免疫检查点抑制剂相关肺炎诊治和管理专家共识

免疫检查点抑制剂相关肺炎诊治和管理专家共识（2025）前言免疫检查点抑制剂（immunecheckpointinhibitors,ICIs）已成为恶性肿瘤精准治疗的核心手段，广泛应用于肺癌、黑色素瘤、消化道肿瘤、泌尿系统肿瘤等多系统恶性肿瘤的一线、二线及后线治疗，显著改善了晚期肿瘤患者的远期生存期与生活质量。ICIs通过解除机体免疫抑制状态、激活自身抗肿瘤免疫应答发挥治疗作用，但同时可打破免疫稳态，引发多器官免疫相关不良反应（immune-relatedadverseevents,irAEs）。免疫检查点抑制剂相关肺炎（checkpointinhibitor-relatedpneumonitis,CIP）是临床最常见、最凶险的免疫相关肺部毒性反应，具有起病隐匿、进展迅速、个体差异大、重症致死率高的特点。近年来，随着ICIs临床应用普及、联合治疗方案增多，CIP临床发生率逐年升高，已成为ICIs治疗中断、治疗失败及患者死亡的重要原因。目前国内CIP诊疗存在筛查不规范、诊断标准不统一、分级治疗混乱、重症救治能力不足、全程管理缺失等诸多问题。为进一步规范我国CIP的早期筛查、精准诊断、分层治疗、重症救治及长期康复管理，中华医学会呼吸病学分会、中国抗癌协会肿瘤呼吸病专业委员会联合多学科专家，基于近三年全球循证医学证据、国内真实世界诊疗数据及多中心临床研究成果，结合肿瘤学、呼吸危重症、影像学、病理学、药理学多学科临床经验，修订形成《免疫检查点抑制剂相关肺炎诊治和管理专家共识（2025）》。本共识聚焦临床实操痛点，明确CIP风险分层、诊断标准、分级救治方案、用药规范及全程随访体系，形成标准化诊疗流程与18条核心推荐意见，适配各级医疗机构肿瘤科、呼吸科、重症医学科临床应用，旨在提升国内CIP规范化诊疗水平，降低重症发生率与病死率，最大化保障肿瘤患者免疫治疗获益。1定义与流行病学特征1.1核心定义CIP是指患者接受PD-1、PD-L1、CTLA-4等免疫检查点抑制剂单药或联合治疗后，排除肺部感染、肿瘤进展、放疗性肺炎、药物性肺损伤、肺栓塞、间质性肺病急性加重等其他肺部疾病，由免疫过度激活介导的肺部炎症性损伤，以肺间质、肺泡、小气道免疫性炎症浸润为核心病理特征，是特异性免疫相关肺部不良反应。CIP可发生于ICIs治疗全程，包括治疗初期、维持治疗阶段，甚至停药后数月至数年，无明确发病窗口期，远期迟发性CIP已成为临床重点关注的特殊类型。1.2流行病学特点国内真实世界数据显示，CIP总体发生率为10%~25%，其中中重度CIP（≥3级）发生率为3%~8%，重症CIP病死率可达15%~30%。不同ICIs药物、治疗方案、肿瘤类型的CIP发病风险差异显著：PD-1抑制剂单药发生率高于PD-L1抑制剂，ICIs联合化疗、靶向治疗、放疗可显著升高CIP发病风险；肺癌患者CIP发生率最高，其次为黑色素瘤、食管癌、肾癌等肿瘤患者。CIP发病具有年轻化、隐匿化、重症化趋势，多数轻症患者无典型临床症状，仅通过常规胸部影像学筛查发现，漏诊率较高；部分患者可短期内快速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），危及生命。2危险因素与发病机制2.1高危危险因素（2025版分层更新）结合国内多中心数据，将CIP危险因素分为不可控危险因素与可控危险因素，用于治疗前风险分层筛查，指导个体化监测方案制定：2.1.1不可控危险因素基础肺部疾病：合并慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病、陈旧性肺结核、弥漫性肺纤维化等基础肺病患者，CIP发病风险升高2~3倍，且更易进展为重症。人口学特征：年龄≥65岁、长期吸烟史（吸烟指数≥400年支）、男性患者为CIP高发人群。肿瘤类型：原发性支气管肺癌、胸膜肿瘤患者，肺部肿瘤微环境异常，免疫激活后更易诱发肺部特异性炎症损伤。自身免疫病史：合并系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征等自身免疫性疾病患者，免疫稳态失衡，CIP发病风险显著升高。2.1.2可控危险因素治疗方案因素：ICIs联合化疗、靶向药物、胸部放疗，或双免疫联合治疗（PD-1+CTLA-4），是CIP重症化的首要诱因。既往肺损伤史：治疗前3个月内接受过胸部放疗、存在化疗药物性肺损伤的患者，肺部黏膜屏障受损，免疫治疗后易诱发炎症瀑布反应。感染诱因：治疗期间反复呼吸道病毒、细菌感染，可激活肺部固有免疫，协同诱发CIP发生。药物暴露时长：ICIs治疗周期越长、累积用药剂量越高，迟发性CIP发生风险越高。2.2核心发病机制ICIs通过阻断PD-1/PD-L1、CTLA-4免疫抑制通路，激活CD4+、CD8+T淋巴细胞，过度活化的T细胞不仅靶向杀伤肿瘤细胞，同时可攻击正常肺组织细胞，引发肺部免疫性炎症。大量炎症细胞浸润、细胞因子风暴释放，导致肺泡上皮损伤、肺间质水肿、小气道痉挛、肺泡通透性增加，早期表现为肺部渗出性病变，长期持续炎症可引发肺间质纤维化、肺结构重塑，造成不可逆肺功能损伤。此外，肠道菌群紊乱、宿主基因多态性、肺部微环境异常，可调控免疫应答强度，参与CIP的发生与进展，也是个体发病差异的重要机制。3临床表现与影像学特征3.1临床症状与体征CIP临床表现缺乏特异性，与普通肺部炎症、肿瘤进展症状高度重叠，早期隐匿性极强。轻症患者可无明显自觉症状，仅影像学异常；随病情进展可出现刺激性干咳、活动后气短、胸闷、乏力，无明显咳痰或少量白痰，极少出现脓痰、咯血。中重度患者可出现静息性呼吸困难、喘息、口唇发绀、低热或中高热，合并呼吸衰竭时出现意识烦躁、嗜睡、呼吸节律紊乱。体格检查早期多无阳性体征，进展后双肺可闻及散在或弥漫性湿性啰音、Velcro啰音，无局限性实变体征，与细菌性肺炎体征存在显著差异。3.2影像学分型（2025版标准化分型）胸部高分辨CT（HRCT）是CIP筛查、诊断、分型、疗效评估的核心检查，依据影像学表现分为五种类型，精准匹配病情严重程度与治疗方案：磨玻璃影型：最常见轻症类型，双肺弥漫或局灶性磨玻璃密度影，边界模糊，无实变、纤维化改变，对应1~2级CIP，预后良好。斑片实变型：肺部斑片状高密度实变影，可伴随磨玻璃影，累及肺小叶或肺段，多为2~3级CIP，需及时干预。间质纤维化型：小叶间隔增厚、网格影、牵拉性支气管扩张，以双肺中下叶为主，多为亚急性或慢性CIP，易遗留肺功能损伤。弥漫性肺泡损伤型：双肺广泛弥漫性磨玻璃影、实变影，肺纹理消失，呈白肺改变，对应4级重症CIP，快速进展为呼吸衰竭。混合型：同时存在磨玻璃影、实变、间质增厚等多种表现，临床最常见，病情进展风险较高。4诊断与鉴别诊断4.1诊断原则CIP为排除性诊断，目前无特异性血清学、病理学确诊指标，需结合用药史、临床表现、影像学特征、实验室检查，严格排除其他肺部疾病后综合确诊，核心遵循“先排除、后诊断、分层评估”的原则。4.2确诊标准（2025版统一标准）同时满足以下三项核心条件，即可确诊为免疫检查点抑制剂相关肺炎：用药史：患者存在ICIs单药或联合治疗史，发病时间与ICIs暴露存在时间相关性，包括治疗中及停药后12个月内发病的迟发性病例。影像学异常：胸部HRCT新出现肺部异常阴影，包括磨玻璃影、斑片影、实变影、网格影、小叶间隔增厚等，无法用既往肺部基础疾病解释。排除其他病因：完善检查排除肺部细菌/病毒/真菌感染、肿瘤进展或肺内转移、放射性肺炎、药物性肺损伤、肺栓塞、心源性肺水肿、特发性间质性肺病急性加重等疾病。4.3辅助检查体系4.3.1实验室检查常规完善血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、血沉、乳酸脱氢酶（LDH）、血气分析、自身抗体筛查。CIP患者多表现为白细胞正常或轻度升高、淋巴细胞降低，CRP轻度升高，PCT正常（可与细菌性肺炎鉴别）；重症患者LDH显著升高、低氧血症、呼吸性碱中毒或酸中毒。4.3.2病原学检查所有疑似CIP患者需常规完善痰培养、血培养、病毒核酸检测、真菌筛查，必要时行支气管镜肺泡灌洗（BAL），彻底排除感染性疾病，是CIP确诊的关键环节。4.3.3肺功能检查病情稳定患者完善肺功能检测，CIP典型表现为限制性通气功能障碍、弥散功能降低，重症患者肺功能显著受损，可作为病情评估、疗效随访的核心指标。4.4病情严重程度分级（2025版临床通用分级）基于临床症状、影像学范围、血氧水平、日常活动能力，将CIP分为1~4级，精准指导分层治疗，适配全院统一诊疗标准：4.4.11级（轻度）无明显临床症状，仅胸部HRCT发现局限性肺部炎症阴影；血氧饱和度（SpO₂）≥95%，日常活动完全不受限；血气分析正常，肺功能基本正常。4.4.22级（中度）出现轻微咳嗽、活动后气短、胸闷等症状，日常轻度活动受限；影像学肺部病变累及1~2个肺叶；SpO₂92%~94%，无静息低氧血症。4.4.33级（中重度）静息状态下存在气短、胸闷、咳嗽，日常活动明显受限；影像学病变累及≥3个肺叶或双肺广泛病变；SpO₂＜92%，存在持续性低氧血症，需氧疗支持。4.4.44级（重度/危重症）严重呼吸困难、呼吸窘迫，伴随高热、意识异常；双肺弥漫性病变，白肺改变；严重低氧血症、呼吸衰竭，需要无创或有创机械通气支持，可合并多器官功能损伤，病死率极高。4.5鉴别诊断要点鉴别疾病核心鉴别要点关键检查依据肺部细菌感染高热、咳脓痰、胸痛，症状进展快，肺部固定湿啰音PCT显著升高，痰培养阳性，抗生素治疗有效，无广泛间质改变肿瘤肺内进展/转移原有肺部病灶增大、新发结节肿块，症状进行性加重无缓解影像学可见结节、肿块病灶，无磨玻璃间质炎症特征，肿瘤标志物升高放射性肺炎有明确胸部放疗史，病变局限于放疗照射野内，发病时间与放疗周期高度相关影像学病变边界与放疗野一致，无全身免疫炎症反应表现心源性肺水肿夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，合并心血管基础病BNP显著升高，心脏超声心功能异常，利尿强心治疗快速有效肺栓塞突发胸痛、咯血、呼吸困难，无慢性咳嗽症状D-二聚体升高，肺动脉CTA可见栓塞病灶5分层规范化治疗方案CIP治疗核心原则：分级干预、激素为主、精准辅助、及时停药、全程监护。依据病情分级制定个体化方案，兼顾炎症控制、呼吸支持、并发症防控及肿瘤治疗延续性，避免过度治疗或治疗不足。5.11级轻度CIP治疗无需停用ICIs治疗，不推荐常规使用全身糖皮质激素。核心干预为密切监测与对症管理：每2周复查胸部HRCT、血氧、肺功能；规避呼吸道刺激因素、预防感染；对症止咳、氧疗支持。若观察期间病变进展，立即升级为2级治疗方案。5.22级中度CIP治疗立即暂停ICIs治疗，启动中等剂量糖皮质激素干预。首选口服泼尼松0.5~1.0mg·kg⁻¹·d⁻¹，规律用药，症状及影像学改善后逐步缓慢减量，总疗程4~6周，严禁快速减量或骤然停药，避免炎症反弹。对症支持治疗：规律低流量氧疗、止咳祛痰、卧床休息；常规预防呼吸道感染，动态监测血氧、影像学变化，每周复查评估疗效，病情稳定后逐步恢复肿瘤治疗。5.33级中重度CIP治疗永久暂停ICIs治疗，启动静脉糖皮质激素强化治疗。首选甲泼尼龙1.0~2.0mg·kg⁻¹·d⁻¹静脉输注，持续控制炎症，待症状缓解、影像学明显吸收后，逐步减量过渡为口服激素维持，总疗程8~12周。多学科综合干预：精准氧疗维持SpO₂≥93%；完善病原学筛查，针对性抗感染治疗，预防激素继发感染；补液、营养支持、卧床监护；动态监测血气、肝肾功能、炎症指标，每3~5天复查胸部CT评估病变吸收情况。激素治疗3~5天无改善者，及时升级二线免疫抑制剂。5.44级危重症CIP救治立即终止ICIs治疗，转入ICU监护救治，启动大剂量激素冲击治疗：甲泼尼龙500~1000mg/d静脉冲击3~5天，快速阻断炎症因子风暴，后续逐步减量维持，总疗程12周以上。呼吸支持治疗：根据氧合情况尽早启动无创通气，氧合持续恶化者立即气管插管、有创机械通气，采用肺保护性通气策略，降低肺损伤风险。二线挽救治疗：激素冲击无效、病情持续进展者，联合应用免疫球蛋白、吗替麦考酚酯、环磷酰胺等免疫抑制剂；重症难治性病例可审慎使用托珠单抗等细胞因子抑制剂，精准抑制炎症瀑布反应。并发症防控：严密监测感染、脓毒症、酸碱失衡、多器官功能损伤，强化营养支持、体位护理、气道管理，降低重症病死率。5.5激素减量核心规范（2025版重点更新）所有激素治疗患者需遵循“缓慢阶梯减量”原则：急性期症状完全缓解、影像学明显吸收后，每1~2周递减10%~20%剂量，减量全程密切监测病情；减量过程中病情反弹者，恢复前序有效剂量并延长疗程；严禁2周内快速停药，杜绝炎症复发、病情加重。5.6ICIs重启治疗规范1级CIP治愈后可直接重启ICIs治疗；2级CIP患者需症状完全消失、影像学病变基本吸收、激素完全停药后4周，评估无复发迹象可审慎重启；≥3级CIP患者原则上禁止重启ICIs治疗，避免再次诱发重症肺损伤。重启后需加密随访监测频率，早期排查复发迹象。6特殊类型CIP管理6.1迟发性CIP定义为ICIs停药后1~12个月发病的CIP，多表现为慢性间质性炎症，起病隐匿，易误诊为基础肺病进展。诊疗要点：重点排查免疫相关损伤，优先采用中小剂量激素长期维持治疗，配合肺康复训练，延缓肺纤维化进展，长期随访监测肺功能变化。6.2联合治疗相关CIPICIs联合放疗、化疗、靶向治疗诱发的CIP，病情进展更快、重症风险更高。诊疗需兼顾多源性肺损伤，早期足量激素干预，严格终止所有抗肿瘤药物，强化感染预防与呼吸支持，延长随访周期，警惕病情反复。6.3基础肺病合并CIP合并间质性肺病、慢阻肺患者发生CIP时，症状重叠、鉴别难度大，极易快速进展为呼吸衰竭。治疗以低剂量激素起步、逐步调整剂量，兼顾基础肺病规范化管理，避免激素过量诱发感染，全程精细化监护。7全程监测与早期筛查体系7.1治疗前基线筛查所有拟接受ICIs治疗的肿瘤患者，治疗前必须完善基线评估：胸部HRCT、肺功能、血氧饱和度、基础肺病筛查、自身免疫指标检测，完成CIP风险分层，高危患者制定专属监测方案，提前告知发病风险。7.2治疗中动态监测常规监测：每2个治疗周期复查胸部HRCT、血常规、炎症指标、血氧；高危患者缩短监测周期，每1个周期筛查一次。强化患者宣教，教会患者识别干咳、气短等早期症状，出现不适立即就医。7.3停药后远期随访ICIs停药后持续随访12个月，前6个月每3个月复查一次胸部CT、肺功能，后6个月每6个月复查一次，重点筛查迟发性CIP，实现早发现、早干预。8康复管理与预后评估8.1恢复期康复干预CIP病情控制进入恢复期后，尽早启动肺康复治疗：腹式呼吸、缩唇呼吸、呼吸肌训练、低强度有氧运动，每周3~5次，改善肺通气及弥散功能，预防肺间质纤维化残留；戒烟、规避粉尘、冷空气、刺激性气体等诱因，预防呼吸道感染。8.2预后影响因素CIP预后与发病分级、干预时机、是否合并基础肺病、治疗方案相关。1~2级CIP经规范治疗后大多可完全治愈，无远期肺功能损伤；3~4级重症CIP易遗留肺纤维化、持续性低氧血症，复发率及远期病死率较高；延误诊治、激素使用不规范、合并感染是预后不良的核心危险因素。8.3复发管理CIP复发患者需永久终止ICIs治疗，延长激素减量疗程，联合肺康复长期干预，定期随访肺功能及影像学变化，终身规避免疫刺激因素。92025版核心专家推荐意见（18条）推荐1：所有ICIs治疗患者需完成治疗前CIP风险分层，合并基础肺病、吸烟、高龄、联合治疗患者列为高危人群，强化全程监测。推荐2：胸部HRCT是CIP筛查、诊断、分型的首选核心检查，禁止以普通胸片替代。推荐3：CIP严格遵循排除性诊断原则，所有疑似病例必须完善病原学检查，彻底排除感染性疾病。推荐4：无症状亚临床CIP（1级）以密切监测为主，不推荐常规使用全身糖皮质激素。推荐5：2级及以上CIP需立即暂停ICIs治疗，尽早启动糖皮质激素干预，是改善预后的关键。推荐6：CIP激素治疗必须遵循缓慢阶梯减量原则，杜绝快速停药引发病情反弹。推荐7：3~4级重症CIP需启动多学科协作诊疗，强化呼吸支持与并发症防控。推荐8：危重症CIP