体系（2025核心升级）总体治疗原则：能手术优先手术、能介入优先介入、无法根治者药物管控、全程终身抗凝、全程右心功能保护。CTEPH为可根治性肺高压，区别于不可逆的动脉性肺动脉高压，优先争取解剖根治、血流动力学逆转，再辅以药物与基础治疗，最大限度实现临床治愈。4.1终身抗凝基础治疗（1A强推荐）无绝对抗凝禁忌的所有CTEPH患者，推荐终身规范抗凝治疗，为全程基础治疗，可杜绝新发血栓、防止病变进展、降低复发与加重风险。优先选用新型口服抗凝药，无需常规监测凝血功能，依从性与安全性更优；合并下肢静脉血栓、血栓高负荷患者可个体化选用华法林，严格监测INR2.0～3.0。全程管控出血风险，高龄、消化道溃疡、出血高危人群优化抗凝方案，平衡血栓与出血风险。4.2外科治疗：肺动脉内膜剥脱术（PEA）PEA是目前CTEPH最核心、最有效的根治性手段，可直接剥离肺动脉内机化血栓与增生内膜，解除机械性血管梗阻，从病因上逆转肺高压、降低肺血管阻力、恢复右心功能。4.2.1适应症中心型、混合型CTEPH，血栓病变位于主肺动脉、叶肺动脉，血流动力学异常、肺血管阻力显著升高，心功能Ⅱ～Ⅲ级，身体状况可耐受外科手术患者，优先推荐PEA根治手术。4.2.2围手术期管理术前优化心功能、纠正低氧、改善营养状态、规范抗凝桥接；术后严密监测肺动脉压力、右心功能、血氧、循环状态，积极防控再灌注肺水肿、出血、感染、肺动脉高压危象等并发症；术后继续终身抗凝，必要时短期联合靶向药物过渡治疗。4.3介入治疗：肺动脉球囊扩张成形术（BPA）BPA为2025年基层普及推广的核心微创根治技术，适用于无法耐受PEA、病变以周围段亚段血管为主、PEA术后残留狭窄病变的CTEPH患者，通过球囊扩张狭窄闭塞的肺血管，改善肺血流灌注、降低肺血管阻力，微创、安全、可多次分期手术，显著改善患者运动耐量与血流动力学指标。4.3.1适应症周围型CTEPH、PEA术后残余狭窄病变、高龄体弱无法耐受外科手术、心功能差手术高风险患者，均为BPA优选适应症。采用分期分次规范化扩张策略，规避单次过度操作引发的再灌注肺水肿等严重并发症。4.3.2技术规范（2025新增）推荐结合血管造影、血流储备分数（FFR）精准评估病变血管功能，针对性扩张缺血靶血管，减少无效操作与并发症；严格遵循“由远及近、分次少量、逐步扩张”原则，全程监测血氧、压力、生命体征，规范术后监护流程。4.4靶向药物规范化治疗CTEPH靶向药物不以根治为目的，主要用于改善肺血管重构、降低肺血管阻力、缓解症状、延缓心功能恶化，适用于无法手术、无法介入、术后/介入术后残留肺高压、等待手术过渡期患者。4.4.1一线推荐靶向药物磷酸二酯酶5抑制剂、内皮素受体拮抗剂、前列环素类药物为三大核心一线药物，可显著改善运动耐量、降低肺动脉压力、保护右心功能，根据患者血压、心功能、合并症个体化单药或联合使用。4.4.2用药规范可根治的早期CTEPH不建议长期无指征使用靶向药物；手术/介入术后血流动力学完全恢复正常者，可逐步减量停药；残留高压、持续症状患者长期维持个体化药物治疗。4.5右心衰竭对症治疗合并右心扩大、右心衰竭、水肿淤血患者，规范应用利尿剂减轻容量负荷；心功能低下、心输出量不足者酌情使用正性肌力药物；合并心律失常者对症抗心律失常治疗；全程规避容量过载、低血压、缺氧等诱发右心衰竭加重的危险因素。5并发症与合并症管理5.1急性并发症包括肺动脉高压危象、再灌注肺水肿、严重低氧血症、心律失常、急性右心衰竭、咯血、血栓复发。需建立快速救治流程，及时氧疗、镇静、容量管理、药物干预、生命支持，降低急性期病死率。5.2慢性合并症下肢深静脉血栓残留、反复静脉血栓栓塞、慢性低氧、营养不良、焦虑抑郁、肝肾功能淤血损伤、睡眠呼吸障碍。需全程同步管控，积极治疗基础静脉血栓、长期氧疗、营养支持、心理干预、改善睡眠缺氧，规避各类加重因素。6康复、支持治疗与全程健康管理6.1长期氧疗与呼吸支持静息或活动后持续低氧血症患者，推荐长期家庭氧疗，维持血氧饱和度≥92%，避免长期慢性缺氧加重肺血管痉挛与右心负荷；严重呼吸功能不全患者按需无创通气支持。6.2心肺康复治疗稳定期患者开展个体化心肺康复训练，包括适度有氧运动、呼吸肌训练、耐力训练、体能恢复训练，杜绝剧烈运动与过度劳累，循序渐进提升运动耐量，改善心肺储备功能。6.3生活方式与危险因素管控严格戒烟、规避劳累、受凉、感染；控制体重、低盐饮食、避免水钠潴留；久坐、术后卧床患者加强活动，预防静脉血栓新发；规避妊娠、重体力劳动、情绪剧烈波动等高危因素。6.4心理与姑息支持治疗中晚期反复心衰、活动严重受限患者，开展姑息支持治疗，缓解呼吸困难、乏力、水肿等顽固症状；同步心理疏导，改善焦虑抑郁状态，提升患者治疗依从性与生存质量。7分级随访与质控体系（2025规范）建立术后密集随访、稳定期常规随访、高危患者专项随访的三级闭环随访体系，动态监测血流动力学、影像、心功能变化，早期识别复发、残留病变与病情进展。7.1随访周期手术/介入术后患者：术后1、3、6个月密集随访，评估疗效与并发症；稳定后每年随访1次。药物保守治疗患者：每3～6个月随访1次，动态调整药物方案与抗凝策略。高危进展患者：每3个月专项随访，密切监测病情变化。7.2核心随访内容症状评分、运动耐量、血氧饱和度、心脏超声、NT-proBNP、凝血功能、心肺功能；年度复查CTPA或V/Q显像，必要时复查右心导管，评估血流动力学恢复情况，及时调整治疗方案。8多学科诊疗（MDT）规范CTEPH为跨学科疑难重症，疑难分型、复杂病变、手术介入方案争议、难治性右心衰竭、反复血栓复发患者，强制开展MDT多学科诊疗，由心血管外科、心血管内科、呼吸与危重症医学科、介入科、影像科、超声科、重症医学科联合评估，制定个体化根治与保守方案，规避单一学科诊疗局限，最大化保障治疗获益。92025版核心专家推荐意见（20条）推荐1（1A）：急性肺栓塞患者抗凝3个月后需常规筛查CTEPH，实现早期预警、早期诊断。推荐2（1A）：右心导管检查为CTEPH确诊唯一金标准，所有疑似病例必须完善检查。推荐3（1A）：无禁忌证CTEPH患者推荐终身规范抗凝治疗，为基础核心治疗。推荐4（1B）：CTPA联合V/Q显像可显著提升早期、隐匿性CTEPH检出率，减少漏诊。推荐5（1A）：中心型可手术CTEPH患者首选PEA内膜剥脱术，争取根治获益。推荐6（1B）：周围型、无法耐受外科手术患者，优先选择BPA介入根治治疗。推荐7（1B）：PEA术后残留狭窄、残余肺高压患者，可行分期BPA补充介入治疗。推荐8（1A）：靶向药物用于无法根治或术后残留病变患者，不替代手术/介入根治方案。推荐9（1B）：采用FFR功能评估指导BPA精准介入，降低并发症发生率。推荐10（1A）：CTEPH全程强化右心功能保护，积极防控慢性右心衰竭。推荐11（1B）：中重度低氧血症患者长期家庭氧疗，延缓肺血管病变进展。推荐12（1A）：规范围手术期管理，重点防控再灌注肺水肿、肺动脉高压危象。推荐13（1B）：稳定期患者坚持个体化心肺康复，改善运动耐量与生活质量。推荐14（1A）：严格管控血栓高危因素，杜绝反复静脉血栓栓塞发作。推荐15（1B）：疑难复杂CTEPH常规开展MDT多学科会诊，制定最优个体化方案。推荐16（1A）：建立急性肺栓塞后长